MitoLogía MéDica
Rodrigo Henríquez.1
1 Médico Familiar, Departamento de Docencia Médica e Investigación, Hospital Vozandes Quito.
Correspondencia: Rodrigo Henríquez henriquezmd@gmail.com
Presentamos una nueva sección en la Revista Médica Vozandes, cuyo objetivo es des- enmascarar algunos de los “mitos médicos” que se presentan con frecuencia en nuestra práctica clínica. conceptos e ideas rodeados de un aura de verdad que han sido de- velados como no verdaderos por la investigación biomédica. además es una cordial invitación a nuestros lectores para enviar sus propios artículos sobre mitología mé- dica.
Palabras clave: Medicina basada en evidencia, mitos médicos. (Rev Med Vozandes 2011; 22(1):39-41.)
Son ideas en las que creemos por considerarlas verdaderas, muchas veces obvias, que reproducimos e incluso enseñamos con convicción pero que simple y llanamente no son verdaderas1. Para comprender mejor el concepto debemos discutir primero algo sobre “lo verdadero”. Para los griegos el término que representaba la verdad era alé- theia, que significa descubrir o “quitar el velo”. Para descubrir la realidad es necesario contrastar una realidad imaginaria (las ideas que forjamos en nuestra mente) con los hechos efectivos. Si calzan unos con otros hemos descubierto la realidad que los hechos cubrían. Ese es el papel fundamental de la ciencia, hipotetizar, imaginar, inventar y confrontar estos conceptos con los hechos y las observaciones para descubrir la reali- dad subyacente: la verdad. Para ello es necesario seguir un método, un conjunto de reglas de mediante las cuales el que observa no tome nada falso por verdadero y no aceptar por verdadero sino lo “evidente”, lo que puede someterse repetidamente a prueba2.
Los mitos médicos son memes –contracción propuesta por Dawkins de la raíz griega mimeme que significa imitación. Unidades de cultura autorreplicables, que tienen vida por sí mismos. Saltan de un cerebro a otro mediante imitación. Si un científico escucha o lee una buena idea, la transmite a sus colegas y estudiantes, la menciona en sus artículos y ponencias (¡lo que estamos haciendo al escribir estas líneas!). Si la idea se hace popular, se ha propagado y perdurará por un tiempo indefinido en el acervo cultural humano, cual gen en el genoma de una especie3.
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¿Pero qué perpetúa un mito médico como un meme? La respuesta está en cómo surgen los mitos. Para que per- dure, un mito médico debe tener al menos una caracte- rística que le otorgue gran atracción psicológica. Los mitos médicos se desarrollan de varias maneras:
“tiene sentido fisiopatológico, entonces, debe ser cierto”.
El mito: La hiperglicemia en los pacientes diabéticos tipo 2 es un factor de riesgo modificable de importantes com- plicaciones micro y macrovasculares; por tanto, el control estricto de la glicemia en los pacientes diabéticos mejora su pronóstico.
La realidad: El control estricto de la glicemia en la diabe- tes tipo 2 no reduce la mortalidad. Las complicaciones macrovasculares no se alteran significativamente y el be- neficio observado en las complicaciones microvasculares no es clinicamente significativo4. No hay diferencias en calidad de vida entre los pacientes sometidos a control estricto de la glicemia (<110 mg/dl) versus los que reciben un control menos estricto (<270mg/dl)5. Solo las sulfo- nilureas y la metformina han demostrado eficacia en re- ducir las complicaciones macrovasculares a largo plazo y solo metformina reduce la mortalidad; curiosamente este efecto es independiente del control de la glicemia6.
Es la antítesis de la teoría del dogma. Si no tiene sentido fisiopatológico, entonces no debe ser cierto.
El mito: La deficiencia de vitamina B12 (cianocobala- mina) en pacientes con anemia perniciosa no puede tra- tarse con suplementos por vía oral.
La realidad: La administración oral de 2 mg diarios de cianocobalamina es tan eficaz como la administración mensual de 1 mg intramuscular y podría ser superior7.
“El ciego guiando a otro ciego”. Si el experto (profesor o tutor) lo dice, entonces, debe ser cierto. My frecuente du- rante nuestra formación clínica y de especialidad. implica no cuestionar a quienes consideramos “autoridad”.
El mito: La episiotomía mediolateral disminuye el riesgo de problemas por debilidad del piso pélvico (prolapso ge- nital, incontinencia anal y urinaria). además la episioto- mía debe realizarse de forma rutinaria en primigestas porque disminuye el riesgo de desgarros. Se usa rutina- riamente durante un parto vaginal asistido y reduce el
trauma neonatal.
La realidad: La episiotomía mediolateral se asocia con mayor dolor perineal y dispareunia a los tres meses pos- parto comparada con la no realización de episiotomía. a largo plazo las tasas de incontinencia urinaria y anal y de prolapso genital son similares en ambos grupos8. En las mujeres que tendrán su primer parto vaginal aumenta el riesgo de desgarros perineales posteriores. Sin episiotomía la dimensión promedio de los desgarros es 2 cm; con epi- siotomía es 5 cm. Por lo tanto la episiotomía en lo posile debe evitarse, también en primíparas9. además la episio- tomía realizada en un parto vaginal asistido se asocia con desgarros de tercero y cuarto grado y no reduce el riesgo de distocia de hombros o trauma neonatal10.
“Me dijeron que así se hace” o “así lo hacía mi jefe” y “si a él le funcionaba, a mi también me funcionará”.
El mito: Las escalas móviles de insulina son una terapia eficaz y apropiada para manejar la hiperglicemia en el am- biente hospitalario. El corolario es “apréndete una escala y úsala en todos los pacientes que hospitalices con hiper- glicemia”.
La realidad: aunque las escalas móviles de insulina son comunes en el manejo intrahospitalario de pacientes con diabetes parecen no proporcionar ningún beneficio com- paradas con otros regímenes como los esquemas 70/30 que incluso han demostrado –en pequeños estudios- ser mejores11.
Las escalas móviles se asocian en unos estudios con un aumento en la frecuencia de episodios de hipoglicemia12, y en otros no hay diferencias en la frecuencia de hipergli- cemia, hipoglicemia o estancia hospitalaria comparados con la medicación rutinaria13.
El entusiasmo de los investigadores puede matizar las conclusiones de sus investigaciones, exagerando los ha- llazgos que apuntan hacia “el resultado que todos estamos esperando” y tiende a sobrestimar los beneficios y mini- mizar los riesgos de un tratamiento. generalmente no desea defraudar al público y ¡mucho menos a los patro- cinadores!
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Lo hago porque “todo el mundo lo hace”.
El mito: El ácido acetil salicílico es eficaz en la prevención primaria de eventos cardiovasculares en pacientes con dia- betes mellitus.
La realidad: Un meta-análisis que incluyó cerca de 10000 pacientes, sobre la eficacia de la aspirina para la preven- ción primaria de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, no encontró diferencias sig- nificativas entre aquellos que utilizaron aspirina y quienes no14.
En la práctica, todos nosotros. Durante nuestra forma- ción: profesores, médicos tratantes, residentes y final- mente los mismos estudiantes, que son los vectores más poderosos para replicar un meme.
La única forma de romper con la generación de nuevos mitos es adoptar una estrategia de enseñanza y autoapren- dizaje que disminuya las posibilidades de error en nuestra práctica, integre las mejores pruebas provenientes de la investigación cientñifica, la realidad del contexto de tra- bajo, nuestra experiencia clínica y los valores y preferen- cias del paciente: Medicina Basada en Evidencia15.
Los mitos en medicina son difíciles de combatir, general- mente están rodeados por un halo de verdad, un aura de sabiduría, el sabor de la lógica y el sentido común. La inercia en nuestro conocimiento; replicar sin cuestionar lo aprendido en las escuelas de medicina y considerar nuestra limitada experiencia como prueba suficiente de la validez de un conocimiento son otros factores que con- tribuyen. La medicina no es una ciencia exacta. tiene más en común con las ciencias sociales, que requieren una alta dosis de phronesis (la “prudencia” artistotélica) y cuya práctica está influenciada por condicionantes sociales y económicos, por la disponibilidad de recursos humanos y materiales, por cuán eficaz sea la comunicación en la relación médico paciente y cómo utilicemos la evidencia generada por la investigación biomédica, nuestra expe- riencia y los valores del paciente para resolver un pro- blema particular en un paciente en particular. Por lo tanto tal vez varias de la ideas expresadas aquí con el pasar del tiempo dejen de ser reales o “verdaderas”. De su lectura acuiciosa y del uso racional de las herramientas de la me- dicina basada en evidencias depende que no se transfor- men en nuevos “mitos médicos”.
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