Fernando Naranjo-Romero (1) Rodrigo Quiñones-Sanz (2) Paola Santacruz-Ortega (3)
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1 Médico, Cirujano Vascular. Hospital Vozandes Quito. 2 Médico, Cirujano General. Hospital Vozandes Quito. 3 Interna Rotativa de Medicina. Hospital Vozandes
Quito.
Correspondencia:
Dr. Rodrigo Quiñones Sanz. Hospital Vozandes Quito. Villalengua Oe2-37 entre Veracruz y Avenida 10 de Agosto, Quito-Ecuador.
E-mail: rodrigoquisanz@ yahoo.es
Recibido: 27 – Octubre – 2011
Aceptado: 03 – Enero – 2012
Palabras clave: Adulto, Heridas no penetran- tes, Trauma contuso, Lesiones de arteria caróti- da, Manejo quirúrgico, Reporte de caso.
Resumen
Contexto
Las lesiones contusas de la arteria carótida tienen el potencial de pro- vocar graves complicaciones neurológicas debido a eventos cerebro- vasculares isquémicos.
Presentación del caso
Un paciente masculino de 41 años sufrió un trauma en el cuello, lue- go de impactar contra un cable atravesado en la vía pública, mien- tras conducía una motocicleta. El paciente desarrolló un hematoma expansivo en el cuello pero no presentó alteraciones neurológicas. La puntuación de la escala de coma de Glasgow fue 15/15. Ante la sos- pecha de una lesión de la arteria carótida se realizó angiotomografía contrastada que demostró una lesión de la íntima carotidea. El manejo quirúrgico incluyó trombectomía in-situ y arteriorrafia.
Conclusión
La lesión traumática de la arteria carótida es una condición poco co- mún que requiere una alta sospecha clínica para su diagnóstico. El ma- nejo comprende resolución quirúrgica y anticoagulación para prevenir complicaciones de orden neurológico.
Rev Med Vozandes 2012; 23: 77-80
Keywords: Adult, Non penetrating wounds, Blunt trauma, Carotid artery injuries, Surgical procedures, Case report
Abstract
Background
Blunt carotid arterial injuries have the potential for cause severe neurological complications due to stroke
Case Report
A 41 year old male patient suffered a neck trauma by an impact with a wire across the road, while he was driving a motorcycle. The patient developed an expansive hematoma in the neck but do not showed neurological disorders. The score of the Glasgow coma scale was 15/15. Suspecting an injury in the carotid artery a CT angiography with contrast was performed which showed a carotid damage. Surgical management included thrombectomy and suture of the artery.
Conclusion
Traumatic injury to the carotid artery is a rare condition that requires a high clini- cal suspicion for diagnosis. Treatment consists in an adequate surgical procedure and anticoagulation to prevent neurological complications.
Revista Médica Vozandes Volumen 23, Número 1, 2012
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Lesión traumática de la arteria carótida por impacto contra un cable atravesado en el camino
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Figura 1. Hematoma en zona II del cuello.
La incidencia de la lesión traumática contusa de arterias carotideas es del 1.1% en algunos reportes [1 - 3]. No existen datos específicos sobre la incidencia en Ecuador. A pesar de no tratarse de una condición común, la lesión traumá- tica de la arteria carótida destaca por tener un pronóstico desfavorable a causa de las lesiones neurológicas debidas a accidentes cerebrovasculares. Las lesiones contusas cur- san con una morbilidad del 60% y una mortalidad del 25%, mientras que las lesiones penetrantes tienen una mayor mortalidad. En general, los pacientes que arriban en coma o shock tienen peor pronóstico [4, 5]. La gravedad de las se- cuelas que pueden originar y la aparición de nuevas mo- dalidades diagnósticas y terapéuticas, ha generado mayor interés en las publicaciones sobre este tema.
Presentación del Caso
Se trató de un paciente masculino de 41 años de edad, que sufrió un trauma directo en el cuello al impactar contra un cable colocado transversalmente y media altura en la vía pública, mientras conducía una motocicleta a velocidad moderada. Su ingreso hospitalario tuvo lugar dos horas des- pués del trauma. En la exploración física la movilidad y sen- sibilidad se encontraron conservadas en sus cuatro miem- bros; pares craneales sin alteraciones; ausencia de déficit neurológico y con una puntuación en la escala de coma de Glasgow de 15/15. Se identificó la presencia de un he- matoma no expansivo en la zona II del cuello (figura 1). No presentaba frémito ni soplo en la zona traumatizada. Se le colocó un collar Philadelphia.
Por la presencia del hematoma del cuello y ante la sospecha de lesión vascular, se realizó angiotomografía contrastada de la región. En la misma se observó irregularidad del contorno
de la arteria carótida común izquierda por fractura de las capas íntima-media, con una separación de 10 milímetros en forma de muesca y con conserva- ción de la capa adventicia. En segundo lugar se encontró un hematoma cervical subaponeurótico intramuscular, por sección del músculo esternoclei- deomastoideo (figura 2A y 2B).
Aunque no se evidenciaron datos de deterioro o focalización neurológica, ante la posibilidad de formación de un trombo in-situ a nivel de la frac- tura íntimal-media y un potencial progreso de la lesión hacia pseudoaneurisma carotideo, se deci- dió realizar la exploración quirúrgica del paquete vascular del cuello.
Procedimiento quirúrgico
A través de una incisión logitudinal sobre el borde del músculo esternocleidomastoideo se identificó
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Figura 2. Imagen de angiotomografía contrastada. Se aprecia irregularidad en arteria carótida común izquierda (panel A), con separación de 10 mm en forma de muesca (panel B – ampliación de la zona).
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Figura 4. Regularización de los bordes en el defecto de continuidad de la arteria carótida (panel A) y arteriorrafia (panel B).
la laceración del vientre anterior de este músculo, con un hematoma y coágulos en un volumen aproximado de 60 cc (figura 3). La disección del paquete vascular del cuello permitió encontrar por palpación un defecto de la conti- nuidad en la arteria carótida común, dos centímetros antes de su bifurcación, con evidencia de hematoma y trombo in-situ.
Figura 3. Laceración del esternocleidomastoideo y presencia de coágulos
Luego del control arterial proximal y distal, se amplió la le- sión transversa, fueron regularizados los bordes de la frac- tura intima-media (fig 4A) y se confeccionó una sutura tipo
surgete con polipropileno 5-0 en un solo plano (fig 4B) y sin la utilización de shunt carotídeo temporal. El procedimiento concluyó con la liberación de las pinzas o clamps vascu- lares, a los siete minutos de interrupción de la circulación carotídea; durante el proceso se eliminó las partículas de aire que pueden localizarse en la luz arterial al momento del cierre de la arteriotomía.
El postoperatorio del paciente transcurrió en la unidad de terapia intensiva; fue asignado a cuidados intermedios por 12 horas y en hospitalización por otras 48 horas, hasta ser dado de alta. Se manejó el paciente con anticoagulación, utilizando heparina de bajo peso molecular a dosis profilác- ticas. La evolución fue satisfactoria y con ausencia de sinto- matología neurológica. Luego del alta hospitalaria continuó sus controles de forma ambulatoria. Recibió el alta médica dos semanas luego del postoperatorio y se le prescribió áci- do acetilsalicílico como antiagregante plaquetario como tratamiento a mediano-largo plazo.
Discusión
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Las lesiones traumáticas de la arteria carótida pueden ori- ginar disección, fractura intimal, trombosis y pseudoaneu- rismas. En la mayoría de estos pacientes el diagnóstico es tardío ya que los síntomas pueden demorar en aparecer hasta semanas luego del trauma [6], con posible desarrollo de lesiones neurológicas. Se estima incluso, que sólo el 6% de estas lesiones se diagnostican al momento de la presen- tación inicial [7]. Por esta razón se debe mantener una alta
sospecha clínica, para encaminar a quienes tienen mayor probabilidad de lesión hacia exámenes de imagen que descarten o confirmen la patología. El mayor número de pacientes con trauma cervical en quienes actualmente se realiza pruebas de tamizaje para determinar la presencia de una lesión caroti- dea, ha permitido aumentar los índices de detección y evitar lesiones secundarias [8, 9].
El mecanismo de lesión más común es la hiperexten- sión y rotación contra lateral del cuello, lo cual pue- de causar compresión del paquete vascular contra los procesos transversos de las vértebras cervicales [6]. Otras causas pueden incluir traumas cervicales direc- tos, trauma intraoral, fracturas de la base del cráneo y fracturas del maxilar inferior desplazadas [9]. La bifur- cación carotidea y los primeros dos centímetros de la carótida interna se ven afectados más comúnmente en un 85% de los casos [6]. En el presente caso la hipe- rextensión y la compresión directa del alambre con- tra el paquete carotideo y contra las apófisis transver- sas de columna cervical, causó la ruptura de la íntima media de la arteria carótida. Otros autores plantean que la ruptura de la íntima se produce por cizalla- miento de las porciones extracraneales relativamente móviles, con la intracraneal fija de la carótida [10].
Es recomendable que los servicios de Trauma y Emer- gencia hospitalarios dispongan de un protocolo de
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investigación de lesión carotidea en los pacientes con trauma cervical. El trauma cerrado de carótida debe ser investigado en todo paciente que haya sufrido trauma de cráneo, cuello y tórax, en especial si ha existido hipe- rextensión y/o rotación cervical. Su pronóstico depende de un rápido tamizaje en los sujetos con lesión potencial, mediante angiografía o angiotomografía contrastada. Si estos estudios resultan negativos es necesario revalorar al paciente a varios intervalos de tiempo y al menos dentro de las primeras 48 horas luego del trauma, ya que una lesión intimal puede desembocar en una lesión trombótica y/o un pseudoaneurisma. La incidencia de secuelas neurológicas posteriores a la lesión traumática de las arterias carótida y vertebral es alta; además, son causa de eventos isquémicos principalmente en pacientes jóvenes. Los pilares del manejo
son la anticoagulación adecuada para prevenir eventos embólicos (derivados de la formación de trombos en el saco pseudoaneurismático) y el abordaje quirúrgico apropiado.
Conflictos de interés
Ninguno declarado por los autores
1.
2.
3.
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