Elizabeth Díaz (1) Marcia Orejuela (2) Luis Pinza (3)
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Médico tratante en Medicina Interna. Hospital Gustavo Domínguez; Ministerio de Salud Pública, Santo Domingo de los Tsáchilas
Médico tratante en Medicina Interna. Hospital San Vicente de Paúl; Ministerio de Salud Pública, Ibarra
Médico tratante en Medicina Interna. Hospital San Francisco de Quito; Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
Correspondencia:
Dra. Elizabeth Díaz A.
Recibido: 31 – Octubre – 2011
Aceptado: 09 – Diciembre – 2011
Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 2, Adultos, Comorbilidad, Factores de riesgo, He- moglobina glicosilada A1c, Estudio transversal, Epidemiología, Ecuador.
Resumen
Contexto
En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) un mal control de la glucemia favorece el desarrollo de complicaciones crónicas, mayor mortalidad y más gasto en atención de la salud.
Objetivo
Determinar la prevalencia del mal control metabólico y su asociación con factores demográficos, clínicos y sociales, en pacientes ambulato- rios atendidos a nivel hospitalario.
Diseño
Transversal de asociación cruzada
Lugar y sujetos
Pacientes con DM2 atendidos consecutivamente durante el 2008 en la consulta externa de medicina interna y endocrinología de tres hos- pitales (General No 1 de las Fuerzas Armadas, Quito No 1 de la Policía Nacional y Enrique Garcés) de la ciudad de Quito, Ecuador.
Mediciones principales
Se registraron datos demográficos, características clínicas, factores de riesgo considerados no modificables (edad mayor a 60 años, tiempo de evolución de la DM2, bajo nivel de instrucción, presencia de comorbili- dades) y modificables (sobrepeso/obesidad, controles médicos anua- les, inasistencia al club de diabéticos, inactividad física, falta de auto- monitoreo de la glucemia, cobertura de salud únicamente estatal). El mal control metabólico fue definido conforme valores de hemoglobina glicosilada (igual o mayor a 7.1%).
Resultados
Se estudiaron 797 pacientes (58.2% de género femenino; edad media
64.6 ± 11.5 años). El 66.1% fueron mayores de 60 años, 54.5% tuvieron un bajo nivel educacional, 80.2% tenían comorbilidades y el 45.4% compli- caciones crónicas. La prevalencia del mal control metabólico fue 43.3% (IC95%= 39.8% – 46.8%). En los casos se encontró un mayor tiempo de evolución de la enfermedad (9.1 ± 7.5 vs. 6.9 ± 6.6 años; p<0.001), más uso de insulina (36.5% vs. 15.7%; p< 0.001) y mayor frecuencia de com- plicaciones crónicas (52.5% vs. 40.0%; p<0.001). No hubo diferencias res- pecto a la edad, nivel educacional, sobrepeso/obesidad y otras comor- bilidades. Los factores que incrementaron el riesgo de un pobre control metabólico fueron: tiempo de evolución de la DM2 mayor a diez años (OR= 1.91; IC95%= 1.39 – 2.61; p<0.001), controles médicos insuficientes (OR=1.41; IC95% =1.04–1.9; p<0.02), inactividad física (OR=2.28; IC95% = 1.69– 3.09; p<0.001), falta de automonitoreo de la glucemia (OR=2.20; IC95%= 1.56 – 3.13; p<0.001) y la cobertura de salud de tipo estatal. Conclusión
Una importante proporción de pacientes diabéticos tiene un mal con- trol metabólico, principalmente condicionado por factores que son modificables. Es fundamental que los profesionales y autoridades sani- tarias fortalezcan las actividades destinadas a incentivar y educar a los pacientes.
Rev Med Vozandes 2012; 23: 5-14
Keywords: Type 2 Diabetes mellitus, Adult, Comorbidity, Risk factors, Glycosylated hemoglobin A1c, Cross-sectional study, Epidemiology, Ecuador
Abstract
A poor glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) is related with more chronic complications, an increased mortality and high spending on health care.
To determine the prevalence of poor metabolic control and its relations- hip with demographic, clinical and social risk factors in outpatients trea- ted at hospital health care level.
Cross sectional study
T2DM patients treated in the internal medicine and endocrinology de- partments at three hospitals (General No 1 de las Fuerzas Armadas, Qui- to No 1 de la Policia Nacional and Enrique Garces) from the city of Qui- to, Ecuador, during 2008.
Demographic data, clinical features and presence of risk factors were collected. Risk factors non modifiable were age over 60 years, duration of T2DM, low educational level and presence of comorbid conditions. Modifiable risk factors were overweight/obesity, annual preventive health controls, non participation in a diabetic club, physical inactivity, lack of self-monitoring of blood glucose and use of public health care. A poor metabolic control was defined with an glycosylated hemoglobin greater or equal to 7.1%.
797 patients (58.2% females, mean age 64.6 ± 11.5 years) were studied. 66.1% were older than 60 years, 54.5% had a low educational level, 80.2% had comorbid conditions and 45.4% showed chronic complica- tions. Prevalence of poor metabolic control was 43.3% (95%CI= 39.8%
- 46.8%). Cases had a longer history of disease (9.1 ± 7.5 vs. 6.9 ± 6.6 years, p<0.001), more insulin use (36.5% vs. 15.7%, p<0.001) and higher frequency of chronic complications (52.5% vs. 40.0%, p<0.001). There were no differences in age, educational level, overweight/obesity and other comorbid conditions. Risk factors related with a poor metabolic control were: time since onset of T2DM more than ten years (OR= 1.91, 95%CI= 1.39 - 2.61; p<0.001), few annual preventive health controls (OR= 1.41; 95%CI= 1.04 - 1.9; p<0.02), physical inactivity (OR= 2.28; 95%CI=
1.69 - 3.09; p<0.001), lack of self-monitoring of blood glucose (OR= 2.20; 95%CI= 1.56 - 3.13; p<0.001) and use of public health care (OR= 1.59; 95%CI= 1.19 - 2.14; p<0.001).
A significant proportion of T2DM patients have a poor metabolic con- trol, mainly influenced by factors that are modifiable. It is essential more efforts from professionals and health authorities to encourage and edu- cate patients.
Revista Médica Vozandes Volumen 23, Número 1, 2012
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Introducción
En el paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es nece- sario lograr un control de la glucemia, a fin de prevenir el aparecimiento de complicaciones a largo plazo y disminuir la morbimortalidad. Para alcanzar este objetivo, la Asocia- ción Americana de Diabetes (ADA) recomienda el empleo de medidas no farmacológicas (por ejemplo, modificacio- nes nutricionales, ejercicio) y en caso necesario incorporar una terapia farmacológica [1]. Sin embargo entre el 40% y 60% de los pacientes bajo tratamiento suelen presentar un mal control metabólico [2 - 5]. El inadecuado control glucémi- co en la DM2 se asocia con el desarrollo de complicaciones crónicas, afectación de la calidad de vida, incapacidad, muerte prematura y aumento en los gastos de salud [5, 6].
Varios factores han sido asociados con un pobre control metabólico. Entre los principales se encuentran la edad y género del paciente [7], tiempo de evolución de la enfer- medad, presencia de comorbilidades, obesidad, seden- tarismo y una terapia basada en insulina [3-7]. No obstante, situaciones como la disfunción familiar y la depresión [8, 9], el acceso a los servicios de salud y la medicación [5], así como el nivel socioeconómico [10], también se han rela- cionado con una peor condición de la enfermedad. La inercia terapéutica y el poco cumplimiento del paciente, se encontrarían dentro del mosaico de factores que con- tribuyen a este problema.
Se ha mencionado que para mejorar el manejo de estos pacientes y su control metabólico, sería necesario desarro- llar distintas iniciativas tendientes a optimizar los niveles de multidisciplinaridad en los programas estatales de atención de la salud del país [11], pero simultáneamente es necesario continuar comprendiendo los distintos determinantes de los resultados clínicos. En este sentido, aparte de los factores de riesgo más reconocidos, es probable que ciertas carac- terísticas propias de las poblaciones influyan en el control metabólico de la DM2. Entre estas se podrían mencionar el grado de escolaridad, la información y educación que los pacientes tienen sobre la enfermedad, el aprovechamien- to de grupos de apoyo (por ejemplo, los clubes de diabé- ticos), los cuidados de la propia persona (como el auto- monitoreo de la glicemia), la regularidad en sus controles médicos y la cobertura de salud que posean.
Este estudio tuvo como objetivo determinar la prevalencia de mal control metabólico y su asociación con factores predictivos demográficos, clínicos y sociales (susceptibles a ser modificados positivamente), específicamente en pa- cientes ambulatorios del nivel hospitalario. La información generada podría ser útil para optimizar el abordaje de este tipo de pacientes.
Sujetos y métodos
Estudio observacional descriptivo, de correlación, en paEl estudio fue multicéntrico, observacional, transversal y ana- lítico de asociación cruzada. Se ejecutó en los hospitales
General No 1 de las Fuerzas Armadas (HGFA), Quito No 1 de la Policía Nacional (HQPN) y Enrique Garcés (HEG), todos de la ciudad de Quito. Los dos prime- ros atienden pacientes que poseen seguro médico institucional: ISSFA (Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas) e ISSPOL (Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional), los cuales dan cober- tura al personal vinculado directamente (militares, policías) y familiares directos (incluyendo montepío), mientras que el tercero pertenece a las unidades es- tatales del Ministerio de Salud Pública. El protocolo de investigación fue previamente aprobado por el Comité de Docencia e Investigación de cada uno de los centros hospitalarios.
Todos los pacientes atendidos consecutivamente en la consulta externa de los servicios de endocrinología y medicina interna de los tres hospitales se conside- raron potencialmente participantes. El reclutamiento de pacientes comenzó en enero del 2008 y finalizó en diciembre del mismo año. Fueron incluidos los pa- cientes con edades iguales o mayores a 25 años, de cualquier género y nivel de instrucción, con diagnós- tico confirmado de DM2 y un tiempo de evolución de la enfermedad mayor a un año; que al momen- to del estudio recibían tratamiento con dieta sola, hipoglicemiantes orales, insulinoterapia o terapia combinada de los dos últimos; y que poseían al me- nos un control reciente de hemoglobina glicosilada (HbA1c), glucosa basal y postprandial. Las mujeres con DM2 embarazadas, los pacientes con diabetes secundaria y quienes no aceptaron participar fueron excluidos.
Los datos se registraron durante la atención de los pacientes, así como mediante la revisión exhausti- va de las historias clínicas para determinadas varia- bles. Cuando fue necesario completar información ausente, se contactó al paciente por vía telefónica obteniendo su asentimiento informado antes de pro- ceder con la entrevista. La información recolectada se agrupó en cuatro bloques: datos sobre las carac- terísticas generales de los pacientes (género, edad, nivel de instrucción, lugar de atención), condición clínica de la DM2, factores de riesgo (modificables y no modificables) predictivos del control metabólico y la condición del control metabólico. Cada paciente fue estudiado solamente una vez durante el período de investigación.
Las variables que describieron la condición clínica in- cluyeron el tiempo de evolución de la diabetes, tipo de tratamiento (no farmacológico y farmacológico) y presencia de complicaciones crónicas: nefropatía diabética grado III (presencia de microalbuminuria de 30 a 300 mg en orina de 24 horas), retinopatía diabética no proliferativa y proliferativa (valoración por examen de fondo de ojo), enfermedad cere- brovascular isquémica y/o hemorrágica previa (es- tablecida por diagnostico clínico e imagenológico), antecedente de infarto agudo de miocardio y/o an- gina de pecho (establecida por diagnostico clínico, laboratorial y/o por imagen), neuropatía diabética
(diagnosticada por electromiografía) y antecedentes de pie diabético.
Se definieron como factores de riesgo no modificables: la edad igual o mayor a 60 años, un tiempo de evolución de la DM2 igual o mayor a 10 años, la baja escolaridad (pacientes analfa- betos o sólo con algún grado de instrucción primaria) y la pre- sencia de comorbilidades (HTA, dislipidemia e hipotiroidismo). Los factores de riesgo modificables considerados para el estu- dio fueron: presencia de sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] de 25.0 a 29.9 Kg/m2) u obesidad (IMC mayor a 30 Kg/ m2), control médico diabetológico insuficiente (menos de dos consultas en el último año), inasistencia al club de diabéticos (como indicador de una insuficiente educación continua dia- betológica), inactividad física (falta de ejercicio físico o menor a 30 minutos tres veces por semana), falta de automonitoreo de la glucemia (ausente o infrecuente) y la cobertura de salud únicamente estatal (ausencia de un seguro institucional).
La condición del control glucémico se valoró utilizando el último resultado laboratorial disponible de hemoglobina gli- cosilada (HbA1c), glucosa basal y glucosa postprandial. La variable principal del estudio fue el mal control metabólico, definido conforme las guías de la ADA [1] respecto a los valo- res del nivel de HbA1c (igual o mayor a 7.1%). Complemen- tariamente se registró las cifras inadecuadas de glucosa basal (igual o mayor a 131 mg/dL) y glucosa postprandial (igual o mayor a 181 mg/dL).
Se había previamente estimado que una muestra mínima de 384 sujetos podía ofrecer un nivel de confianza del 95% para detectar una frecuencia del 50% ± 5% de pacientes con mal control metabólico. Por otra parte, un número mínimo entre 82 a 93 en cada uno de dos grupos internos de estudio (diferen- ciados según el estado de control metabólico) podía ofrecer un poder del 80% y un nivel de confianza del 95% para detectar diferencias entre ellos, asumiendo que la frecuencia de los dis- tintos factores de riesgo podía ser al menos del 50% en quienes tuvieran un buen estado metabólico y un 20% superior en los pacientes con mal control metabólico. No obstante, se deci- dió incluir todos los casos válidos que pudieran ser identificados durante el período de estudio. En este sentido, en caso de su- perar el tamaño muestral mínimo, el mayor número de sujetos permitiría mejorar la precisión de los resultados y su expresión estadística. Así, finalmente se utilizó un muestreo de tipo no pro- babilístico basado en el reclutamiento consecutivo de pacien- tes que cumplieron los criterios de selección.
El análisis de datos se realizó para el total de sujetos válidos investigados. La descripción de las variables cualitativas se rea- lizó mediante porcentajes y para las variables cuantitativas se empleó medidas de tendencia central y dispersión (media y desviación estándar). La prevalencia del mal control metabó- lico se calculó para el grupo total de pacientes estudiados y según hospital investigado con el ajuste del denominador res- pectivo. Para estimar la precisión de estas frecuencias y otras consideradas relevantes, se calculó el intervalo de confianza al 95% (IC95%) de la proporción.
A partir del resultado de control metabólico se diferenciaron dos subgrupos de estudio: casos de mal control metabólico y testigos. La comparación entre ambos grupos fue realizada mediante las pruebas student t o chi cuadrado para propor-
ciones, según correspondiera para el tipo de va- riable, considerando un valor de p<0.05 como diferencia estadísticamente significativa.
Para estimar la asociación entre los factores de riesgo investigados y el mal control metabólico se calculó el Odds Ratio (OR) y su intervalo de con- fianza al 95% (IC95%). Si el intervalo de confianza no cruzó la unidad (1.0) se consideró un hallazgo estadísticamente significativo. Complementaria- mente, el nivel de significancia de la asociación se estimó a través de la prueba chi cuadrado, asumiendo un valor p<0.05 como significativo.
Resultados
Se estudiaron 797 pacientes con DM2 [HGFA (n=325; 40.8%), HQPN (n=270; 33.9%) y HEG (n=
202; 25.3%)]. El 58.2% (n=464) fueron de género femenino. En el grupo total la edad media fue
64.6 ± 11.5 años, con un rango comprendido entre los 31 y 92 años. Más de la mitad (n=527; 66.1%) de los pacientes fueron mayores de 60 años. En el 54.5% de los sujetos predominó un bajo nivel educacional.
El promedio de consultas médicas durante el úl- timo año fue de tres (rango de 2 a 7). El 55.5% (n=442) cumplió entre dos y cuatro controles médi- cos y únicamente el 6.8% (n=54) tuvo cinco o más consultas. Así, en algo más de la tercera parte del grupo estudiado (37.8%; IC95%=34.4% – 41.1%) los controles médicos se consideraron insuficientes.
El tiempo promedio de evolución de la DM2 fue 7.9 ± 7.1 años y el 31.5% (IC95%= 28.3% – 34.8%)
de los pacientes tenían una duración de la en- fermedad mayor o igual a 10 años al momento de la investigación. El tratamiento que recibían era exclusivamente a base de control dietéti- co (n=29; 3.6%), o dieta más hipoglicemiantes en monoterapia (n=246; 30.9%), hipoglicemian- tes combinados (n=247; 31.0%), insulinoterapia sola (n=197; 24.7%) o hipoglicemienates más insulina (n=78; 9.8%). En relación al cumplimien- to de medidas no farmacológicas, se encon- tró una adecuada actividad física en el 61.7% (IC95%= 58.3% – 65.0%) de los pacientes, mien- tras que solo una baja proporción realizaban un automonitoreo de su glucemia (27.4%; IC95%= 24.3% – 30.5%) y asistían a un club de diabéticos (27.6%; IC95%= 24.6% – 30.8%).
El IMC tuvo una media de 29.4 ± 4.4 Kg/m2, la pre- valencia de sobrepeso fue 41.5% y de obesidad 43.4%. El 80.2% de los pacientes tenían una o más comorbilidades, siendo la más frecuente HTA
(56.1%), seguida por dislipemia (49.7%) e hipotiroidismo (15.1%). La presencia de complicaciones crónicas rela- cionadas con la enfermedad de base se encontró en el 45.4% (IC95%= 41.9% – 48.8%) de los pacientes, princi-
palmente nefropatía diabética (53.0%) y retinopatía diabética no proliferativa (37.3%); tabla 1.
Conforme los resultados del último control glucémi- co, los pacientes presentaban una glucosa basal media de 143.7 ± 58.9 mg/dl, glucosa posprandial de 175 ± 71.4 mg/dl y HbA1c de 7.8% ± 2.2% (rango de 5% a 22%). El 44.3% de los sujetos mostraban cifras de glucosa basal y el 37.7% las de glucosa postprandial, superiores a lo ideal.
Un total de 345 pacientes tuvieron valores de HbA1c mayores a 7.0%, con lo cual la prevalencia del mal control metabólico fue 43.3% (IC95%= 39.8% – 46.8%). Esta frecuencia fue significativamente mayor entre los pacientes del HEG que en aquellos atendidos en el HGFA y HQPN (57.9% vs. 37.2% vs. 39.6%; p<0.001).
En el grupo con mal control metabólico la HbA1c mostró cifras comprendidas en un rango del 8% al 22%, con un promedio de 9.8% ± 2.1%, correspondién- dose con una glucosa basal media de 175.9 ± 71.9 mg/dl y glucosa postprandial de 216.7 ± 79.3 mg/dl.
Las características demográficas de los dos grupos (diferenciados según el estado de control metabóli- co) fueron similares; tabla 2. El tiempo de evolución de la enfermedad fue mayor en los casos que en los testigos (9.1 ± 7.5 vs. 6.9 ± 6.6 años; p<0.001). En los pa- cientes con control metabólico malo se observó un mayor empleo de terapia basada en insulina (36.5% vs. 15.7%; p<0.001).
La presencia de una o más comorbilidades fue similar entre los grupos, al igual que la prevalencia de obesi- dad (42.6% vs. 44.0%; p=ns). En general las complica- ciones crónicas fueron más frecuentes en los pacientes con mal control metabólico que en los testigos (52.5% vs. 40.0%; p<0.001) y hubo casi dos veces más probabi- lidades de que un paciente con mal control metabó- lico tuviera una o más complicaciones relacionadas con la DM2 (OR= 1.65; IC95%= 1.23 – 2.22; p<0.001),
pero no se encontraron diferencias significativas según el tipo específico de complicación; tabla 2.
Entre los factores de riesgo no modificables, la edad mayor de 60 años, la HTA y un bajo nivel educacio- nal, fueron los más comunes pero su prevalencia fue similar tanto en los pacientes con mal control como en aquellos con un buen estado metabólico; tabla
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Respecto a los factores de riesgo modificables, la prevalen- cia de sobrepeso/obesidad y la inasistencia a un club de diabéticos fueron los más comunes, pero se identificaron prácticamente con la misma frecuencia entre los sujetos con mal o buen control metabólico; tabla 4. No obstan- te, las otras condiciones fueron significativamente más frecuentes entre los casos, quienes tuvieron menos contro- les médicos anuales (42.3% vs. 34.3%), eran más inactivos (49.3% vs. 29.9%) y no solían realizar un automonitoreo de su glucemia (81.2% vs. 66.2%). Además, en ellos predominó sig- nificativamente el empleo de una cobertura de atención de la salud únicamente estatal (61.5% vs. 50.0%; p<0.001). Así, las consultas insuficientes (OR=1.41) y la cobertura de salud solamente estatal (OR=1.59), podrían incrementar casi en un 50% el riesgo de un mal control metabólico; mientras que la inactividad física (OR=2.28) y la falta de au- tomonitoreo (OR=2.20), duplicarían el riesgo de presentar un mal control metabólico.
Discusión
En los pacientes investigados se encontró una importante prevalencia (43.3%) de mal control metabólico de la DM2. Esta frecuencia es similar a la identificada en otros estudios
internacionales [2–4, 7, 10]. Sin embargo, un hallazgo muy llamativo fue la estrecha similitud en las ca- racterísticas de los pacientes con y sin mal con- trol metabólico. Contrario a lo que se preveía al inicio de la investigación, varios de los determi- nantes del estado metabólico estuvieron presen- tes casi en iguales frecuencias en los sujetos de ambos grupos.
Así, en general la población de pacientes aten- didos se caracterizó por tener una edad de 60 años o más, un bajo nivel de instrucción y un tiempo de evolución de la diabetes superior a los cinco años. La mayoría portaban comorbili- dades y muchos sufrían de complicaciones rela- cionadas con la enfermedad. A pesar de esto, el número de sus controles médicos era reduci- do y muy pocos cumplían adecuadamente con recomendaciones de cuidado generales como son la actividad física regular, el automonitoreo de la glucosa y la asistencia a un club de diabé- ticos.
Algunas de estas características (edad, tiempo de enfermedad, tipo de comorbilidades y de complicaciones crónicas) son similares a las iden- tificadas en pacientes diabéticos participantes en los grandes estudios internacionales ADVAN- CE, [12] ACCORD [13] y VADT [14], que evaluaron los efectos del control estrecho de la glicemia. El ligero predominio que hubo del género femeni- no, también ha sido observado en otros trabajos y merece atención por cuanto se ha reportado que las mujeres alcanzan menos fácilmente los objetivos del tratamiento (en cuanto a cifras de HbA1c) y poseen un peor perfil cardiovascular, por lo cual podrían merecer un manejo más es- trecho de la patología [7].
Las comorbilidades fueron muy frecuentes, afec- tando a ocho de cada diez pacientes, indepen- dientemente del estado metabólico de la perso- na. El sobrepeso y obesidad en conjunto fueron el problema más común (80%), seguido por la HTA y la dislipemia (encontrados en la mitad de los pacientes). El control del peso corporal puede ser difícil de alcanzar en un paciente diabético e incluso en los estudios de intervención se observó que al final del seguimiento muchos individuos persistían con valores de su IMC elevados [12 - 15]. Como el manejo del sobrepeso en mucho de- pende de la modificación dietética y actividad física, es fundamental la educación y compren- sión que el paciente tenga sobre este problema, para que mejore sus actitudes y prácticas.
Aunque el objetivo de este trabajo no fue deter- minar la presencia de síndrome metabólico, es posible apreciar que una gran parte de los suje- tos estudiados podrían ser portadores del mismo [16]. La prevalencia del síndrome metabólico se ha encontrado en el 76% en los pacientes con DM2 [17] y en nuestro medio se ha reportado una
frecuencia incluso mayor (88%) en estas poblaciones [18]. Esta situación resalta la importancia del correcto aborda- je terapéutico sobre la comorbilidad, pues HTA y obesidad son factores que aumentan el riesgo de mortalidad car- diovascular en los pacientes diabéticos y muchas veces pueden ser difíciles de controlar [19, 20].
Prácticamente la mitad de los pacientes sufrían de com- plicaciones crónicas relacionadas con la enfermedad. La presencia de uno o más cuadros de ese tipo fue más co- mún en quienes tenían un mayor tiempo de evolución de la diabetes, lo cual a su vez fue el único de los factores de riesgo no susceptible de modificación que se encontró aso- ciado al mal control metabólico. La relación entre ambos hallazgos (tiempo y complicaciones) responde a la historia natural de la enfermedad y comúnmente es descrita en in- vestigaciones de este tipo [5, 7, 21]. Sin embargo, los diferentes tipos de complicaciones también afectaron en proporcio- nes similares a los pacientes cuyo control metabólico era adecuado y tenían una duración promedio de la DM2 de
6.6 años. De las complicaciones, la nefropatía y retinopatía diabética fueron las más identificadas.
Al respecto de lo anterior, otras investigaciones han eviden- ciado que entre el 30% y 50% de los pacientes con DM2 tie- nen una fase asintomática (que dura entre 4 y 7 años) entre el inicio real de la hiperglucemia y el momento del diag- nóstico clínico [22, 23], período durante el cual comienzan a desarrollarse progresivamente las distintas complicaciones. Se ha observado que a los 6 años de evolución de la dia- betes, cerca del 22% de los sujetos ya tienen algún grado de retinopatía [24] y el 20% presentan microalbuminuria [25]. Estos hechos obedecerían a que la nefropatía y retinopa- tía no solo dependerían del control glicémico, sino de otra serie de predisponentes incluyendo raza, comorbilidades y cuidados de salud en general [25, 26].
No se logró demostrar una asociación entre un bajo nivel educacional del paciente y el mal control metabólico, fundamentalmente porque en los dos grupos la mitad de las personas tenían esta característica. No obstante, otros autores han descrito que la adherencia al tratamiento es menor en quienes tienen un nivel bajo de instrucción, probablemente por una mala comprensión de las indica- ciones médicas y las implicaciones de la terapia. Esto ha motivado que se recomiende utilizar distintos recursos de educación preventiva independientemente del nivel de instrucción de los pacientes, y que una vez han sido iden- tificados los factores de riesgo en el paciente, se procure modificarlos o erradicarlos [27, 28].
Interesantemente, los principales factores que en este estu- dio se encontraron asociados con el mal control metabóli- co de los pacientes, fueron la inactividad física, la falta de automonitoreo de la glicemia, los controles médicos insufi- cientes y la cobertura de salud únicamente estatal. Los dos primeros se corresponden con medidas no farmacológicas del manejo terapéutico y su incumplimiento podría obede- cer a la mala comprensión del paciente sobre la importan- cia de realizarlas. Esto a su vez quizás respondería al nivel educacional antes comentado, así como a la cantidad de información e instrucciones dadas por los profesionales mé- dicos durante la atención del individuo.
Revista Médica Vozandes
Por otra parte, la edad de los individuos (mayores de 60 años) y el sobrepeso/obesidad que tenían (ocho de cada diez pacientes mostraban esta con- dición), también podrían influir negativamente en la actividad física. Pero si se tiene en cuenta que la inactividad y la obesidad aumentan la resistencia a la insulina, el resultado es un círculo vicioso que complica el control de la enfermedad. Se ha descri- to que un programa de ejercicio físico estructurado durante por lo menos ocho semanas, disminuye en un 0.66% la hemoglobina glicosilada independien- temente del índice de masa corporal [29]. Esto resalta nuevamente la importancia de tener un paciente educado en todos estos aspectos, a fin de lograr una buena adherencia a las medidas no farmaco- lógicas.
En las poblaciones latinoamericanas la medición de los niveles de HbA1C tiende a ser muy escasa [30], por lo cual puede ser adecuado que todo paciente ambulatorio vigile por sí mismo el control de su dia- betes. Respecto al automonitoreo de la glicemia, no existen dudas de su utilidad en pacientes insu- lino-dependientes. Por otra parte, en la DM2 existe cierta controversia sobre la relación coste-beneficio de su uso rutinario, pero se acepta que puede ayu- dar a los pacientes para reducir la variabilidad de la glicemia, prevenir o identificar tempranamente es- tados de hipoglucemia e hiperglucemia, y mejorar los niveles de hemoglobina glicosilada [1, 31, 32]. Ante- riormente una revisión sistemática encontró que el automonitoreo disminuye en un 0.39% la hemoglo- bina glicosilada, lo que a su vez reduciría en un 14% el riesgo de complicaciones microvasculares [33]. No obstante, se ha reportado que muy pocos pacien- tes diabéticos suelen realizarse un automonitoreo [21, 32, 34]. Debido a que este factor se asoció de manera importante con el mal control de la diabetes, pare- ce razonable recomendar su aplicación en nuestros pacientes y motivarlos a su empleo regular.
El manejo de la DM2 requiere de un seguimiento mé- dico adecuado. Desafortunadamente, la frecuencia de visitas médicas (incluyendo las preventivas) que cumplen los pacientes suele ser menor a la requeri- da, pero esto parece depender de la indicación al respecto que brinda el propio médico [35]. Una terce- ra parte de los pacientes estudiados tuvieron contro- les insuficientes y esto fue más evidente en quienes tenían un peor estado metabólico. Lógicamente, mientras menos seguimiento tenga un paciente, habrá menos posibilidades de ajustar su tratamien- to. Ante los problemas de acceso a los servicios de salud y las dificultades propias de buscar una aten- ción a nivel de consulta externa hospitalaria, sería importante no solo procurar la desconcentración de los servicios, sino también promover entre los pacien- tes el aprovechamiento de los niveles de atención primaria.
Seguramente relacionado con lo anterior, se encuen- tra el hallazgo de una asociación entre el mal control metabólico y una cobertura de salud únicamente
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estatal, incluyendo paralelamente el hecho de que la pre- valencia del problema fue mayor en los pacientes atendi- dos en el hospital dependiente del Ministerio de Salud Pú- blica. La asistencia de un individuo a una unidad pública, semipública o privada responde a su nivel de ingresos y si posee o no un seguro de salud; es decir, una parte de los factores socioeconómicos que ya han sido relacionados con el control metabólico [10]. Hace pocos años, un estudio multicéntrico latinoamericano conducido en nueve países (incluyendo Ecuador), en el que se investigaron más de tres mil pacientes de unidades privadas, reportó que casi la mitad de los sujetos tenían un deficiente control de su diabetes; por lo cual los autores concluyeron que la situa- ción podía ser peor en el sector público donde en general hay menor calidad de la atención y menor acceso a la medicación [5]. Otro trabajo realizado en nuestro país recal- có que instituciones dependientes del Seguro Social y del Ministerio de Salud debían ser fortalecidas en su logística, en su estructura y su función, para mejorar los programas de manejo de los pacientes diabéticos [11].
Finalmente, la elevada inasistencia de los pacientes a un club de diabéticos puede considerarse algo desfavorable y con implicaciones para los resultados clínicos, porque se ha comprobado que dichas agrupaciones tienen un im- pacto positivo en el manejo de la enfermedad y control de la glicemia [36, 37]. La falta de una asociación entre este factor y el mal estado metabólico tuvo lugar porque solo un reducido número de pacientes en ambos grupos de es- tudio aprovechaban esta modalidad de soporte social. Sin embargo, esta circunstancia bien podría estar relacionada con algunos de los hallazgos encontrados en los pacientes y anteriormente comentados. En este punto, es importante insistir que la educación diabetológica influye positivamen- te en el estado de salud y calidad de vida del paciente, pues tiene como objetivos facilitar conocimientos, habili- dades y capacidades para el autocuidado. Los individuos que tienen más contacto con estos sistemas de apoyo tien- den a estar más motivados para cumplir con los requeri- mientos médicos, aumentan su actividad física, mejoran los cuidados de su dieta, reducen hábitos desfavorables y, al final, estas conductas pueden reducir los ingresos hospita- larios y los costos en la atención de salud [38, 39].
En definitiva, una importante proporción de los pacientes diabéticos atendidos en la consulta externa de los hos- pitales investigados tienen un mal control metabólico, lo cual estaría aparentemente relacionado principalmente con factores que pueden ser modificables. El diagnóstico oportuno del mal control metabólico es necesario, para prevenir el aparecimiento de complicaciones, disminuir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida del paciente. Futuras investigaciones sobre el tema deberán considerar otra serie de factores que pueden intervenir en el control metabólico y que no fueron objeto de este estudio, tales como condiciones socioeconómicas [10, 40], la disfuncionali- dad familiar [8] y la presencia de depresión [9], que en algu- nas investigaciones locales ya han sido identificados como problemas que afectan a los pacientes diabéticos [41, 42].
Agradecimiento
A las instituciones hospitalarias por las facilidades prestadas para la ejecución del estudio. A los doctores Rodrigo Rovayo y Juan Carlos Maldo- nado, por las sugerencias metodológicas y revi- siones previas de este manuscrito
Conflictos de interés
Estudio autofinanciado. ED y MO recibieron una beca del Ministerio de Salud Pública para el de- sarrollo de su postgrado en Medicina Interna.
Ninguno adicional declarado por los autores.
Presentaciones previas
Un resumen de este trabajo fue presentado en el X Congreso de Endocrinologia Diabetes y Nutricion - “Rompiendo paradigmas”, desarrollado en Quito del 20 al 23 de octubre 2010.
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