ARTÍCULO ORIGINAL
William Álvarez-Mejía (1) Fernando Hidalgo-Cisneros (2)
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Médico, Traumatólogo Ortopedista. Jefe del Grupo de Cirugía de Miembro Superior y Mano; Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital General No 1 de las Fuerzas Armadas. Coordinador del Postgrado de Ortopedia y Traumatología, Universidad Central del Ecuador.
Médico, Traumatólogo Ortopedista. Tratante Grupo de Cirugía de Miembro Superior y Mano; Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital General No 1 de las Fuerzas Armadas. Docente Escuela de Medicina, Universidad Central del Ecuador.
Correspondencia:
Dr. William Álvarez. Quito Hand-Center; Hos- pital de Clínicas Pichincha. 5to piso, consulto- rio 501-502. Avenida 9 de Octubre y Veintimilla. Quito- Ecuador.
E-mail: walvarezmejia@hotmail.com
Recibido: 22 – Julio – 2011
Aceptado: 15 – Septiembre – 2011
Palabras clave: Síndrome del túnel del carpo; Descompresión quirúrgica; Resultado del tratamiento; Recuperación de la función; Satisfacción del paciente; Estudio de cohorte.
Resumen
Contexto
El síndrome del túnel del carpo (STC) ocurre por la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano en la muñeca y produce dolor, pérdida de sensibilidad y debilidad de los músculos tenares en la mano. Diversas técni- cas quirúrgicas están disponibles y existen discusiones al respecto de cuál puede ser la más efectiva
Objetivo
Determinar los resultados alcanzados en el corto plazo con la técnica de mini-abordaje con microcirugía para la liberación del retináculo más epi- neurotomía.
Diseño
Cohorte prospectiva.
Lugar y sujetos
Pacientes con síntomas clínicos, signos positivos y hallazgos de electromio- grafía consistentes con STC, ingresados en el Hospital General No 1 de las Fuerzas Armadas (Quito-Ecuador), entre octubre de 2008 y abril de 2010.
Mediciones principales
Controles clínicos efectuados a los 7, 15, 30, 60 y 90 días del postoperatorio. Se evaluaron los resultados en alivio del dolor (mediante escala visual aná- loga), mejoría en la sensibilidad (mediante la escala de Omer) y aumento de la fuerza muscular (mediante la escala del Medical Research Council), así como el grado de satisfacción del paciente respecto al alivio sintoma- tológico.
Resultados
Se estudiaron 139 pacientes intervenidos quirúrgicamente con la técnica de mini-abordaje con microcirugía. La proporción de mujeres fue mayor a la de hombres (79.1% vs. 20.9%; p<0.001). La edad media fue 51.6 ± 22.5 años y el grupo etario más frecuente fue de 51 a 60 años (48.9%; IC95%= 40.4% – 57.5%). La localización del STC fue generalmente la mano dere- cha (n=102; 73.4%). No hubo complicaciones quirúrgicas. A los tres meses del postoperatorio, la mayoría de los pacientes alcanzaron una importante mejoría clínica. La frecuencia global de éxitos quirúrgicos fue de 97%. En el 92.1% (IC95%= 86.3% - 96.0%) de los pacientes el alivio del dolor fue com- pleto. La sensibilidad mejoró hasta la normalidad en 93.5% (IC95%= 87.2%
- 96.5%) y 94.9% (IC95%= 89.9% - 98.0%) recuperaron totalmente la fuerza muscular. El 94.3% (IC95%= 89.0% - 97.5%) de los pacientes refirieron una ele- vada satisfacción respecto al éxito de la cirugía. Dos pacientes tuvieron un resultado postoperatorio malo y debieron ser posteriormente reintervenidos. Conclusión
Con la técnica de mini-abordaje con microcirugía utilizada para la libera- ción del túnel del carpo se alcanzan resultados clínicos favorables en el cor- to plazo. Los procedimientos microquirúrgicos permiten conservar la integri- dad de la arteria del nervio mediano y efectuar una epineurotomía segura durante la descompresión quirúrgica completa del nervio mediano.
Revista Médica Vozandes
Rev Med Vozandes 2012; 23: 15-22
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Keywords: Carpal tunnel syndrome; Surgical decompression; Treatment outcome; Recovery of function; Patient satisfaction; Cohort study.
Abstract
Venous thromboembolism (VTE), including deep vein thrombosis and pulmonary embolism, represents a significant source of morbidity and Carpal tunnel syndrome (CTS) is caused by compression of the median nerve in the carpal tunnel at the wrist and produces pain, loss of sensitivi- ty as well as weakness of the thenar muscles in the hand. Various surgical techniques are available and there is a discussion about which method is the most effective.
To determine the outcomes in the short term after treatment based on a mini-open technique with microsurgical procedures for carpal tunnel release with epineurotomy.
Prospective cohort study.
Patients with clinical symptoms, positive signs, and electrodiagnostic fin- dings consistent with CTS, admitted at “Hospital General No 1 de las Fuer- zas Armadas” (Quito-Ecuador) between October 2008 and April 2010.
Patients were followed up at 7, 15, 30, 60 and 90 days after surgery. The clinical outcomes were pain relief (assessed by analogue visual scale), improvement in sensitivity (assessed by Omer scale), increase in muscu- lar strength (assessed by Medical Research Council scale), and patient satisfaction in terms of symptom relief.
139 patients who underwent a mini-open technique with microsurgi- cal procedures for carpal tunnel release were studied. Females were more than males (79.1% vs. 20.9%; p<0.001). Mean age was 51.6 ±
22.5 years and the most frequent age group was 51 – 60 years old (48.9%; 95%CI= 40.4% – 57.5%). Right hand was the commonest lo- cation of CTS (n=102; 73.4%). None surgical complication was iden- tified. Three months after surgery patients had a significant clinical improvement. Global surgical success was 97%. A total pain relief was present in 92.1% (95%CI= 86.3% - 96.0%). A complete recovery in sensitivity was reached in 93.5% (95%CI%= 87.2% - 96.5%), and an increase to normal muscular strength was observed in 94.9% (95%CI= 89.9% - 98.0%). 94.3% (95%CI= 89.0% - 97.5%) patients showed a high satisfaction about the surgical success. Two patients had bad posto- perative outcomes and a new surgery had to be performed. Conclusion
Favorable clinical outcomes are achieved in the short term when a treatment based on a mini-open technique with microsurgical procedu- res is used for carpal tunnel release.
Revista Médica Vozandes Volumen 23, Número 1, 2012
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Introducción
El Síndrome del Túnel del Carpo (STC) es la neuropatía pe- riférica por compresión más común del miembro superior, en la cual se afecta de forma particular el nervio mediano. Tiene una prevalencia del 2% en la población adulta [1 – 3] y se la ha relacionado con factores de tipo ocupacional [2 – 4]. La queja más frecuente de los pacientes es un cuadro de dolor y alteración en la sensibilidad de la mano, cursando muchas veces con parestesia e hipoestesia. Usualmente los dedos medio e índice son los más comprometidos. Los sín- tomas suelen ser intermitentes y generalmente de apareci- miento nocturno, los cuales tienden a aliviarse al amanecer y con masajes o movimientos del puño. En los cuadros se- veros puede ocurrir atrofia permanente de los músculos de la eminencia tenar y pérdida completa de la sensibilidad en la zona inervada por el nervio mediano [5, 6].
El diagnóstico se basa fundamentalmente en la historia clínica del paciente y un examen físico que debe incluir una detallada exploración neurológica. Algunos exámenes complementarios de imagen y electromiografía se realizan para sustentar el diagnóstico clínico [5, 7]. Para el manejo del STC se han descrito tratamientos conservadores y quirúrgi- cos. Las alternativas conservadoras incluyen el empleo de férulas de muñeca, corticosteroides, ultrasonido y magne- toterapia, entre otras no intervencionistas [8, 9]. Sin embargo, la resolución quirúrgica es la preferida por asociarse con menos fracasos terapéuticos, principalmente en los casos de mayor severidad [5, 10, 11].
La cirugía consiste en efectuar la apertura del ligamento transverso del carpo, con lo cual aumenta el volumen del canal [12] y se reduce la presión sobre el nervio [13]. Para el efecto se han desarrollado varias técnicas quirúrgicas y existen discusiones al respecto de cuál puede ser la más efectiva [14]. El procedimiento estándar por muchos años fue la cirugía abierta, consistente en una larga incisión palmar curvilínea, en la cual la apertura permite la liberación del ligamento bajo visión directa [15]. Debido a varias compli- caciones asociadas, tales como dolor cicatricial, molestias a nivel de las eminencias tenar e hipotenar y pérdida de fuerza, la incisión fue posteriormente confinada a la palma de la mano. Actualmente para la modalidad de liberación abierta se emplea solo una incisión de dos a tres centíme- tros de longitud. Otros procedimientos complementarios de liberación se han descrito, entre los cuales se encuentran la epineurotomía, tenosinovectomía y neurolisis interna [14, 16].
Una técnica relativamente nueva es la liberación me- diante cirugía endoscópica, cuya ventaja potencial es el abordaje del ligamento transverso desde el interior del tú- nel del carpo, con lo cual las estructuras sobre adyacentes permanecen intactas. Los estudios comparativos entre las técnicas abierta y endoscópica han mostrado resultados clínicos similares, pero con ventajas de la endoscópica en el tiempo de recuperación y reincorporación laboral [17 – 19].
A pesar de estas ventajas, la endoscopía no ha sido adop- tada por la mayoría de los cirujanos de mano, debido al riesgo de lesiones neurovasculares, una larga curva de aprendizaje requerida para dominar la técnica y el mayor coste sanitario del procedimiento [5, 14]. A causa de lo an- terior, Lee y Strickland desarrollaron una técnica con míni- ma incisión (mini-open o mini-abordaje de apenas 1.0 a 1.5 cm), en la que cualquier anatomía aberrante o estructura neurovascular adyacente puede ser identificada bajo vi-
sión directa, sin mucha manipulación de los tejidos. Los resultados de su trabajo fueron comparables a los del procedimiento endoscópico, pero con menor riesgo de complicaciones [20].
En la técnica de mini-abordaje el espacio disponible para visualizar y efectuar los distintos procedimientos de liberación es muy reducido. Por lo tanto, el empleo de instrumental microquirúrgico y lupas de aumento resulta clave para favorecer el acto quirúrgico. Agre- gar al procedimiento una liberación epineural podría ofrecer ventajas adicionales en la descompresión del nervio y por ende en los resultados clínicos, siem- pre y cuando logre respetarse la integridad de la ar- teria del nervio mediano y así minimizar el desarrollo de complicaciones neurovasculares. Para lograr este último objetivo es fundamental seguir un protocolo microquirúrgico.
En este trabajo se presentan los resultados clínicos a corto plazo, obtenidos en pacientes con STC que fueron tratados mediante la técnica de mini-abor- daje con microcirugía, para liberación de retináculo flexor más epineurotomía, siguiendo el protocolo qui- rúrgico empleado por el Grupo de Cirugía de Miem- bro Superior y Mano, del Hospital General No 1 de las Fuerzas Armadas del Ecuador.
Sujetos y métodos
El estudio fue realizado en el Hospital General No 1 de las Fuerzas Armadas (Quito, Ecuador) bajo pre- via aprobación del protocolo de investigación por parte del Departamento de Docencia e Investiga- ción y la Jefatura del Servicio de Ortopedia y Trau- matología del hospital.
Se trató de un estudio observacional, longitudinal, prospectivo y descriptivo, diseñado como el segui- miento de una sola cohorte de pacientes. El reclu- tamiento de los sujetos inició en octubre del 2008 y finalizó en abril del 2010. Fueron considerados como posibles participantes los pacientes ingresados en el Servicio de Ortopedia y Traumatología, con clínica positiva para un diagnóstico de STC y programados para resolución quirúrgica de la patología. Solo se in- cluyeron pacientes con afectación unilateral.
Todos los pacientes presentaban sintomatología en el territorio del nervio mediano, caracterizada por dolor severo o moderado alto, parestesias y reduc- ción clínicamente relevante en la fuerza muscular y sensibilidad. Adicionalmente tenían positividad en las pruebas clínicas de Phalen y Durkan (para pro- vocación de los síntomas específicos) y en el signo de Tinel. El diagnóstico fue confirmado mediante un estudio de electromiografía con resultado positivo para STC moderado o severo. Estudios radiológicos complementarios se realizaron cuando el cuadro clínico sugería la posible presencia de una etiología distinta al STC. Se excluyeron aquellos pacientes en quienes la electromiografía y los estudios radiológicos confirmaron la presencia de compresión neurológica alta (síndrome cervical) y quienes presentaron cual- quier tipo de patología sobreañadida en el túnel del carpo (por ejemplo, gangliones, tumores, etc.).
Figura 1. Incisión y apertura de 1.5 cm, para libe- ración de retináculo flexor, identificación de ner- vio mediano y epineurotomía mediante microci- rugía (panel A). Síntesis de piel ya terminado el procedimiento; también se aprecia el diseño grá- fico de la incisión y puntos referenciales (panel B). Técnica de mini-abordaje con microcirugía para tratamiento del STC; Grupo de Cirugía de miembro superior y mano, Hospital General de las Fuerzas Armadas No.1
Los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente bajo anes- tesia por bloqueo regional. En todos se utilizó la técnica de mini-abordaje en su modalidad de microcirugía, esto es, rea- lizando los procedimientos con instrumental microquirúrgico y bajo una visualización con lupa de 4.5 de aumento. Todas las intervenciones fueron realizadas por los mismos cirujanos (WA y FH) siguiendo el protocolo quirúrgico utilizado por el Grupo de Cirugía de Miembro Superior y Mano, del Hospital General No 1 de las Fuerzas Armadas, el cual se expone en la tabla 1 y que incluye apertura de 1.0 a 1.5 cm en zona palmar, apertura de retináculo flexor, identificación más protección del nervio me- diano y epineurotomía; figura 1. Al finalizar la cirugía solamente se inmovilizó mediante vendaje blando-elástico en el miembro y los pacientes fueron derivados a postoperatorio y reposo en piso. El alta hospitalaria tuvo lugar al día siguiente.
Los controles clínicos de los pacientes se efectuaron a los siete días (incluyendo revisión y curación de herida quirúrgica), quin- ce días (tiempo para retiro de puntos), y a los 30, 60 y 90 días del postoperatorio, momento en el cual se dio el alta médica. La fisioterapia de mano se indicó a los 15 días de la cirugía y tuvo una duración de dos semanas. Para este estudio se eva- luaron los resultados alcanzados a corto plazo, esto es a los tres meses del postoperatorio, en cuanto la disminución del dolor, mejoría en la sensibilidad y fuerza muscular, así como el grado de satisfacción personal del paciente.
El dolor se evaluó mediante una escala visual análoga (EVA) de 10 cm. Los pacientes fueron adiestrados en el manejo de la misma previa- mente a su aplicación. Se determinó la pun- tuación absoluta obtenida en la escala, con- densando el resultado en cuatro categorías descriptivas: dolor ausente o mínimo (0.0 a 2.0 cm), leve (2.1 a 5.0 cm), moderado (5.1 a 8.0 cm) y severo (8.1 a 10 cm).
La sensibilidad fue valorada mediante la Escala de Omer [21], pudiendo alcanzar cinco resultados posibles en la exploración física: S0 – ausencia de sensibilidad; S1 – recuperación del dolor cutáneo profundo; S2 – recuperación de la sensibilidad táctil y de cierto grado de dolor cutáneo superfi- cial; S3 – discriminación de dos puntos mayor de 15 mm, con recuperación del dolor cutáneo su- perficial y de la sensibilidad táctil en el área autó- noma del nervio; y, S4 – sensibilidad normal, con discriminación de dos puntos de 15 mm o menos.
La fuerza muscular se valoró con la escala del Medical Research Council [22], que considera cin- co categorías según el esfuerzo del paciente: Grado 0 – ausencia de contracción muscular y de movimiento; Grado 1 – solamente contrac- ción ligera sin movimiento o fasciculación mus- cular; Grado 2 – movimiento al eliminar la resis- tencia de la gravedad; Grado 3 – movimiento en contra de la gravedad y sin resistencia del exami-
nador; Grado 4 – movimiento en contra de resistencia par- cial; Grado 5 – movimiento normal y contracción muscular en contra de resistencia total.
Finalmente, mediante una escala definida por los auto- res, se valoró el grado de satisfacción personal conside- rando la percepción del paciente respecto a la mejoría alcanzada en relación al estado preoperatorio: Grado 0
nada satisfecho, sin cambios en su condición; Grado 1
poco satisfecho, percibe solo un discreto cambio; Gra-
Revista Médica Vozandes
do 2 – moderadamente satisfecho, ha mejorado su condición pero alguna molestia persiste; Grado 3
– bastante satisfecho, el cambio es evidente y casi no hay molestias; Grado 4 – totalmente satisfecho, existe un alivio sintomático completo.
A partir de los hallazgos en la evaluación clínica de cada uno de los parámetros anteriores, los resultados obtenidos a los tres meses del tratamiento fueron cali- ficados como: excelentes, buenos, regulares o malos; tabla 2. La variable principal fue el éxito quirúrgico, definido a partir de la combinación de los resulta- dos clínicos con calificación “excelente” y “bueno”. La proporción de éxitos se calculó de forma global y para cada parámetro individual. Desenlaces secun- darios del estudio comprendieron el aparecimiento de complicaciones tempranas en el postoperatorio y durante el seguimiento. Los resultados se han expre- sado mediante estadística descriptiva, utilizando por- centajes e intervalos de confianza al 95%.
Resultados
Entre octubre del 2008 y abril del 2010 un total de 139 pacientes fueron sometidos a resolución quirúrgica del STC mediante la técnica de mini-abordaje con microcirugía para liberación de retináculo más epi- neurotomía.
La proporción de mujeres fue significativamente ma- yor a la de hombres (79.1% vs. 20.9%; p<0.001). En el grupo total la edad media fue 51.6 ± 22.5 años, con un rango de 18 a 82 años. La mayor cantidad de pacientes se aglutinó en el grupo etario de 51 a 60 años (48.9%; IC95%= 40.4% – 57.5%), con diferencias significativas en comparación con los otros grupos de edad (<40 años [12.9%] vs. 40 a 50 años [23.0%] vs. >60 años [15.1%]; p<0.001). La mano afectada de los pacientes fue principalmente la derecha (n=102; 73.4%) y todos tenían alteración clínicamente signifi- cativa de la sensibilidad y fuerza muscular; tabla 3. Todas las intervenciones quirúrgicas fueron desarro- lladas con normalidad y sin acontecimientos intrao- peratorios. No hubo complicaciones tempranas du- rante el postoperatorio inmediato.
A los tres meses del postoperatorio, la mayoría de los pacientes intervenidos habían alcanzado una impor- tante mejoría clínica en los cuatro parámetros eva- luados; tabla 4. La normalidad completa se alcanzó en el 92.1% de los casos respecto al dolor, 93.5% en sensibilidad y 94.9% en fuerza muscular; tabla 5. Una satisfacción total postoperatorio fue referida por el 94.3% de los pacientes. Considerando los resultados clínicos calificados como excelentes y buenos (ta- blas 2 y 4), la frecuencia global de éxitos quirúrgicos fue de 97%.
Sobre el estado doloroso, 128 pacientes habían alcan- zado un resultado considerado excelente, al marcar una puntuación entre 0.0 y 2.0 cm en la EVA a los tres meses de postoperatorio. Cambiaron desde un dolor severo hacia leve o moderado seis y tres pacientes respectivamente. Dos pacientes (1.4%) refirieron una persistencia del dolor con al menos 8.0 cm en la EVA;
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La normalidad en la sensibilidad de la mano afectada se recu- peró en 130 casos, mientras que otros cinco pacientes tuvieron un resultado calificado como bueno al mejorar hasta una sen- sibilidad táctil pero con discriminación de dos puntos mayor
a 15 mm; tabla 5. Tres pacientes (2.2%) cambia- ron de un nivel S1 hacia S2 con cierta recupera- ción de la sensibilidad táctica y en un paciente el resultado fue malo al mantener un estado de sensibilidad dolorosa profunda; tabla 4. Los éxitos quirúrgicos en el parámetro sensibilidad fueron de 97.1%.
Una recuperación total de la fuerza muscular de la mano afectada se obtuvo en 132 pacientes, siendo este parámetro en el que se logró mayor cantidad de resultados considerados excelentes. En cuatro sujetos el resultado fue bueno al mejorar hasta una fuerza muscular contra resistencia parcial y en tres la mejoría solo fue regular: dos que mostraron capaci- dad para vencer gravedad y uno con contracción solo al eliminar esa resistencia; tabla 4. Solamente en estos tres pacientes no fue posible obtener un éxito quirúrgico, el cual fue de 97.8% para el grupo total.
Respecto al grado de satisfacción personal re- ferido por los pacientes, sobre su percepción de mejoría alcanzada, un total de 131 casos manifes- taron sentirse totalmente satisfechos con el alivio sintomatológico alcanzado y en cinco el resultado fue considerado bueno al haber disminuido impor- tantemente las molestias, con lo cual el éxito qui- rúrgico fue de 97.9% en este parámetro. Dos pa- cientes expresaron una satisfacción moderada y uno no estuvo satisfecho con el resultado; tabla 5.
Dos pacientes mostraron un resultado postoperato- rio malo. De estos uno tuvo persistencia en el dolor severo y en el trastorno de sensibilidad, pero había mejorado un grado de su fuerza muscular. En este paciente posteriormente se identificó como causa de la falla terapéutica el desarrollo de una fibrosis interna del tejido celular subcutáneo y debió ser reintervenido quirúrgicamente. El otro paciente to- davía refería un dolor severo, pero tuvo un resultado regular en los otros tres parámetros, es decir, había experimentado una mejoría pero no clínicamente significativa. La causa identificada para la falta de resolución de su STC fue una liberación incompleta del retináculo, motivo por el cual también fue pro- gramada su reintervención. Ambos pacientes coin- cidentemente fueron aquellos que tenían una con- dición basal más severa, con dolor prácticamente insoportable y con niveles S0 y Grado 0 en sensibi- lidad y fuerza muscular respectivamente. Aunque en ellos se había logrado recuperar un poco la fuer- za motora, su grado de expectativa prequirúrgica era elevado, por lo cual mostraron poca satisfac- ción postoperatoria. Al momento de escribir este re- porte, se continúa con los controles de seguimiento de su reintervención quirúrgica, en los cuales se ha evidenciado una recuperación clínica.
Discusión
La etiopatogenia exacta del STC no puede ser de- terminada en la mayoría de los pacientes y aunque la enfermedad se ha relacionado con varias ocu- paciones la evidencia no es contundente al res- pecto. No obstante, la fisiopatología se encuentra bien definida y se conoce que el cuadro se desa- rrolla por la compresión del nervio mediano en el tú-
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nel del carpo a nivel de la muñeca, existiendo una hipertrofia del retináculo flexor anterior del carpo y edema de la sinovia de los tendones flexores, lo cual provoca dolor por isquemia antes que por un daño físico directo del nervio [5, 6]. A la larga, el proceso puede volverse crónico, degenerativo e incapaci- tante, afectando la calidad de vida del paciente.
El objetivo principal del tratamiento es lograr la descom- presión del nervio mediano y así alcanzar la mejoría clínica y recuperación funcional de la mano. Algunos autores han manifestado que el paciente con síntomas leves podría ser manejado con tratamiento conservador, particularmente inyecciones locales de corticosteroides [9–11]. Sin embargo, aproximadamente una tercera parte de los pacientes con STC requerirán una cirugía [23]. De forma particular, en los ca- sos moderados o severos, la descompresión quirúrgica es el único tratamiento que ofrece una curación, logra mejorar la calidad de vida y es costo-efectivo [5, 24, 25].
Distintas técnicas se han desarrollado para el tratamiento quirúrgico, así como varios tipos de incisiones han sido in- troducidas, con la finalidad de procurar reducir el trauma quirúrgico y mejorar el tiempo de recuperación [14]. Debido a que la lesión incluso de unos pocos fascículos del nervio es una complicación conocida de la resolución quirúrgica, el cirujano debe seleccionar aquel método que ofrezca los mejores resultados y simultáneamente mayor seguridad.
Los distintos estudios generalmente han evaluado la libe- ración del túnel del carpo mediante técnica de apertura estándar contra la liberación endoscópica, la liberación abierta con procedimientos adicionales tales como neuro- lisis interna, epineurotomía o tenosinovectomía y la apertu- ra estándar con modificaciones en la técnica de incisión. La eficacia de los distintos métodos se ha mostrado similar, con ciertas diferencias en cuanto las complicaciones tem- pranas y tardías, el tiempo de recuperación y el alivio del dolor a largo plazo [5, 14].
En este trabajo se investigó los resultados clínicos alcan- zados luego de tres meses de seguimiento, en pacientes intervenidos con la técnica de mini-abordaje mediante microcirugía para liberación del retináculo flexor más epi- neurotomía. Todos los pacientes tenían un cuadro de STC severo o moderado, siendo idóneos para optar por una re- solución quirúrgica. Los resultados obtenidos son altamente halagadores, por cuanto prácticamente la totalidad de los sujetos tuvieron una recuperación sintomatológica y funcional. El completo alivio del dolor, recuperación de la sensibilidad y mejoría en fuerza muscular superaron el 90% de los casos, cifras que son mayores a las reportadas por Lee & Strickland en su estudio inicial con la técnica de mini- apertura [20], donde el 72.6% de los pacientes tuvieron un alivio completo de los síntomas y otro 19.6% un alivio casi completo de las molestias.
La sensibilidad suele ser el parámetro en el cual toma más tiempo apreciar una mejoría postoperatoria, por cuanto la recuperación de la parte sensitiva del nervio mediano tiende a ser lenta. Seguramente con un mayor tiempo de seguimien- to de los pacientes, el número de resultados excelentes en este parámetro habría sido incluso mayor. Los pacientes que en este estudio no mostraron una franca mejoría portaban la patología por más tiempo, por lo cual la compresión crónica del nervio mediano seguramente ya cursaba con un daño de tipo desmielinizante desde el momento basal.
Las características demográficas básicas de los pacientes investigados difícilmente podrían ser condicionantes de los
Revista Médica Vozandes
resultados alcanzados, ya que en general pueden considerarse similares al perfil descrito en la literatura para las personas con STC. Es conocido que el géne- ro femenino tiende a verse afectado con el doble de probabilidades que los hombres [1, 3]. La edad es un factor relacionado con el debut del cuadro, siendo común que este ocurra a mediana edad [3], mientras que el aparecimiento a partir de la sexta década obedece más al proceso degenerativo del nervio mediano antes que a antecedentes traumáticos. La presentación comúnmente es unilateral y la mano derecha suele verse más afectada que la izquierda (51% y 15% respectivamente), guardando sincronía con la mano dominante en la población; y en un 34% de las personas el compromiso puede ser bilateral [5, 6].
La técnica de mini-abordaje fue introducida para dis- minuir la longitud de la herida y reducir las morbilidades postoperatorias. Por sus características preserva con un buen margen de seguridad la rama cutáneo palmar y la rama motora tenar del nervio mediano, la arteria y el nervio cubital, y el arco palmar superficial, con lo cual apenas en el 1% de las veces aparecen complicacio- nes [20]. Comparada con la técnica endoscópica, la efi- cacia es similar pero la mini-apertura se ha relacionado con menor dolor cicatricial en el postoperatorio tem- prano [19]. La mini-apertura en la modalidad asistida por el dispositivo Knifelight (que permite guiar la liberación con transiluminación) se basa en los mismos principios e intenta simplificar la técnica percutánea; aunque redu- ce el tiempo de recuperación, se ha relacionado con más recurrencias del cuadro [26].
En este estudio, un aspecto que podría explicar la elevada frecuencia de éxitos quirúrgicos obtenidos, es la sistemática y completa liberación del nervio mediano, abordando incluso el epineuro, mediante procedimientos microquirúrgicos. La epineurotomía fue descrita como un procedimiento complementa- rio para cuando el epineuro tiende a estar engrosado [16], pero su empleo consistente ofrecería una descom- presión adicional del nervio mediano aumentando la recuperación funcional, como la observada en nuestros pacientes. En algunas investigaciones no se ha encontrado un beneficio de la epineurotomía en comparación con la liberación exclusiva del ligamen- to transversal del carpo [27]. No obstante, la ausencia de diferencias descrita para el largo plazo bien podría responder al progresivo proceso de reparación fisioló- gica del nervio una vez que ha sido descomprimido, mientras que a corto plazo posiblemente el beneficio se observa de mejor forma.
Es importante tener en mente que ofrecer un alivio temprano redunda en la satisfacción de un pacien- te que generalmente llega aquejado por molestias crónicas. Un recelo presente en varios cirujanos es el riesgo de sangrado y fibrosis que pueden derivarse de errores durante la liberación epineural, pero para evitarlos el detalle se encuentra en preservar com- pletamente la integridad de la arteria mediana (que transcurre por el ecuador del nervio mediano) y esto solamente se consigue con una correcta visualización del vaso merced al empleo de una lupa de 4.5 de aumento y el uso de instrumental microquirúrgico, dos aspectos que caracterizan el protocolo quirúrgi- co empleado por el Grupo de Cirugía de Miembro Superior y Mano del Hospital General de las Fuerzas Armadas No 1.
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Sin lugar a dudas, la satisfacción total referida por el 94.3% de los pacientes es el principal indicador del éxito quirúr- gico alcanzado. Otros autores han identificado que los criterios considerados por los pacientes para calificar una cirugía exitosa incluyen el alivio sintomatológico respecto a la recuperación en la sensibilidad, reducción del dolor en la mano y de los despertares nocturnos a causa del mismo, el incremento en la función motora, así como el retorno al trabajo y sus actividades diarias [28]. Considerando los resul- tados obtenidos en los parámetros de dolor, sensibilidad y fuerza, existe una sincronía con el grado de satisfacción ex- presado por los pacientes en este estudio.
En conclusión, en pacientes con STC moderado a severo, la técnica de mini-abordaje con microcirugía empleada logra combinar la simplicidad y seguridad de la apertura tradicional con la poca manipulación tisular de la modali- dad endoscópica; en caso necesario podría convertirse en una cirugía abierta mediante un abordaje corto palmar; el tipo de incisión utilizada respeta el arco palmar y favo- rece una visión directa del contenido del túnel del carpo;
Conflictos de interés
Ninguno declarado por los autores.
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1.
los procedimientos microquirúrgicos preservan la integridad de la arteria del nervio mediano y de otras estructuras adyacentes; y la liberación del retináculo flexor más epineurotomía conduce a la descompresión completa del nervio, permi- tiendo alcanzar un 97% de éxitos quirúrgicos en el corto plazo. Próximas investigaciones con mayor tiempo de seguimiento, evaluación de paráme- tros clínicos complementarios e indicadores de calidad de vida, permitirán conocer de forma más amplia el beneficio terapéutico de esta mo- dalidad de tratamiento quirúrgico.
Agradecimientos
A la Jefatura del Servicio de Traumatología y Or- topedia del Hospital General No 1 de las Fuerzas Armadas, por el permanente apoyo para este trabajo de investigación.
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