REVISIONES
Gavino Apolinar Vásquez Villegas, MD.1
1 Internista, Cardiólogo. Tratante de Medicina Interna del Hospital Vozandes Quito.
Correspondencia: Gavino Vásquez Villegas Hospital Vozandes Quito Villalengua Oe2-37 Casilla 17-17-691
Quito, Ecuador vasquezvillalba@uio.satnet.net
Este artículo define estrés, vulnerabilidad y resiliencia. Explica la fisiopatología de la reacción de estrés, las fases del síndrome de adaptación general, los tipos de estrés, los factores estresores, la medición del estrés. Describe las manifestaciones clínicas del distrés o sobre-estrés. Establece pautas lógicas para el manejo incluyendo la prevención. Concluye que el estrés no es solamente un problema individual, también es responsabilidad comunitaria lograr una sociedad solidaria, menos violenta, menos estresante.
El estrés afecta a gran parte de la población,1,2 con prevalencias que pueden sobrepasar el 50% en ciertos grupos más vulnerables como en poblaciones de migrantes, de extrema pobreza, de marginados, y en ciertas ocupaciones.3,4 Produce consecuencias en la salud y en la productividad de las personas y de la sociedad. Puede originar reacciones psicosomáticas o trastornos psicológicos a veces graves.1-4
Estrés deriva de la palabra inglesa stress.5 A su vez stress derivada del latín stringere, que significa apretar, comprimir, estrechar fuertemente, oprimir, sujetar. Es una situación en la cual el equilibrio dinámico de un organismo (homeostasis) es modificado como consecuencia de la acción de un estímulo intrínseco o extrínseco.6,7
Para el organismo el ESTRÉS es una respuesta a un CAMBIO. Cualquier cosa que cause un cambio en la vida, causa estrés. Aún los cambios imaginarios son estresantes. Bueno o malo, real o imaginario, interno o externo, si es un cambio, es estresante. 6,7
Un agente estresante provoca en el individuo una serie de reacciones de comportamiento y/o fisiológicas encaminadas a compensar y/o adaptarse a la nueva situación. El organismo activa automáticamente los ejes hipotálamo–simpático–cromafín e hipotálamo-hipófiso–suprarrenal.8-10
Cuando un organismo tiene miedo o se enfrenta a una emergencia responde activando el sistema de estrés, lo cual le pone listo para responder a la situación luchando o huyendo.1 Para el individuo una activación del sistema de estrés le permite recuperar la
homeostasia alterada por el agente estresante. El cuerpo se recupera del esfuerzo físico y mental del estrés cuando duerme.6,11,12
El organismo responde a una situación de estrés con el síndrome de adaptación general, denominado así por Hans Selye en 1935, el que presenta, según sea la duración del agente estresante, distintas etapas: a) reacción de alarma inicial, b) fase de resistencia, y c) fase de agotamiento.13,14
En los primeros momentos el individuo presenta de manera refleja una rápida activación del eje hipotálamo
- simpático – cromafin, con liberación de catecolaminas (adrenalina/noradrenalina) de la médula suprarrenal y de los terminales nerviosos simpáticos. Estas sustancias le capacitan al individuo para la lucha o la huída.
Fisiológicamente originan incremento en:
Actividad motora, frecuencia cardíaca, flujo sanguíneo hacia los órganos fisiológicamente activos (cerebro, corazón, y músculo esquelético).
Estímulo de la respiración y del transporte de oxígeno.
Metabolismo basal e intermedio, glucogenolisis, gluconeogénesis, lipolisis.
Si el estrés continúa se agota la reacción del sistema hipotálmo–simpático–cromafín, por lo que las catecolaminas tienden a volver a sus valores normales.
El individuo ahora se adapta a la situación de estrés persitente activando el eje hipotálamo–hipofiso– suprarrenal. Libera corticoides. Las acciones de estas sustancias son de inicio lento pero sostenido. Su acción estimula el catabolismo originando mayor disponibilidad de glucosa en el plasma. Tanto el cortisol como la ACTH estimulan la síntesis de catecolaminas por lo cual también se mantienen niveles elevados sostenidos de catecolaminas.
Una situación de estrés mantenida lleva al individuo al agotamiento. Los niveles elevados crónicamente de catecolaminas y cortisol; el metabolismo desviado permanentemente hacia el catabolismo, altera el funcionamiento del individuo y puede llegar a producir hasta situaciones letales.
Así tenemos que si la respuesta de estrés se convierte en crónica pierde su poder adaptativo y puede originar problemas.15 Se alteran los procesos de adaptación, crecimiento, reproducción, regulación osmótica e
inmunidad. Estos problemas se reflejarán a nivel de organismo, población y comunidad.
El estrés tiene una función adaptativa al cambio. El estrés es una reacción instintiva a las amenazas o a los cambios, seleccionada por la evolución por su utilidad para la supervivencia y la adaptación del organismo.
En épocas antiguas el mecanismo del estrés se desarrolló lentamente y cumplía muy bien el propósito de preparar al ser humano, para responder a situaciones emergentes de amenaza física, con reacciones de huída o pelea para lo cual requería una gran cantidad de energía y fuerza muscular.
En la época actual pocas veces enfrentamos amenazas físicas, más frecuentemente enfrentamos otro tipo de amenazas, tales como problemas en la escuela, en el trabajo, en el matrimonio, en la sociedad; varios otros tipos de amenazas permanentes en donde el enemigo está oculto, invisible, no fácilmente detectable para el individuo amenazado.
Al contrario de lo que ocurrió en las sociedades primitivas, los cambios en la sociedad actual se producen más rápidamente. El enfrentamiento a estas nuevas situaciones continuamos haciéndolo con los mismos viejos mecanismos ancestrales desarrollados para responder a amenazas físicas. Estos mecanismos se activan de igual manera sin diferenciar si el peligro es momentáneo, o crónico, o agudo con recurrencias muy frecuentes. Una permanencia en estado de emergencia prolongada produce las fases dos y tres del Síndrome de Adaptación General. Este estado de activación crónica puede causar grandes daños orgánicos y mentales.10
Podemos clasificar al estrés según tres criterios distintos.10,16
Por su origen: emocional, psicológico o físico.
Por su presentación: agudo, agudo episódico, crónico.
Por su consecuencia: eutrés, distrés, sibre-estrés.
En relación al último criterio, la respuesta de estrés de una persona ante un cambio depende del balance que tiene lugar entre el grado de amenaza o reto que le demande o demandaría la nueva situación, y los recursos o competencias que posea o poseería esa persona para hacerla frente.
Cuando el estrés deja de tener una función adaptativa lo denominamos distrés, Cuando la carga de factores
estresantes actuando sobre un individuo es exagerada lo llamamos sobre-estrés. El estrés es problemático o patológico cuando la persona no dispone de los recursos o habilidades adecuadas o suficientes, ya sean de tipo genético, cognitivo, emotivo, motor, o social para hacer frente a la situación.
Cada persona posee un patrón propio para reaccionar frente a situaciones nuevas determinadas. Lo que es estresante para una persona puede o no ser estresante para otra. Cada uno responde en forma diferente.
Los acontecimientos nuevos generan siempre un desafío, sin ellos la vida sería aburrida. Siendo así, lo ideal debe ser aprender a manejar bien el estrés (eutrés), sin caer en el distrés ni en el sobre-estrés.
Son situaciones que habitualmente general distrés o sobreestrés. Las fuentes de estrés pueden ser las situaciones cotidianas, las ocupaciones, los retos personales o las vivencias. Pueden ser transitorias o crónicas. Podemos distinguir tres tipos de situaciones estresantes:
Sucesos vitales intensos y extraordinarios: Muerte de un ser querido, perder el empleo, problemas financiero, sufrir un asalto, cambiar la residencia o el estado civil, etc.
Sucesos diarios estresantes de pequeña intensidad: Horarios ajustados, múltiples tareas, condiciones ambientales, tráfico, ruido, etc.
Sucesos de tensión crónica mantenida: Enfermedad propia o de familiares, problemas legales o financieros, problemas emocionales o de relación, etc.
Estas situaciones estresantes tienen características comunes: “Estar viviendo un cambio o una situación nueva o inesperada. Tener poca información para afrontarla. Incertidumbre de lo que va a ocurrir. Producir alteraciones orgánicas”.7
Ciertas características personales determinan la manera en que somos influidos por los factores estresantes. Una misma situación puede ser enfrentada satisfactoriamente por una persona y otra puede no adaptarse. La probabilidad de que una persona reaccione de forma desadaptada define la vulnerabilidad.
Esta vulnerabilidad puede incrementarse por: “Características de la personalidad. Falta de ciertas habilidades. Factores hereditarios. Enfermedad. Cansancio extremo. Acumulación de experiencias negativas”.7 “Imposibilidad para anticipar o predecir. Dificultad para controlar o modificar la situación. Falta
de medios adecuados para descargar la frustración”.17
En física se denomina RESILIENCIA a la “capacidad de los cuerpos para responder a choques, golpes o presión, comprobando la resistencia del material, la capacidad del cuerpo para recuperarse, retroceder y reasumir su forma y tamaño original después de ser comprimido, apretado, doblado o estirado, comprobando que no es frágil”. El término ha sido asumido por las ciencias sociales refiriéndose a la capacidad que tiene una persona, sistema u organización para resistir situaciones conflictivas o cambios producidos por el entorno”.7
La resiliencia a más de ser la aptitud para resistir a la destrucción preservando la integridad en circunstancias difíciles, es también la capacidad de reaccionar satisfactoriamente frente a las dificultades y salir fortalecido.7
Las personas y sistemas resilientes presentan estas características: buena autoestima, sentido del humor, responsabilidad, serenidad, autonomía, autocrítica, cooperación y ayuda mutua, empatía. Otros recursos son: Capacidad de organización, vida comunitaria activa, identidad propia, creencias sólidas, Llazos afectivos.7 Es decir, un equilibrio dinámico en su personalidad.
En el tratamiento y la prevención del estrés, en lo individual, es una necesidad aprender a fortalecernos, incrementar nuestra resistencia.17-21 En lo colectivo, tenemos que propiciar una sociedad solidaria, con bajos niveles de factores estresantes, en la que nos dé gusto vivir, con garantías para poder satisfacer las necesidades fundamentales y con oportunidades de desarrollo.22
Puede medirse la exposición a estresores e inferir el riesgo de estrés tanto en las personas individuales como en las organizaciones y lugares de trabajo.
Valoración del riesgo de estrés en las personas. Tienen matices según edad y otras características. Pruebe usar la escala de 23 preguntas basada en las de los psiquiatras Thomas Holmes y Richard Rahe, valoran la presencia de una serie de factores estresantes en un lapso determinado (Valle R. Pruebe su nivel de estrés. Disponible en: www. saludparati.com) Sume los puntos que se indican en cada una de las preguntas, puede encasillarse según su riesgo de padecer estrés en: leve, menor de 30 puntos; moderado, entre 30 y 59 puntos; severo, 60 o más puntos.23
Considerando que el efecto de los estresores es distinto para cada persona, por ejemplo mayor efecto estresante para un grado de resistencia menor, y que las escalas como la previamente expuesta sólo cuantifican la exposición
a estresores, se están desarrollando y aplicando nuevas escalas que tratan de medir el nivel de estrés percibido por cada uno.24,25
Valoración del riesgo de estrés en las organizaciones y lugares de trabajo.26,27 Considere:
Atmósfera de la organización: “trabajo bajo presión”.
Demandas: Sobrecarga de trabajo, exposición a riesgos físicos.
Control: Cuánta influencia tienen los trabajadores sobre el modo de hacer su trabajo.
Relaciones personales: Se fomenta la colaboración, la comunicación y el buen ambiente laboral.
Cambio: Cómo se gestionan y comunican los cambios de organización.
Función: Los trabajadores comprenden sus funciones y los comportamientos que de ellos espera la organización. Los malentendidos son evitados.
Factores individuales: Se consideran las diferencias individuales.
Apoyo social: Por parte de los compañeros y superiores.
Formación: Para dotar a los trabajadores de las habilidades necesarias para realizar su trabajo.
Por medio de cuestionarios se puede medir el estrés laboral. Para profesionales de salud, maestros y otras ocupaciones que cuidan personas, puede ser útil la escala de Maslach publicada en l986, que mide cansancio emocional, despersonalización y realización personal (Disponible en: www.depresion.psicomag.com/test_ estres_laboral.php).28,29
Desde el punto de vista adaptativo, el sistema de estrés es beneficioso para el individuo pues le permite recuperar la homeostasis alterada por el factor estresante. El organismo se encuentra siempre adaptándose a los cambios. En la realidad actual el resultado puede ser beneficioso o negativo, dependiendo de si la reacción del organismo es suficiente para cubrir una demanda determinada o esta “supera” a la persona. Este nivel de equilibrio dependerá de los factores individuales (disposición biológica y psicológica). Un determinado grado de estrés estimula al organismo y le permite alcanzar un objetivo, volviendo después a la normalidad, como es el caso de un atleta que se esfuerza para llegar a la meta. Muchos hemos experimentado sorprendentes reacciones en respuesta a grandes desafíos.
Cuando los factores estresantes se mantienen, cuando el individuo no ha podido recuperar la homeostasis, se entra en la fase de resistencia. Las personas empiezan a
tener una sensación de disconfort, de impotencia para controlar el curso de la propia vida (distrés o sobre- estrés) y, dependiendo de cada uno, manifiestan tensión muscular, palpitaciones, taquicardia, hipertensión, disnea; dolores de cabeza, cuello, espalda, abdomen, músculos, ligamentos, precordiales; alergias, diaforesis; sequedad de boca o garganta, disfagia, diarrea, estreñimiento, ardor gástrico; sobresaltos, insomnio, chirridos de dientes, tics, anorexia, bulimia, disminución de la libido, apatía, cansancio, astenia, adinamia; falta de concentración, mala memoria, miedos, depresión, irritabilidad, hipersensibilidad, baja autoestima, enfado, culpabilidad, desconfianza, perdida de motivación, sensación de muerte; adicciones al alcohol, tabaco, drogas, consumo excesivo de café, impulsividad, agresividad, nerviosismo, conflictos relacionales, poca productividad, aislamiento social, fobias, consumo excesivo de tranquilizantes, abandono de responsabilidades, y muchos otros.30-34
Estos síntomas son percibidos como negativos por las personas y producen preocupación, lo que su vez agrava los síntomas y así puede crearse un círculo vicioso.
Si continúa la situación se llega a la fase de agotamiento en donde aparecen las llamadas “enfermedades de adaptación”. Entre las enfermedades de adaptación comunes podemos mencionar: Asma, urticaria, alergia, rinitis vasomotora. Cefalea tensional, migraña, distonías, ansiedad, depresión, adicciones, síndromes conversivos. Colon o intestino irritable, Vejiga irritable. Dispepsia no ulcerosa, enfermedad acidopéptica. Hipertensión arterial reactiva, Taquicardias, precordialgias atípicas. Para éstos y otros temas puede revisar la bibliografía.35-48
A continuación se describen 3 entidades clínicas curiosas con origen psicofisiológico: Coroido-retinopatía serosa central, Edema episódico, Movimiento paradojal de las cuerdas vocales.
Se produce una acumulación de líquido debajo de la retina, proveniente desde la coroides. La causa se desconoce. El estrés parece ser el factor desencadenante. También puede ser una complicación del uso de esteroides. Las manifestaciones son: Un punto ciego borroso y oscuro en el centro de la visión. Objetos que aparecen más pequeños o más alejados con el ojo afectado. Distorsión de las líneas rectas con el ojo afectado. El diagnóstico se establece con el examen de la retina y se confirma por angiografía con fluoresceína. La mayoría de los casos recuperan la visión normal en uno o dos meses.49
Es una forma de angioedema. Se trata de edema recurrente, súbito, transitorio, localizado, de la piel y/o la submucosa, idiopático. Se produce por efecto de
sustancias vasoactivas que incrementan transitoriamente la permeabilidad endotelial. Este edema generalmente dura desde un par de horas a unos pocos días y se resuelve espontáneamente. La cara y las extremidades son las afectadas más comúnmente. Requiere la intervención del alergólogo en busca de la etiología. Una vez etiquetado de idiopático, se procede a un manejo farmacológico sintomático y apoyo psicoterapéutico.50
Es el cierre de las cuerdas vocales durante la inspiración, produciendo un cuadro de obstrucción de la vía aérea superior, con estridor inspiratorio (de Munchausen), disnea, con activación de la musculatura accesoria de la respiración, ansiedad, sensación de muerte. La fisiopatología es desconocida. La hipótesis más fuerte es que por mediación del nervio vago se puede alterar el tono laríngeo y bajar el umbral para que un estímulo pueda producir un espasmo en la musculatura laríngea y producir una aducción anormal (paradójica) de las cuerdas vocales. En una gran mayoría de pacientes hay alteración de la esfera psicológica. El principal factor psicológico desencadenante es el estrés emocional. La prueba diagnóstica de oro es la visualización directa mediante fibrolaringoscopía del movimiento paradójico de las cuerdas vocales, aducción durante la inspiración. La base del tratamiento es la psicoterapia y la terapia de foniatría.51-55
Frente a situaciones estresantes, con el fin inmediato de sentirse mejor en el corto plazo, pueden originarse reacciones inapropiadas por generar a largo plazo conductas y consecuencias indeseables: Incremento en la ingesta de alimentos y azúcares libres. Usar calmantes o somníferos. Utilizar cafeína, alcohol, tabaco, marihuana, cocaína, anfetaminas, heroína, solventes. Adicción a estas sustancias, o adicciones al trabajo, o a las compras, a las apuestas, a los deportes de alto riesgo.6
Una situación estresante conlleva para el individuo un significado de daño, pérdida, amenaza, desafío.14
Para neutralizar las demandas estresantes debemos afrontarlas, dirigiendo los esfuerzos en 2 sentidos: a) Manejar o solucionar la situación causante y, b) Regular la respuesta emocional que aparece como reacción primaria;14,19,56,57 pasando a establecer estrategias de afrontamiento en forma inmediata, o a mediano o largo plazo.
La adaptación implica que:
Se alcanzó un equilibrio entre las demandas y expectativas planteadas por una situación dada y las capacidades de una persona para responder a tales demandas.
La magnitud de la discrepancia determina, en parte, el estrés que experimenta la persona.
Es un proceso de interacción con el medio que promueve el equilibrio dinámico y el crecimiento.
La persona ante un problema realiza una evaluación de demandas y recursos. Calcula y organiza la respuesta. Así resulta primordial identificar cuál es el problema, su magnitud, su grado de amenaza. Posteriormente analizar los recursos disponibles para solucionarlo o para manejarlo neutralizando sus efectos negativos. Finalmente, responder inteligentemente de acuerdo al balance.
Disponer de apoyo social le protege del estrés. Apoyo social consiste en la información y recursos que ofrecen o pueden ofrecer otras personas del entorno que minimizan la percepción de amenaza, maximizan la percepción actual de control y facilitan la acción directa y anticipatoria de los modos de comportamiento.
Desarrollar la fortaleza personal también le protege del estrés. Se consideran aspectos personales positivos: comprometerse con lo que emprende, afrontar cada dificultad como reto, sentirse dueño del control sobre sus propias circunstancias, enfocar los problemas de forma realista y con optimismo, ser proactivo en la búsqueda de alternativas y soluciones, tener un sólido sistema de valores y creencias.
Así, podemos configurar un perfil de seguridad protector del estrés con los siguientes elementos:
Estilo de vida saludable.
Autoestima positiva adecuada.
Conducta de afrontamiento.
Red de apoyos sociales.
Fortaleza personal: compromiso, asumir el reto, control interno, y optimismo sano y realista.
Sistema de valores y creencias.
Incrementar nuestra resistencia al estrés equivale al incremento de los factores protectores y la reducción de nuestra vulnerabilidad. Si se encuentra en situaciones difíciles y no las puede manejar solo y le están produciendo distrés o sobre-estrés recurra a ayuda profesional.58,59
A más de las ayudas específicas para cada situación, podemos requerir de psicoterapia y del buen uso de psicofármacos. Son de utilidad los antidepresivos
tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.60-62
No hay que olvidar que distrés, sobre-estrés, trastorno psicofisiológico, psicosomático, o somatomorfo es un diagnóstico de exclusión, luego de haber investigado y descartado patología orgánica que puede presentar las mismas manifestaciones. Existen una serie de recomendaciones para contrarrestar el distrés o el sobre- estrés.6,16,19,27,57,63
Todo cambio genera una reacción de estrés. Dependiendo de la carga y tipo de agentes estresores y de la vulnerabilidad o resistencia individual pueden o no desarrollarse situaciones de distrés o de sobre-estrés las cuales, mal manejadas, pueden generar enfermedades.
Cada individuo puede aprender a adaptarse a los cambios, a enfrentar los desafíos, disfrutando del desarrollo de su potencial y de la adquisición de nuevas capacidades y salir fortalecido de cada experiencia. Pero, no es sólo problema individual, es responsabilidad comunitaria lograr una sociedad solidaria, menos violenta, menos estresante.64,65
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