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TIROIDECTOMÍA TRANS-ORAL ENDOSCOPICA CON ABORDAJE
VESTIBULAR (TOETVA) VERSUS TIROIDECTOMÍA ENDOSCÓPICA:
COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS.
Frías Guevara María Isabel
1
*, Arias Terán Elva Beatriz
1
Resumen
Introducción
La excéresis de la glándula tiroides es realizada desde el siglo XIX la cual fue
empleada por primera vez por Theodor Kocher, esta técnica además de
presentar ciertas complicaciones postquirúrgicas, deja una cicatriz estéticamente
incómoda para los pacientes, sin embargo hace unos años atrás se han venido
realizando técnicas bajo abordajes laparoscópicos los cuales dejan menos
cicatrices, bajo este mismo concepto, en el año 2016 se presenta la técnica
TOETVA (Tiroidectomía trans-oral endoscópica con abordaje vestibular) con la
cual se ha evidenciado menores complicaciones postquirúrgicas.
Objetivo
Identicar complicaciones postquirúrgicas, tiempo quirúrgico y de
hospitalización entre las técnicas TOETVA versus endoscópica.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de dos intervenciones quirúrgicas, en el
cual se incluyeron pacientes intervenidos mediante Tiroidectomía Trans-oral
Endoscópica con abordaje vestibular y pacientes intervenidos mediante
Tiroidectomía Endoscópica Cervical en el Hospital General IESS Ibarra en el
período comprendido entre Enero 2017 – Marzo 2019.
Treinta y tres pacientes cumplieron con los criterios de inclusión, 19 pacientes
fueron intervenidos mediante Tiroidectomía Trans-oral Endoscópica con
abordaje vestibular TOETVA, y 14 con Tiroidectomía endoscópica cervical.
El análisis estadístico descriptivo e inferencial se realizó mediante el software
SPSS. Versión 19.
Resultados
Se estudiaron un total de 33 pacientes, de los cuales el 100% de la población
estudiada correspondieron al sexo femenino, con una edad promedio de 45,3
años, el 42,42% residen en Ibarra, mientras que el 15,5% correspondía a pacientes
provenientes de Otavalo, estas dos poblaciones fueron las más representativas.
En cuanto a complicaciones el 68,4% de los pacientes intervenidos por
Tiroidectomía Trans-oral Endoscópica con abordaje vestibular (TOETVA) no
presentaron complicaciones, por su parte el 71,42% de pacientes intervenidos
por Tiroidectomía endoscópica cervical no presentó complicaciones.
También se estudió el tiempo quirúrgico en el que se encontró que la
Tiroidectomía Endoscópica Trans-oral con abordaje vestibular (TOETVA), tuvo
una media de 129.84 minutos, mientras que la Tiroidectomía endoscópica
Cervical tuvo una media de 131.07 minutos.
La estancia hospitalaria fue menor para la tiroidectomía endoscópica
cervical debido a las complicaciones presentadas con TOETVA con una
media de 6,32 y 4,14 días respectivamente.
Conclusiones
La Tiroidectomía Trans-oral Endoscópica con abordaje vestibular (TOETVA)
es una técnica que se encuentra en proceso de implementación y
aprendizaje en Ecuador y que a raíz de la presente investigación se
pudo concluir que no existen diferencias signicativas respecto de las
complicaciones postquirúrgicas entre las técnicas estudiadas.
Revista Médica Vozandes
Volumen 32, Número 1, 2021
Palabras clave: Tiroidectomía TOETVA, Tiroidectomía Endoscópica, Complicaciones Quirúrgicas, Tiroides.
ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVA ARTÍCULO ORIGINAL
Forma de citar este artículo: Frías MI,
Arias EB. A. TIROIDECTOMÍA TRANS-
ORAL ENDOSCOPICA CON ABORDAJE
VESTIBULAR (TOETVA) VERSUS
TIROIDECTOMÍA ENDOSCÓPICA:
COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS.
Rev Med Vozandes. 2021; 32 (1): 23-31
1. Pontificia Universidad Católica del Ecuador – Facul-
tad de Medicina. Quito – Ecuador.
Frías María Isabel
orcid.org/0000-0003-2933-8200
Arias Elva Beatriz
orcid.org/0000-0003-3610-2503
*Corresponding author: Frías María Isabel
E-mail: mariaisabelfriasg@gmail.com
Este artículo está bajo una
licencia de Creative Com-
mons de tipo Reconocimien-
to – No comercial – Sin obras
derivadas 4.0 International.
Received: 19 – May – 2020
Accepted: 30 – Sep – 2020
Publish: 01 – Jun – 2021
Article history
Conflict of interest: All authors declared that
there are no conicts of interest.
STROBE 2008 Check List statement: The
authors have real the STROBE 2008 Check List
and the manuscript was prepared and revised
according to the STROBE 2008 Checklist.
Financial disclosure: The authors have no nan-
cial relationships relevant to this article to disclose.
Authors’ contribution: All the authors reviewed
and approved the nal manuscript.
DOI: 10.48018/rmv.v32.i1.8
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Revista Médica Vozandes
Volumen 32, Número 1, 2021
TIROIDECTOMÍA TRANS-ORAL ENDOSCOPICA
CON ABORDAJE VESTIBULAR (...)
Frías Guevara M, et al.
Abstract
TRANSORAL ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY
VESTIBULAR APPROACH (TOETVA) VERSUS
ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY:
POST-SURGICAL COMPLICATIONS.
Keywords: TOETVA
Thyroidectomy, Endoscopic
Thyroidectomy, Surgical
Complications, Thyroid.
Introduction
thyroid gland surgical excision has been performed since the 19th century, which was rst
employed by Theodor Kocher, this technique since its inception presented certain post-surgical
complications and left an aesthetically uncomfortable scar in patients; however a few years
ago new techniques have been carried out under laparoscopic approaches which leave
less scarring; under this same concept, in 2016 the TOETVA technique (Endoscopic trans-
oral thyroidectomy with vestibular approach) is presented, with which fewer postoperative
complications have been evidenced.
Objective
To identify post-surgical complications, surgical and hospitalization time between TOETVA
versus endoscopic techniques.
Materials and Methods
a retrospective study of two surgical interventions was carried out, which included patient’s
surgery by Endoscopic Trans-oral Thyroidectomy and patient’s surgery by other endoscopic
techniques at Hospital General IESS Ibarra in the period between January 2017 - March 2019.
Thirty-three patients met the inclusion criteria, 19 patients were tested for Endoscopic Trans-
oral Thyroidectomy with TOETVA vestibular approach, and 14 with cervical endoscopic
thyroidectomy.
Descriptive and inferential statistical analysis was performed using SPSS software. Version 19.
Results
the entire studied population was female, with 45.3 years old in average, 42.42% resided in
Ibarra, while 15.5% were from Otavalo, these two populations were the most representative.
Regarding to the issue, 68.4% patient’s surgery by TOETVA technique and 71.42% % patient’s
surgery by cervical endoscopic thyroidectomy technique did not present complications.
The surgical time in which it was reported that Endoscopic Trans-oral Thyroidectomy with
vestibular approach was also studied, TOETVA had a mean of 129.84 minutes, while the cervical
endoscopic had a mean of 131.07 minutes. The hospital stay was shorter for cervical endoscopic
thyroidectomy due to complications presented with TOETVA with a mean of 6.32 and 4.14 days
respectively.
Conclusions
The prevalence of DM2 among adults over 75 years of age was 14%, and the presence of
chronic complications was related to the longer evolution time of the disease along with
higher HbA1C values.
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Revista Médica Vozandes
Volumen 32, Número 1, 2021
ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVA ARTÍCULO ORIGINAL
Introducción
Ciertas patologías que afectan a la glándula tiroides son de
resolución quirúrgica, para lo cual existen dos métodos principales
para el abordaje de esta, los cuales incluyen el abordaje abierto
y las variantes de abordajes endoscópicos. A nales del siglo
XIX Theodor Kocher realiza por primera vez la extirpación de la
glándula tiroides por abordaje abierto, sin embargo esta técnica
deja al paciente con una cicatriz estéticamente indeseable,
en 1997 Huscher realiza por primera vez la excéresis de la
glándula tiroides mediante endoscopía, con la utilización de dos
abordajes cervicales y extracervicales, sin embargo aún quedan
pequeñas cicatrices visibles, causa mayor tiempo quirúrgico y el
riesgo de complicaciones postquirúrgicas aumenta.
(1-3, 20, 31, 33)
Además de la técnica descrita existen abordajes a nivel axilar,
axilo-mamario y retroauricular, los cuales varían en su tiempo
quirúrgico pero también dejan cicatrices en el paciente,
sin embargo mediante la cirugía natural orice transluminal
endoscopic surgery
(25,27)
la cual se desarrolla a través de los
oricios corporales naturales, que no dejan cicatriz, minimiza el
tiempo quirúrgico
(20)
, el daño tisular, disminuye la morbilidad y la
recuperación del paciente es en menor tiempo.
(28)
En el año 2016
Anuwong
(1,4)
describe una serie de 42 casos para lobectomía
tiroidea y 22 casos para tiroidectomía total mediante la
tiroidectomía trans-oral endoscópica (TOETVA), posteriormente
Witzel et al. realiza la resección endoscópica en un modelo
porcino y Benhidjeb et al. realiza la resección tiroidea en
modelos cadavéricos, como resultado se ha empleado esta
técnica alrededor del mundo para enfermedades tiroideas de
resolución quirúrgica.
(5-7)
En el país se realiza esta técnica por primera vez en el
Hospital General IESS Ibarra en el año 2016, exponiendo
importantes resultados como la integridad anatómica
de nervios laríngeos y glándulas paratiroides, sangrado
mínimo, reducción tanto del tiempo quirúrgico como de
las complicaciones postquirúrgicas, por lo cual realizan
formalmente el reporte de esta cirugía en la cual concluye
que es fácilmente reproducible en el país ya que no
se requiere de instrumental especial, salvo el equipo
laparoscópico convencional.
(8,5,33)
En el caso de TOETVA no es indicativo de este procedimiento
pacientes con tiroidectomía previa, tamaño de glándula
tiroides mayor a 10cm, pacientes sometidos previamente a
radiación en cabeza, cuello o mediastino, pacientes con
nódulos dominantes superiores a 50mm, invasión traqueal o
esofágica, parálisis de nervio laríngeo recurrente, evidencia de
metástasis a distancia.
(9-13, 15)
En el caso de los otros tipos de cirugía por abordaje
endoscópico los principales factores que limitan a esta técnica
de tiroidectomía mínimamente invasiva incluyen la obesidad
del paciente, el tamaño del nódulo y/o la glándula tiroides, y
la presencia de tiroiditis.
(8,11,19)
Pacientes y Métodos
Diseño del estudio
Se realizó un Estudio de cohorte retrospectivo,
descriptivo, comparativo de pacientes mayores
de 18 años, de ambos géneros, atendidos entre
Enero del 2017 hasta Marzo 2019, en el servicio de
Cirugía del Hospital General IESS Ibarra.
Se excluyeron a todos los pacientes sometidos a
tiroidectomías diferentes a las estudiadas.
Toda la información relacionada con los
procedimientos quirúrgicos, tales como sangrado
y complicaciones postquirúrgicas fueron
recolectadas mediante revisión de historias
clínicas de los participantes (Sistema AS400).
Consideraciones éticas
Este estudio sigue los lineamientos para estudios
observacionales mediante la declaración STROBE
( Strenghtening the Reporting of Observational
Studies in Epidemiology), el mismo contó con la
aprobación del comité de bioética de la Facultad
de Medicina de la Ponticia Universidad Católica
del Ecuador y del Hospital General IESS Ibarra.
Análisis estadístico
El análisis estadístico lo realizamos con IBM SPSS
software package, version 19.0 for Windows
(IBM, Armonk, NY, USA). Los datos cuantitativos
se describen como media y desviación
estándar, mientras que los datos categóricos se
presentaron como contajes y porcentajes. Las
comparaciones entre variables de interés se
realizaron con el test Shapiro-Wilk.
Para las comparaciones entre medias fueron
realizadas por el test t de Student o por el test U de
Mann-Whitney en las situaciones de asimetría. Los
datos categóricos fueron comparados por chi-
cuadrado. Valores de P<0,005 se consideraron
estadísticamente signicativos.
Resultados
Se evaluó entre el 17 de marzo de 2017 al 9 de
enero de 2019 a 60 pacientes con patología
tiroidea plausible de resolución quirúrgica en el
Hospital general IESS Ibarra.
De estos, 27 fueron excluidos por pertenecer
al grupo de pacientes intervenidos mediante
abordajes diferentes a Tiroidectomía Trans-oral
Endoscópica y Tiroidectomía endoscópica.
Del grupo de los 33 pacientes que cumplían los
criterios de inclusión, se dividió en subgrupos de
acuerdo al abordaje endoscópico: 19 pacientes
mediante la Técnica TOETVA, y 14 pacientes
mediante la Técnica endoscópica Cervical.
60 pacientes con patología tiroidea de resolución QX
Ilustración 1 Criterios de Inclusión y exclusión
33 cumplen criterios
de inclusión
19 por TOETVA
14 por Técnica
endoscópica Cervical
27 no cumplen criterios
de inclusión
Fuente: Elaborado por los autores
Tabla 1 Datos demográcos y quirúrgicos de
acuerdo al abordaje quirúrgico, tomando
como punto de cohorte la mediana de la
muestra.
Variable n=33 TOETA Tiroidectomía
Endoscópica
EDAD n,%
28 a 38 años n,% 6 (18,18) 2 (6,1)
39 a 49 años n,% 6 (18,18) 7 (21,21)
50 a 59 años n,% 5 (15,15) 1 (3,0)
> 60 años n,% 2 (6,1) 4 (12,12)
TIEMPO
QUIRURGICO
≤ 110 minutos n,% 7 (21,21) 5 (15,15)
> 110 minutos n,% 12 (36,36) 9 (27,27)
Total 19 14
Fuente: Elaborado por los autores
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Frías Guevara M, et al.
Gráco No. 1 Diagnósticos para abordaje por TOETVA
Fuente: Elaborado por los autores
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Gráco No. 2 Diagnósticos para abordaje por Tiroidectomía Endoscópica
Fuente: Elaborado por los autores
Fuente: Elaborado por los autores
Gráco No. 3 Pacientes sometidos a cirugía total, cirugía parcial y vacia-
miento, Técnica quirúrgica
Tabla 2 Pruebas de Normalidad (vericación de supuestos)
Pruebas de normalidad
Técnica
Quirúrgica
Variable Shapiro-Wilk
Estadístico gl Sig.
TOETVA Tiempo Quirúrgico ,924 19 ,136
Estancia Hospitalaria ,574 19 ,000
Endoscó-
pica
Tiempo Quirúrgico ,891 14 ,084
Estancia Hospitalaria ,909 14 ,150
Tabla 3
Técnica
Quirúrgica
Distribución
T-Student
Prueba U de
Mann-Whitney
Tiempo
Quirúrgico
Estancia
Hospitalaria
Media p-valor Media p-valor
TOETVA
129,84 0,945 6,32 0,461
Endoscópica
131,07 4,14
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Frías Guevara M, et al.
Gráco No. 4 Otras complicaciones derivadas de TOETVA
Fuente: Elaborado por los autores
Gráco No. 5 Otras complicaciones derivadas de la técnica Endoscópica Cervical
Fuente: Elaborado por los autores
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ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVA ARTÍCULO ORIGINAL
Para el análisis estadístico del tiempo quirúrgico se tomaron
datos de estudios realizados previamente a nivel internacional,
tomando como referencia 110min, además se tomó en cuenta
el tiempo y el número de casos requeridos para una curva de
aprendizaje promedio para la técnica TOETVA.
(6,16,17)
Con el propósito de realizar prueba de hipótesis para analizar
si existen diferencias signicativas entre el tiempo quirúrgico
y la estancia hospitalaria entre ambas técnicas se hacen
en primer lugar pruebas de normalidad para la vericación
de supuestos requeridos por dichas técnicas y así poder
seleccionar la más apropiada.
Las pruebas de normalidad aplicadas a la población
asociada con la técnica TOETVA fueron consideradas con
una desviación estándar de (p-valor 0,136) y (p-valor 0,00)
en estancia hospitalaria, mientras que para la Técnica
Endoscópica cervical las desviaciones estándar fueron
(p-valor 0,084 y 0,150 respectivamente).
De acuerdo a estos resultados se realizan las pruebas de
hipótesis para analizar si la Tiroidectomía Trans-oral está
asociada a la reducción tanto de estancia hospitalaria
como de tiempos quirúrgicos, aplicando la Distribución
T-student en caso de normalidad y la prueba U de Mann-
Whitney de muestras independientes en caso de que no
existe normalidad (prueba no paramétrica) Para el Tiempo
Quirúrgico promedio se observa que no existe una diferencia
signicativa entre ambas técnicas con un p-valor de 0,945.
Es decir, no existe una reducción del tiempo quirúrgico
asociado a la Tiroidectomía Trans-oral.
Para la Estancia Hospitalaria el p-valor ha resultado de 0,461
mayor al nivel de signicancia de 0,05 por que se decide
aceptar la hipótesis nula, es decir no existen diferencias
signicativas entre ambas técnicas. Esto es, no existe reducción
de los días asociado a la Tiroidectomía Trans-oral.
El Análisis de otras complicaciones según la Técnica empleada
se observa que el 52,6% (N=10/19) no presentó complicaciones
para las pacientes con la técnica TOETVA, y el 71,4% (N=10/14)
no presentó otras complicaciones para la Técnica Endoscópica.
Discusión
La elección de la técnica quirúrgica a emplearse en pacientes
con patología tiroidea engloba temas de gran importancia
tanto para el paciente, como para la institución de salud
encargada de resolver esta patología.
En nuestro país no existe un reporte de enfermedad tiroidea
resuelta exclusivamente por cirugía mínimamente invasiva, sin
embargo, se tiene conocimiento de estudios comparativos
entre cirugía convencional vs mínimamente invasiva, donde
concluye que aún se requiere mayor experiencia por parte del
cirujano, ya que para la aplicación de las técnicas estudiadas
es necesario según Lee et. al que el cirujano realice entre 55 a 60
casos para cualquier variante de cirugía endoscópica, mientras
que Fernández et. al concluye que en los 4 primeros años se
puede cumplir con los objetivos de la cirugía mínimamente
invasiva, sin embargo, para Anuwong
(1,4,9)
se
requiere de una curva de aprendizaje con un
estimado de 7 a 10 pacientes en un cirujano con
amplia experiencia en tiroidectomía abierta, de
esta forma, al evaluar intervenciones quirúrgicas
endoscópicas en el país, donde se está
iniciando la ejecución de estas técnicas con
otros países es notable la diferencia en cuanto a
tiempos quirúrgicos, complicaciones y estancia
hospitalaria, pero esto forma parte de la curva
de aprendizaje del cirujano.
En este estudio se analizan 33 pacientes, los
cuales cumplen con los criterios de inclusión,
19 pacientes fueron intervenidos mediante
Tiroidectomía Trans-oral laparoscópica TOETVA
y 14 pacientes para Tiroidectomía endoscópica;
en este caso, la única variante que se realiza
en el hospital estudiado es la Tiroidectomía
endoscópica cervical (Técnica de Sofferman),
la edad promedio varía entre los 28 a 65 años,
el 100% de pacientes estudiados correspondían
al sexo femenino, el 42,4% provenientes de
Ibarra y el 15,15% en Otavalo, estos dos grupos
se los ha considerado como los más relevantes,
concordando de esta forma con la información
proporcionada por el estudio realizado por
Pacheco et. al en el año 2005, donde concluye
que los niveles más altos de enfermedad tiroidea
se encuentran en la zona andina.
En cuanto a las complicaciones presentadas,
(14)
Anuwong A. tanto en su primer estudio como en
los subsecuentes, donde aborda todos los temas
relacionados con la técnica TOETVA, concluye
que esta tienen buenos resultados postquirúrgicos,
disminuyendo la tasa de complicaciones en
este período; en el presente estudio se analiza
en un grupo complicaciones frecuentes como
hipocalcemia, disfonía, hematomas, de esta
forma se encuentra que no existe una diferencia
signicativa en cuanto a complicaciones, la
ventaja más relevante entre estas dos técnicas
estudiadas, es la ausencia de cicatrices visibles
en pacientes intervenidos mediante TOETVA.
La estancia hospitalaria ha sido un tema muy
evaluado, en un estudio realizado en el Yale-New
Haven Hospital, la estancia hospitalaria para
pacientes intervenidos mediante TOETVA fue de
1,1 día, mientras que un estudio comparativo
entre TOETVA y Tiroidectomía abierta reporta una
estancia hospitalaria de 2 – 3 días, al analizar
nuestros datos encontramos que el grupo de
pacientes intervenidos por TOETVA tuvo una
estancia promedio de 6,32 días, esto debido
a una complicación en paciente de 63 años
en quien se halla una necrosis de cartílagos
traqueales, lo cual se deriva en rotura anterior de
los mismos, se coloca bag + traqueostomo y la
paciente es trasladada a UCI, donde permanece
por un tiempo aproximado de 24 días, la estancia promedio
para la técnica endoscópica cervical fue de 4,14 días.
Mientras que al analizar los tiempos quirúrgicos encontramos
que para TOETVA el tiempo promedio fue de 129,84 minutos,
con una desviación estándar de ±47,051, para la técnica
endoscópica cervical el tiempo quirúrgico promedio fue
de 131,07 minutos con una desviación estándar de ±53,511,
estos resultados relacionados con los tiempos quirúrgicos
presentados tanto por el Yale-New Haven Hospital quienes
reportan un tiempo quirúrgico de 222 minutos como
tiempo promedio, como por Anuwong
(4)
quien reporta
un tiempo quirúrgico de 96,6 minutos, consideramos que
las intervenciones analizadas en el presente estudio se
encuentran dentro del rango esperado.
Limitaciones
El presente estudio presenta ciertas limitaciones,
inicialmente las relacionadas con estudios
retrospectivos, y como segundo punto es
que todos los casos fueron del mismo centro
hospitalario.
La escasa uniformidad en reportes ecográcos,
establecidos por los scores TIRADS o BIRADS, lo
cual obstaculizó el análisis estadístico.
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Frías Guevara M, et al.
Fuente: Elaborado por los autores
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ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVA ARTÍCULO ORIGINAL
Conclusiones
- El tiempo quirúrgico entre las dos técnicas estudiadas se
encuentra entre los rangos de tiempo descritos en otros estudios,
el cual se reduce conforme avanza la curva de aprendizaje.
- En cuanto a las complicaciones presentadas se encontró
que los pacientes intervenidos por las dos técnicas estudiadas,
más del 52% no presentaron complicaciones
postquirúrgicas, el 48% de complicaciones no
fueron estadísticamente signicativas y fueron
resueltas a mediano plazo.
- Se concluyó que estéticamente TOETVA no deja
cicatrices en el paciente.
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