Elizabeth Betancourt (1) Verónica Carrera (2)
Este artículo está bajo una licencia de Creative CommonsAttribution-
NonCommercial-NoDerivs
3.0 Unported License
Bioquímico Farmacéutico. Servicio de Laboratorio Clínico, Hospital Quito N° 1 de la Policía Nacional.
Licenciada en Laboratorio. Servicio de Laboratorio Clínico, Clínica del Valle.
Correspondencia:
BQF Elizabeth Betancourt. Servicio de Labora- torio Clínico, Hospital Quito Nº 1 de la Policía Nacional. Av. Mariana de Jesús y Av. Occiden- tal. Quito-Ecuador.
E-mail: ely_betancourt@hotmail.com
Recibido: 10 – Noviembre – 2011
Aceptado: 17 – Febrero – 2012
Palabras clave: Candidiasis; Identificación de Candida; Vaginitis; Mujer embarazada; Prevalencia; Ecuador.
Resumen
Contexto
La candidiasis vaginal es una infección causada por levaduras endó- genas y oportunistas del género Candida. En Ecuador esta no es una enfermedad de reporte obligatorio y se desconoce la frecuencia de las especies causantes más comunes.
Objetivos
Determinar la prevalencia de Candida y sus especies en mujeres emba- razadas utilizando dos medios de cultivo diferentes.
Diseño
Estudio transversal de prevalencia.
Lugar y sujetos
Mujeres embarazadas mayores de 18 años, independientemente del trimestre de gestación, con o sin presencia de cualquier tipo de secreción vaginal, atendidas en consulta externa del Hospital Gíneco- Obstétrico Isidro Ayora de la ciudad de Quito.
Mediciones principales
Muestras de secreción vaginal cultivadas en Agar Sabouraud (SBA) y BBL CHROMagar Candida (CAC) para el aislamiento de Candida y posterior identificación de género y especie mediante las técnicas de tubo germinal y MicroScan.
Resultados
Se estudiaron 201 mujeres (edad promedio 26 años; rango 18 a 45 años). La prevalencia de candidiasis vaginal varió fue de 23.9% con el medio de cultivo SBA y 25.9% con el CAC. Candida albicans fue la especie más frecuente (n=44; 21.9%) en SBA y CAC. Las especies no albicans encontradas fueron Candida glabrata y Candida tropicalis (ambas 0.99% en SBA y 1.99% en CAC). La sensibilidad de CAC frente al SBA fue de 100% y la especificidad 97.4%.
Conclusiones
Candida albicans es la principal causante de candidiasis vaginal en las mujeres embarazadas, pero la prevalencia de especies no albicans requiere ser corroborada. En el embarazo es importante un diagnóstico rápido y preciso para dar el tratamiento apropiado. El medio CAC facilita la identificación de las especies de Candida con menor empleo de tiempo y otros recursos.
Revista Médica Vozandes Volumen 23, Número 1, 2012
Forma de citar este artículo:
Betancourt E, Carrera V. Prevalencia de candidiasis vaginal en mujeres embarazadas de Quito-Ecuador: identificación de especies utilizando dos medios de cultivo
Rev Med Vozandes 2012; 23: 113 – 118.
Rev Med Vozandes 2012; 23: 113-118
Keywords: Candidiasis; Candida
isolation; Vaginitis; Pregnant woman; Prevalence; Ecuador.
Abstract
Vaginal candidiasis is an infection caused by endogenous and oppor- tunistic yeasts of the genus Candida. In Ecuador this is not a reportable disease and is unknown the most common species.
To determine the prevalence of Candida species in pregnant women using two different culture media.
Cross-sectional study.
Pregnant women over 18, regardless of gestational trimester, with or without the presence of any type of vaginal discharge, attended in outpatient clinic of Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora in Quito- Ecuador.
Presence of Candida in vaginal secretion samples was detected by Sabouraud Agar (SBA) and BBL CHROMagar Candida (CAC) with subsequent identification of Candida species by germ tube techniques and MicroScan.
We studied 201 women (average age 26 years, range 18-45 years). The prevalence of vaginal candidiasis was 23.9% with SBA culture medium, and 25.9% with the CAC. Candida albicans was the most common specie (n = 44, 21.9%) in SBA and CAC. Non-albicans species were Candida glabrata and Candida tropicalis (both 0.99% and 1.99% in SBA and CAC). The sensitivity of CAC was 100% and specificity 97.4% versus SBA. Conclusion
Candida albicans is the main cause of vaginal candidiasis in pregnant women, but the prevalence of non-albicans species needs to be corro- borated. During pregnancy a fast and accurate diagnosis is important to give a proper treatment. The culture media CAC facilitates identifica- tion of Candida species with reduced use of time and other resources.
Revista Médica Vozandes Volumen 23, Número 2, 2012
114
Introducción
La candidiasis vaginal es una infección causada por leva- duras endógenas y oportunistas del género Candida. La prevalencia del cuadro varía entre el 10% y 35% en mujeres sexualmente activas de distintos países de América [1–6]. El embarazo es un factor predisponente debido a los niveles de estrógeno que producen un aumento del glucógeno vaginal favoreciendo el crecimiento micótico, así como por los niveles elevados de progesterona que tienen efec- tos supresores de la inmunidad celular. Durante el embara- zo Candida puede colonizar las membranas por vía ascen- dente y ser causa de ruptura prematura de membranas, trabajo de parto pretérmino y candidiasis congénita [6, 7].
El género Candida incluye cerca de 154 especies, de las cuales Candida albicans es el agente causal más frecuente de la candidiasis vaginal. Sin embargo, varios estudios revelan un incremento en la frecuencia de otras especies tales como Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei, entre otras. Se considera que el aumento de vaginitis causada por especies no albicans es un reflejo del trata- miento a corto plazo con azoles tópicos y orales, el abuso de antimicóticos o antibióticos, ciertas patologías crónicas no transmisibles y la automedicación [8-10]. Candida albicans es una especie naturalmente sensible a todos los antimicó- ticos de uso sistémico, pero se han reportado casos de resis- tencia adquirida a azoles en pacientes que fueron expuestos prolongadamente a estos medicamentos. Candida krusei tiene una resistencia natural al fluconazol, por lo que la correcta identificación de la especie evitaría los fracasos terapéuticos. Candida glabrata es resistente entre 10% y 20% a los azoles o se necesita de dosis mayores de estos antimicóticos para posibilitar el éxito terapéutico. Candida tropicalis en la mayoría de los aislados clínicos es sensible a los azoles. Esta variación de la susceptibilidad a los azoles hace que en la actualidad sea imprescindible la identifica- ción de esta levadura hasta el nivel de especie [6, 11, 12].
El cultivo en agar Sabouraud (SBA) y la identificación de especies mediante la técnica de tubo germinativo, las pruebas bioquímicas y enzimáticas, son los métodos comúnmente empleados en nuestro país para la iden- tificación de Candida en secreción vaginal y en otras muestras. En los últimos años los métodos semi-automatizados y automatizados, como el “Rapid Yeast Identification Panel MicroScan”, han adquirido un papel importante en los laboratorios de microbiología clínica [13]. Además, se han desarrollado medios de cultivo diferenciales adicionados de sustratos cromogénicos que, a partir de actividades enzimáticas y con un indicador de la enzima, permiten la identificación presuntiva de distintas especies en función de la coloración, textura y morfología de las colonias. Entre estos, CHROMagar Candida (CAC) es un medio cromógeno usado para la identificación de levaduras del género Candida y como medio de aislamiento e identificación primaria de levaduras a partir de diferentes especímenes biológicos [14, 15]. Diferentes estudios para evaluar el medio CAC han reportado que posee alta sensibilidad y especifi- cidad para identificar Candida albicans (98.8% y 100%, respectivamente), Candida tropicalis (66.7% y 99.8%),
Candida krusei (100% y 100%) y Candida glabrata (98%
y 95.7%) [16-20].
La candidiasis vaginal en Ecuador no es una en- fermedad de reporte obligatorio. Comúnmente es diagnosticada por los signos y síntomas que presentan las mujeres y pocas veces se realizan los estudios microbiológicos para confirmar la infección por Candida, por lo que es difícil conocer la frecuencia de la misma o las especies más comunes de esta levadura. No se han publicado estudios de candi- diasis vaginal en ningún tipo de población.
En la ciudad de Quito el Hospital Gìneco-Obstétrico Isidro Ayora del Ministerio de Salud Pública, es el centro más grande para control de embarazo y atención de parto. Acuden a este lugar mujeres de estrato socio-económico medio-bajo y bajo, que provienen de diferentes partes del país, tanto de zonas rurales como urbanas, pero sobre todo del área metropoli- tana de Quito. A las mujeres embarazas que acuden al primer control en consulta externa, se les realiza el examen de Papanicolaou como rutina y el resto de pacientes son evaluadas por la sintomatología; en algunos casos se realiza el examen de fresco y gram de secreción vaginal para confirmar la presen- cia de levaduras. Con estos antecedentes, se realizó esta investigación para determinar la prevalencia de Candida en secreción vaginal de mujeres embara- zadas atendidas en esa casa de salud, conocer las especies más frecuentes y evaluar el medio CAC frente a SBA.
Sujetos y métodos
El estudio fue transversal y descriptivo, conducido sobre las mujeres embarazadas que durante el mes de febrero de 2010 acudieron a la consulta externa del Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora de la ciudad de Quito. El estudio fue aprobado por el comité revisor institucional del hospital. Fueron incluidas en el estudio las embarazadas mayores de 18 años, independientemente del trimestre de gestación, con o sin presencia de cualquier tipo de secreción vaginal y que autorizaron su participación en la investigación mediante asentimiento verbal. Se excluyeron aquellas que en los últimos siete días refirieron haber utilizado algún tipo de antimicóticos y/o tratamiento no especificado a base de cremas u óvulos vaginales.
A cada mujer se le tomó una muestra de secreción vaginal, estando la paciente en posición ginecoló- gica y mediante técnica de hisopado del fondo del saco y paredes de la vagina. Las muestras fueron co- locadas en el medio de transporte Stuart (Liofilchem s.r.l) y trasladadas a temperatura ambiente al Labo- ratorio de Microbiología del Hospital Quito N° 1 de la Policía Nacional, para su inmediato procesamiento.
La presencia de candidiasis vaginal se evaluó mediante el cultivo de las muestras en dos tipos de medios: 1) Agar Sabouraud (SBA), con posterior
identificación del género y especie por técnica de tubo ger- minativo y MicroScan; y, 2) BBL CHROMagar Candida (CAC), con comprobación de especies por MicroScan. Los medios de cultivos fueron preparados siguiendo las indicaciones y reco- mendaciones de los fabricantes. La siembra e incubación de las muestras y la técnica de tubo germinativo se hicieron según las normas básicas de microbiología. Para la técnica de MicroScan se utilizó levaduras de las placas de SBA y CAC, acorde las instrucciones de la casa comercial. Para la valo- ración de las colonias que crecieron en CAC se esperó las 48 horas de incubación, donde el desarrollo del color es mejor para la identificación de la especie; tabla 1. Para evaluar la calidad de los medios de cultivos (SBA y CAC), se procesaron muestras control de Candida albicans (ATCC 66027) y Candida tropicalis (ATCC 66029) cada vez que se utilizó un nuevo lote de medios de cultivos preparados.
Figura 1. Prevalencia de candidiasis vaginal y resultados de los cultivos en Agar Sabouraud (SBA) y BBL CHROMagar Candida (CAC), con comprobación de especies por tubo germina- tivo y MicroScan.
Para el análisis de datos se utilizó el programa SPSS (versión 13.0). La prevalencia de candidiasis se estimó sobre el total de pacientes estudiadas, para cada uno de los dos tipos de medio utilizados. Los resultados se expresaron como por- centajes para los distintos datos categóricos. De forma complementaria se evaluó el desempeño del medio CAC para la detección e identificación de cepas, calculando su sensibilidad y especificidad, considerando al medio SBA como la prueba de oro.
glabrata (n=4) y Candida tropicalis (n=4), con- firmando los resultados del medio CAC; figura 1.
La coincidencia en la frecuencia de cultivos positivos en SBA y CAC (44 en ambos casos) permitió confirmar que la prevalencia de Can- dida albicans fue de 21.9% en el total de mujeres investigadas. La prevalencia de las otras espe- cies varió entre 0.99% y 1.99%, según el tipo de medio utilizado; figura 1. La prevalencia general de candidiasis vaginal varió entre 23.9% y 25.9%.
Respecto al desempeño del medio CAC, para la detección e identificación de cepas de Candida frente al medio SBA, se encontró una coincidencia de positividad en 48 muestras y de negatividad en 149, con una diferencia de 4 casos identifi- cados con CAC pero negativos al SBA, condi- cionando que la sensibilidad del CAC fuera del 100% y la especificidad del 97.4%.
Resultados
Se enrolaron en el estudio un total de 201 mujeres embara- zadas, con una edad promedio de 26 años (rango 18 a 45 años). Del total de muestras de secreción vaginal sembradas en el medio SBA, 48 (23.9%) fueron positivas para levaduras: 39 (81.2%) a las 24 horas de incubación y 9 (18.8%) a las 48 horas. De estas muestras positivas, en las pruebas de tubo germinativo se identificó Candida albicans en 44 (91.6%). A su vez, en la técnica del MicroScan se confirmó la presencia de Candida albicans en 44 (91.6%) muestras y en las restantes Candida glabrata (n=2; 4.2%) y Candida tropicalis (n=2; 4.2%); figura 1.
En el medio CAC hubo 52 (25.9%) muestras positivas, de las cuales 4 se desarrollaron a las 24 horas de incubación y 48 (92.3%) a las 48 horas. Ninguna muestra se desarrollo más allá de las 48 horas. La muestras marcaron coloración para Candida albicans (n=44; 84.6%), Candida glabrata (n=4; 7.7%) y Candida tropicalis (n=4; 7.7%). Estas 52 muestras, sometidas a la técnica de MicroScan, dieron como resultado: Candida albicans (n=44), Candida
Discusión
En este estudio la prevalencia de candidiasis vaginal en mujeres adultas embarazadas vario entre 23.9% y 25.9% según el medio de cultivo utilizado. Esta cifra es similar a las identificadas en otros países de la región, mientras que las diferencias existentes con otras publicaciones obedecerían a la metodología utilizada en las mismas [1-6]. En Venezuela, por ejemplo, una in- vestigación en gestantes con signos y síntomas característicos de candidiasis vaginal encontró una prevalencia del 66.7% mediante cultivos en SBA y agar Micosel [5], mientras que otro trabajo
ARTÍCULO ORIGINAL
en primigestas con sospecha clínica de candidiasis vagi- nal reportó una prevalencia de 38% utilizando el medio Intrar Colorex Yeast para el asilamiento e identificación de especies [7]. En Argentina se ha reportado una prevalen- cia de cándida en el 35% de las mujeres embarazadas, utilizando para el asilamiento de levaduras el medio agar base Columbia suplementado con proteosa peptona y para la identificación el medio CHROMagar Candida [6].
En estos trabajos la prevalencia fue mayor a la de nues- tro estudio, posiblemente porque fueron realizados sobre mujeres embarazadas con sintomatología de candidiasis vaginal, lo cual explicaría la mayor frecuencia de detec- ción. Por otra parte, un estudio realizado en Perú encon- tró una prevalencia del 15.5% en mujeres embarazadas [2], siendo una de las más bajas en comparación a otros estudios en Sudamérica, pero posiblemente porque utili- zaron para el diagnóstico la observación microscópica de esporas e hifas en las muestras, una técnica que no tiene buena sensibilidad.
Teniendo en cuenta el medio de cultivo utilizado, en nues- tro trabajo la prevalencia de Candida albicans fue igual, pero la de especies no albicans fue más baja en el SBA que en CAC (8.4% y 15.4% sobre el total de cultivos po- sitivos para levaduras), lo que sugiere una mayor sensibi- lidad del medio CAC para especies distintas a Candida albicans. Las prevalencias de cada especie identificadas en secreción vaginal, también han variado entre los es- tudios realizados en diferentes países. Así, en Italia se ha encontrado que Candida albicans tiene una frecuencia del 43.1%, Candida glabrata un 36.0%, Candida tropicalis el 12.1% y Candida krusei un 8.6% [8]. En Venezuela se ha reportado Candida albicans en un 72.5%, Candida tropi- calis 17.5%, Candida kefyr 5%, Candida parapsilosis 2.5% y Candida guillermondii 2.5% [5]; y en Argentina Candida albicans en un 90.4%, Candida glabrata 6.3%, Candida parapsilosis 1.1% y Candida kefyr 1.1% [6].
Tanto en los estudios extranjeros como en el nuestro, Candida albicans es la especie más frecuente, pero la prevalencia de especies no albicans es notable. Esto demuestra que es fundamental llegar a identificar el género y especie de la levadura causante de la infección vaginal, para establecer la terapéutica adecuada a utilizar, ya que Candida glabrata puede adquirir resistencia a los azoles con o sin previa exposición a dichos antimicóticos y Candida krusei es resistente a fluconazol, mientras que Candida albicans y Candida tropicalis suelen tener mayor sensibilidad [6, 11, 12].
Aún cuando no es común que se realice diferenciación de especies de Candida en muchos laboratorios de microbio- logía y generalmente la mayoría de las infecciones suelen ser tratadas por la sintomatología, debe considerarse la importancia del aislamiento e identificación de la especie, debido al aumento de casos de candidiasis vaginal por especies distintas a Candida albicans. De los medios uti- lizados, agar SBA es el cultivo selectivo más comúnmente empleado para el aislamiento de levaduras en nuestras clínicas. Las características macroscópicas de las colonias que se desarrollan en este medio son similares, siendo por ello imposible distinguir con seguridad el género y especie con una simple valoración visual, por lo que es necesario
realizar pruebas adicionales, como la técnica de tubo germinativo y MicroScan [19]. Por otra parte, los agares cromogénicos son medios de cultivo que contienen sustratos que pigmentan a las colonias con un color específico, permitiendo identificar el género y especie de la levadura [16-20]. En este trabajo, si bien la mayoría de muestras en el medio SBA crecieron a las 24 horas de incubación, necesitaron de tiempo (24 a 48 horas más) y recursos adicionales para el procesamiento de la técnica de tubo ger- minativo y por MicroScan, lo cual enlentece el diag- nóstico final. En cambio, con el medio CAC aunque la mayoría de muestras necesitaron de 48 horas de incubación para su crecimiento, no se requirió de más tiempo o recursos para la identificación final de Candida y sus especies.
En este estudio hemos descrito que el medio CAC puede ser mejor para el aislamiento e identificación de Candida en secreción vaginal, por la facilidad y rapidez en la obtención de un resultado final. La capacidad para detección es similar a la reportada internacionalmente, donde las evaluaciones han comunicado que el medio CAC identifica a Candida albicans con una sensibilidad y especificidad elevadas (del 98.8% y 100%), así como a Candida tropicalis (66.7% y 99.8%), Candida krusei (100% y 100%) y Candida
glabrata (98% y 95.7%) [16- 20]. Aunque el medio CAC se mostró mejor que el SBA, sobre todo para identificar en especies no albicans, por la reducida cantidad de muestras positivas para estas especies, será necesario realizar investigaciones con un mayor número de muestras para corroborar los hallazgos.
En definitiva, Candida albicans fue la especie principal causante de candidiasis vaginal en las mujeres embarazadas estudiadas, pero la prevalencia de especies no albicans todavía requiere ser verificada. Debido a que el embarazo es un estado fisiológico que predispone a adquirir una infección vaginal por Candida, es importante un diagnóstico rápido y preciso para instaurar el tratamiento apropiado, contrarrestar la infección y evitar complicaciones [7, 21]. Una de las alternativas diagnósticas puede ser el medio CAC, por cuanto facilita el aislamiento, dife- renciación e identificación rápida de Candida y sus especies en muestras de secreción vaginal.
Conflictos de interés
Los autores declaran no poseer conflictos de interés.
Financiamiento
Estudio autofinanciado.
8.
7.
6.
5.
4.
3.
2.
1.
Trama JP, Adelson ME, Raphaelli I, Stem- mer SM, Mordechai E. Detection of Candi- da species in vaginal samples in a clinical laboratory setting. Infect Dis Obstet Gyne- col 2005; 13: 63-67.
Rojas J, Ramirez T, Jaimes F. Prevalencia de vaginosis bacteriana en el embarazo. Ginecol Obstet 2004; 50: 101-05.
Jiménez TA, Ramírez JA, Guillén K, Martí- nez JD, Tondopó B, Roblero S, et al. Preva- lencia de candidiasis en mujeres usuarias del Hospital General de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. Enfermedades Infecciosas y Microbiologia [Internet]. 2004; 24 (2): e5. [Disponible en: http://www.amimc.org. mx/revista/2004/vol_24-2/prevalencia_ candidiasis.htm].
Perurena M, Rodríguez M, Fernandez C, Martinez M, Flores M. Determinación de morfotipos de Candida spp en exudados vaginales. Rev Cubana Med Trop 2003; 55: 217-19.
Rivero M, Díaz J, Centeno S. Frecuencia de especies de Candida aisladas en pa- cientes embarazadas con vulvovaginitis. Rev Soc Ven Microbiol 2003; 23: 148-52.
García Heredia M, García SD, Copolillo EF, Cora Eliseth M, Barata AD, Vay CA, et al. Prevalencia de candidiasis vaginal en embarazadas. Identificación de levadu- ras y sensibilidad a los antifúngicos. Rev Argent Microbiol 2006; 38: 9-12.
Torres K, Soto A, Sandrea D, Villalobos M, Rodríguez A, Hassanhi M, Mila L. Candi- diasis vaginal en primigestas. Rev Obstet Ginecol Venez 2005; 65 (2): 55-58.
Parazzini F, Di Cintio E, Chiantera V, Guas-
chino S. Determinants of different Can- dida species infections of the genital tract in women. Sporachrom Study Group. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 93: 141-45.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Iglesias JL, Saldívar D, Tijerina R, González G, Garza E, Rosales E. Especies de Candi- da no albicans en la consulta de ginecolo- gía. Medicina Universitaria 2007; 9: 161-65.
Llovera V. Identificación de levaduras de exudados vaginales: características clíni- cas asociadas a la candidiasis. Rev Cuba- na Med Trop 2004; 56 (1): 21-55.
Llovera V, Fernández CM. Susceptibilidad in vitro de aislamientos vaginales de Can- dida frente a clotrimazol y nistatina. Rev Cubana Med Trop 2003; 55 (3): 138-45.
Panizzo MM, Pérez C, Maniscalchi MT. Susceptibilidad in vitro a los antifúngicos de Candida spp y serotipos de Candida albicans aisladas de pacientes con vagi- nitis primaria y recurrente. Rev Soc Venez Microbiol 2000; 20 (1): 16-21.
Castro C, Martín E. Diagnóstico de la in- fección fúngica por levaduras del género Candida: Candida dubliniensis. [Internet]. Madrid: Sociedad Española de Enferme- dades Infecciosas y Microbiología Clínica; 2006. [Disponible en: http://www.seimc. org/control/revisiones/micologia/ Cdublinien.pdf].
Balleste R, Arteta Z, Fernández N, Mier C, Mousqués N, Xavier B, et al. Evaluación del medio cromógeno CHROMagar Can- didaTM para la identificación de levadu- ras de interés médico. Rev.Med Uruguay 2005; 21: 186-93.
Martinez E, Eslava J, Gaitan M, López R,
Gomez F, Cabuto Z, et.al. Candidiasis cu- tánea: utilidad del CHROMagar Candida en la identificación de especies. Derma- tologia Rev Mex 2008; 52: 121-26.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Ainscough S, Kibbler CC. An evaluation of the cost-effectiveness of using CHROM- agar for yeast identification in a routine microbiology laboratory. J Med Microbiol 1998; 47: 623-28.
Willinger B, Manafi M. Evaluation of CHRO- Magar Candida for rapid screening of clinical specimens for Candida species. Mycoses 1999; 42: 61-65.
Cooke VM, Miles RJ, Price RG, Midgley G, Khamri W, Richardson AC. New chromo- genic agar medium for the identification of Candida spp. Appl Environ Microbiol 2002; 68: 3622-27.
Gatica JL, Goic I, Martínez MA, Reid I, Céspedes P, Arias MC, et al. Utilidad del agar cromocandida para el diagnostico diferencial de candida spp aisladas de muestras vaginales. Rev Chil Obstet Gine- col 2002; 67: 300-04.
Giusiano GE, Mangiaterra ML. Diferencia- ción e identificación presuntiva rápida de levaduras con el medio CHROM-agar Candida. Argentina. Revi Argent Micro- biol 1998; 30: 100-03.
González-Pedraza A, Ortiz Zaragoza C, Inzunza Montiel AE, Raúl Ponce-Rosas E. Candidiasis vaginal: diagnóstico y trata- miento en el primer nivel de atención mé- dica. Aten Primaria 1998; 21: 395-98.