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Giovanni Rojas-Velasco
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1 Médico Familiar. Hospital Vozandes Quito
Correspondencia:
Dr. Giovanni Rojas
E-mail: rayearth0508@hotmail.com
Recibido: 26 – Octubre – 2011
Aceptado: 12 – Diciembre – 2011
Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 2, Neuropatía periférica, Manejo del dolor, Amitriptilina, Duloxetina,
Gabapentina, Pregabalina.
Rev Med Vozandes 2012; 23: 51-52
La prevalencia de neuropatía periférica dolorosa en pacientes diabéticos es de aproximadamente 16%. Esta condición clínica afecta de manera importan- te la calidad de vida de los pacientes. Además, se conoce que la adherencia de los pacientes es menor para fármacos que alivian el dolor, en relación a antidiabéticos orales. Los factores más relevantes para esto son el costo de los medicamentos, el potencial beneficio que se podría obtener con su admi- nistración y estados emocionales como la depresión, este último asociado también al no consumo de antidiabéticos orales [1, 2].
Las alternativas farmacológicas de primera línea contra el dolor de la neuropatía diabética periférica incluyen los antidepresivos tricíclicos (como amitriptilina), inhibi- dores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (duloxetina) y los anticonvulsivantes gabapentina y pregabalina [1]. De estos fármacos, la amitriptilina ha sido una alternativa tradicional y los otros son opciones más modernas.
En este contexto, se formuló en formato PICO (paciente – intervención – com- paración – resultados) la siguiente pregunta: ¿En pacientes con neuropatía dia- bética periférica dolorosa, el uso de amitriptilina en relación con gabapentina, pregabalina y duloxetina; controla adecuadamente el dolor?
Métodos
Empleando los componentes de la pregunta PICO se efectuó una búsqueda bi- bliográfica en PubMed. De 58 referencias potenciales, se identificó un metaaná- lisis [3] en el cual se habían comparado los cuatro fármacos. Su contenido fue revisado y resumido. Adicionalmente se revisó la declaratoria de conflictos de interés de los autores.
Para realizar un cuadro comparativo entre los cuatro fármacos se consideró los resultados del metanaálisis sobre el número necesario de pacientes a tratar (NNT) de cada fármaco y se obtuvo información sobre sus efectos adversos más importante en pacientes diabéticos, el ajuste de dosis en casos de un clearance de creatinina <30 ml/min, las presentaciones disponibles en el mercado nacio- nal y el costo unitario de los comprimidos, a partir del sistema UpToDate [4] y el Vademecum Farmacoterapéutico del Ecuador [5].
Resultados
El metaanálisis identificado [3] se realizó efectuando una búsqueda en PubMed, EMBASE y bases de datos CENTRAL, de ensayos clínicos randomizados, doble ciegos, placebo controlados, de grupos paralelos o ensayos clínicos crossover. Se identificaron estudios con seguimiento de pacientes por 5-13 semanas para amitriptilina, doluxetina, gabapentina y pregabalina. Como criterios de selec- ción se utilizó la disminución en la severidad del dolor en 24 horas, tasa de res- puesta igual o mayor al 50% en reducción del dolor y el resultado de la impre- sión global del paciente para la mejoría en el síntoma (solo para duloxetina y pregabalina).
De 91 estudios potencialmente elegibles, once tuvieron criterios de inclusión: du- loxetina (n=3), pregabalina (n=6), gabapentina (n=2). De cuatro estudios sobre amitriptilina, solo uno completó los criterios de selección, por lo que el fármaco no fue tomado en cuenta para la síntesis de resultados. Las comparaciones entre fármacos y placebo se expresaron como diferencias de promedios con intervalos de confianza del 95%. Los tres fármacos fueron superiores al placebo, siendo sus NNT: duloxetina (NNT: 5; IC95%: 3 - 7), pregabalina (NNT: 5; IC95%: 4 - 8) y gaba-
pentina (NNT: 3.8; IC95%: 2.1 - 5.4).
Revista Médica Vozandes Volumen 23, Número 1, 2012
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Amitriptilina para el tratamiento de la neuropatía diabética periférica dolorosa
Separadamente se reportaron los resultados del único estu- dio elegible para amitriptilina, en el que fue comparada con pregabalina, donde se reportó un NNT de 5. Los autores con- cluyeron que duloxetina es efectiva y bien tolerada, en com- paración a gabapentina y pregabalina, para el manejo de la neuropatía diabética dolorosa. Por la historia de uso de an- tidepresivos tricíclicos (como amitriptilina) en esta patología, se consideró deseable la inclusión de estudios sobre este fár- maco para un mayor análisis. Llamó la atención los conflictos de interés declarados por los autores del metaanálisis, ya que tenían vínculos con empresas productoras de duloxetina.
La comparación efectuada de las alternativas para la neuropatía periférica dolorosa en pacientes diabéticos se expone en la tabla 1.
El reporte de la literatura identificado, en su esencia muestra la similitud del efecto terapéutico de fármacos tradicionales versus opciones más modernas [3]. Con eficacia clínica similar, la tolerabilidad a los efectos indeseados y las potenciales in- teracciones medicamentosas, son los puntos destacables a considerar para la terapéutica prescrita a los pacientes.
En el 2011 se publicaron las recomendaciones de las socie- dades Americana de Neurología, Americana de Medici- na Neuromuscular y Electrodiagnóstico, y de la Academia Americana de Medicina Física y Rehabilitación[6]. En las mis- mas se colocó como fármaco de elección a la pregabalina sobre otros fármacos. Sin embargo, los NNT reportados para ese fármaco, así como para amitriptilina, gabapentina, du- loxetina y los analgésicos opiodes, fluctúan entre 4 y 6. De forma similar al metaanálisis comentado, se reportaron vín- culos de algunos autores de estas recomendaciones con casas farmacéuticas productoras de pregabalina, duloxeti- na y gabapentina [3, 6]. Los conflictos de interés de los autores deben analizarse cuidadosamente para emitir conclusiones respecto al fármaco de elección.
El bienestar del paciente debe estar en primer lugar para los médicos de atención primaria. Con el análisis de la evidencia disponible y considerando los conflictos de interés declarados por los autores de los artículos revisados, merecería conside- rarse a la amitriptilina como un fármaco de elección para el manejo de la neuropatía periférica dolorosa en pacientes dia- béticos de nuestro medio. Cumple con criterios de efectividad
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clínica y un costo accesible que facilita la adhe- rencia al tratamiento. Los efectos adversos (princi- palmente de tipo anticolinérgico) serían su mayor limitante.
Conflictos de interés
Ninguno declarado por el autor.
Chong MS, Hester J. Diabetic painful neuropathy: current and future treatment options. Drugs 2007; 67: 569 – 85.
Kurlander J, Kerr E, Krein S, Heisler M, Piette J. Cost-related nonadherence to medications among patients with dia- betes and chronic pain: factors beyond finances. Diabe- tes Care 2009; 32: 2143 – 48.
Quilici S, Chancellor J, Löthgren M, Simon D, Said G, Le TK, Garcia-Cebrian A, Monz B. Meta-analysis of duloxetine vs. pregabalin and gabapentin in the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain. BCM Neurol 2009; 9: 6.
UpToDate [homepage]. Last literature review version 18.3. 2010 UpToDate, Inc.
Vademecum Farmacoterapéutico del Ecuador 2009. Se- gunda edición. Quito: Sociedad Ecuatoriana de Medici- na Familiar; 2009.
Revista Médica Vozandes Volumen 23, Número 1, 2012
Revista Médica Vozandes Volumen 23, Número 1, 2012
Bril V, England J, Franklin G, Backonja M, Cohen J, Del Toro D, et al. Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Aca- demy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2011; 76: 1758 – 65.