Richard Douce (1) Fabian Jarrín (2) Ruperto Suárez (3) Reinaldo Paez (4) Hugo Velasco (5)
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3.0 Unported License
Rosita Kon (6) Fernando Bossano (7) Oswaldo Vásconez (8)
Dirección Médica
Servicio de Emergencia
Unidad de Terapia Intensiva 4 Servicio de Imagenología
5 Servicio de Neurocirugía 6 Servicio de Anestesiología 7 Servicio de Neurología
8 Servicio de Medicina Interna. Hospital Vozandes Quito
Correspondencia:
Dr. Richard Douce. Hospital Vozandes Quito. Villalengua Oe2-37 entre Veracruz y Avenida 10 de Agosto, Quito-Ecuador
Recibido: 15 – Diciembre – 2011
Aceptado: 04 – Enero – 2012
Palabras clave: Enfermedad cerebrovascular, Hemorragia intracraneal, Hemorragia subarac- noidea, Aneurisma intracraneal, Tratamiento, Algoritmo.
Keywords: Cerebrovascular disorders, Intracranial hemorrhages, Subarachnoid hemorrhage, Intracranial aneurysm,
Therapy, Algorithm
Resumen
La ruptura de un aneurisma intracraneal es la principal causa de una hemorragia subaracnoidea (HSA) no traumática. Los pacientes usual- mente se presentan con una combinación de síntomas, de los cuales la cefalea súbita y severa suele ser la principal manifestación. El trata- miento temprano del aneurisma es fundamental para reducir el riesgo de resangrado. La oclusión endovascular del aneurisma con “coils” ha demostrado que se asocia con mejores resultados a corto y largo pla- zo. Sin embargo, la vigilancia angiográfica es necesaria después del tratamiento endovascular y en ocasiones puede requerirse una embo- lización adicional. Una vez que el aneurisma ha sido tratado, el vasoes- pasmo cerebral tardío es la principal causa de daño cerebral y puede requerirse una angioplastia del vaso afectado o la infusión intraarterial de vasodilatadores. Por estas razones, los diferentes problemas del pa- ciente deben ser abordados por un equipo médico multidisciplinario.
Abstract
La ruptura de un aneurisma intracraneal es la principal causa de una hemorragia subaracnoidea (HSA) no traumática. Los pacientes usualmente se presentan con una combinación de síntomas, de los cuales la cefalea súbita y severa suele ser la principal manifestación. El tratamiento temprano del aneurisma es fundamen- tal para reducir el riesgo de resangrado. La oclusión endovascular del aneurisma con “coils” ha demostrado que se asocia con mejores resultados a corto y largo plazo. Sin embargo, la vigilancia angiográfica es necesaria después del trata- miento endovascular y en ocasiones puede requerirse una embolización adicio- nal. Una vez que el aneurisma ha sido tratado, el vasoespasmo cerebral tardío es la principal causa de daño cerebral y puede requerirse una angioplastia del vaso afectado o la infusión intraarterial de vasodilatadores. Por estas razones, los diferentes problemas del paciente deben ser abordados por un equipo médico multidisciplinario.
Revista Médica Vozandes
Rev Med Vozandes 2012; 23: 43-50
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La hemorragia subaracnoidea (HSA) es la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, entre aracnoides y piamadre. Puede ocurrir espontáneamente (HSA no trau- mática) o como consecuencia de un trauma de cráneo. En la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) la HSA no traumática (código I60) pertenece al subgrupo de enfermedades cerebrovasculares (subniveles I60 – I69), a su vez contenidas en el grupo de enfermedades del siste- ma circulatorio (nivel IX); tabla 1.
La HSA no traumática por ruptura de un aneurisma se pre- senta en un 85 % de los casos. Otras causas incluyen hemo- rragias por malformaciones arteriovenosas, coagulopatías y raramente extensiones de un hematoma intracerebral. En un 5% de los casos no se logra identificar su causa. Cuando la causa es la ruptura de un aneurisma intracraneal, entre el 10% y 15% de los pacientes sufren de muerte súbita. El riesgo de resangrado del aneurisma es del 4% en las prime- ras 24 horas, y del 2% el riesgo diario en el primer mes. La mortalidad total se encuentra entre 40% a 50% y una terce- ra parte de los sobrevivientes quedan con secuelas que los vuelven dependientes de cuidados por terceros [1 - 3].
La mayoría de aneurismas se localizan en el polígono de Willis: 41% en la arteria comunicante posterior, rama de la carótida interna; 34% en la arteria comunicante anterior,
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rama de la arteria cerebral anterior; y, 20% en la arteria cerebral media. Solo un 15% de aneuris- mas se presentan en la circulación posterior-ver- tebro basilar.
La presencia de aneurismas múltiples puede dar- se en el 15% a 20% de los pacientes [3].
Aproximadamente el 3% de los pacientes que acuden a sala de urgencias con un cuadro de cefalea de gran intensidad presentan HSA [4], por lo cual se requiere un alto nivel de sospecha clíni- ca en todo sujeto que busque atención médica por este síntoma. La HSA siempre debe ser consi- derada una emergencia médica.
El manejo posterior a la ruptura de un aneurisma intracraneal demanda de gran experiencia y dis- ponibilidad de equipos multidisciplinarios, con la finalidad de evitar una nueva hemorragia y redu- cir el riesgo de lesiones secundarias provocadas por el vaso espasmo.
Cuadro clínico y diagnóstico
La HSA es más frecuente en la mujer que en el hombre mayor de 40 años en una relación 3:2, la cual se invierte entre las personas menores de 40 años [5]. La mayor incidencia de ruptura de un aneurisma se encuentra entre los 50 a 60 años [1]. Entre los factores de riesgo se encuentran la hi- pertensión arterial, ateroesclerosis, tabaquismo, alcoholismo e historia familiar de HSA [3].
Clásicamente se presenta con una combinación característica de síntomas, donde la cefalea se- vera y súbita es la manifestación cardinal, e in- cluso puede ser el único síntoma hasta en una tercera parte de los casos. En muchas ocasiones los pacientes se refieren a esta cefalea como la “peor de la vida”. La mitad de los pacientes describen que la cefalea alcanzó su máxima se- veridad de forma instantánea, una quinta parte manifiestan que se desarrolló entre uno y cinco munutos y el resto reporta que puede haber to- mado más tiempo (a veces, una hora o más) [6].
Revista Médica Vozandes Volumen 23, Número 1, 2012
Los síntomas incluyen náusea, vómito, fotofobia y pérdida del conocimiento (transitorio o persis- tente). Signos de focalización neurológica no son frecuentes, pero puede encontrarse rigidez de nuca (signos de irritación meníngea) y otros rela- cionados con efecto de masa por un aneurisma gigante, hemorragia parenquimatosa, hemato- ma subdural o un gran coágulo subaracnoideo. La parálisis de los pares craneales tercero y sexto, así como el aparecimiento de convulsiones se han descrito en ocasiones [3, 6].
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Para la evaluación clínica de los pacientes con posible HSA se deben aplicar las escalas de Hunt & Hess [7] que ha sido la más utilizada en la última década; y, la propuesta por la
Federación Mundial de Neurocirujanos [8] (WFNS, por sus siglas en inglés); tabla 2. La primera ha demostra- do tener una correlación específica con el resultado del tratamiento quirúrgico y posee una cercana co- rrelación con la escala de coma de Glasgow, en la que a su vez se basa el esquema de la WFNS. La HSA debe diferenciarse de otras patologías que cursan con cefalea y síntomas acompañantes similares, tales como meningoencefalitis (rigidez de nuca), migraña (vómito), epilepsia (disminución del nivel de concien- cia), glaucoma, hipertensión maligna, tumor cerebral (papiledema). En algunos casos puede existir dificul- tad para el diagnóstico de cuadros como hipoglice- mia, enfermedad de Meniere, trastornos conversivos, esclerosis múltiple [6, 9].
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También es importante diferenciar un ECV hemo- rrágico de un isquémico, para lo cual la Tomografía axial computada (TAC) simple de cráneo es indis- pensable. Es oportuno mencionar que la escala de Cincinnati [10] es una herramienta útil para la rápida evaluación inicial de un paciente en el que se sos- pecha la presencia de un evento cerebrovascular; tabla 3.
En la HSA la TAC simple de cráneo tiene una sensibi- lidad cercana al 100% en las primeras 12 horas, pero esta decrece hasta el 50% en la primera semana [11]. En presencia de HSA, el informe tomográfico deberá incluir la escala modificada de Fisher [12, 13], la cual se emplea para estimar el riesgo de complicaciones por vasoespasmo; tabla 4.
Si la TAC de cráneo es normal, deberá realizarse el estudio del líquido cefaloraquídeo (LCR) obtenido mediante punción lumbar. Si en el mismo se com- prueba la HSA debe solicitarse inmediatamente una angiotomografía cerebral. Otros exámenes comple- mentarios también se deben solicitar de acuerdo a cada caso, tales como: biometría hemática, quími-
ca sanguínea (úrea, glucosa, creatinina), sodio, potasio; prue- bas de coagulación (TP, TTP) y electrocardiograma, como ayu- das para el diagnóstico diferencial [6, 14].
Manejo hospitalario
Los cuidados en la fase inicial de la hemorragia subaracnoidea (HSA) constituyen un verdadero desafío para los servicios médi- cos. El manejo incluye un equipo de profesionales integrado por: emergenciólogo, neurólogo, neurocirujano, intensivista, radiólo- go y radiólogo intervencionista [3, 14, 15].
Es prioritario determinar el tiempo de inicio de los síntomas y si al momento de llegar a sala de Emergencia presenta o no signos focales neu- rológicos. Debido a que a emergencias puede arribar un paciente presentando únicamente ce- falea y un examen neurológico normal, es funda- mental la sospecha diagnóstica y ante cualquier duda razonable se deberá iniciar el protocolo de manejo para HSA; figura 1.
En sala de Emergencias, el paciente deberá in- gresar al cuarto de cuidado crítico y ser mane- jado de acuerdo a su condición clínica [3, 14 - 17]. La secuencia principal de procesos se expone en la tabla 5. El control frecuente de la escala de coma de Glasgow, la respuesta pupilar y la vigi- lancia de déficits neurológicos focales es esen-
cial. La caída de apenas un punto en la escala de Glasgow puede ser el primer signo de una complicación. El monitoreo de la presión arterial, balance de líquidos, ritmo cardíaco y fun- ción respiratoria son cruciales debido al riesgo de desarrollo de una arritmia cardíaca y edema pulmonar [6, 16, 17]. Idealmente los resultados de los exámenes deberían estar disponibles a los 30 minutos de tomadas las muestras.
El manejo intervencionista de la HSA posee criterios de in- dicación cuando en la escala de Hunt & Hess el paciente presenta un estadio grado I, II o III; así como cuando se ha comprobado la HSA mediante TAC o punción lumbar. Por otra parte, puntajes de grado IV o V en la escala de Hunt & Hess, son excluyentes para un manejo intervencionista y es- tos pacientes deben ser trasladados directamente a la UTI.
Durante el procedimiento intervencionista, una vez encon- trado el aneurisma, se valoran sus características: tamaño, bordes, mamelones, cuello; para escoger los muelles endo- vasculares (“coils”) de morfología y tamaño más adecua- dos, o decidir la utilización de un stent para que produzca reorientación del flujo o sirva de sostén. Actualmente, para la oclusión endovascular el uso de “coils” es el método pre- ferido por sobre los “clips”, por cuanto confieren una reduc-
ción del 25% en el riesgo relativo de dependencia o muerte al año [18].
Cuando en la angiotomografía se constata la pre- sencia de un aneurisma sacular de cuello corto, se debe proceder directamente a la embolización con “coils”. En caso de que en la angiotomografía no se encuentre un aneurisma, o si no existe una imagen clara del mismo, o si no se puede valorar su cuello, se deberá realizar una panangiografía de vasos ce- rebrales. Hay que recordar que algunos pacientes pueden poseer aneurismas múltiples, los cuales se identifican con esta técnica.
El equipo neurointervencionista no ha de escatimar esfuerzos para actuar en el menor tiempo posible, a fin de evitar resangrados y vasoespasmo, los cuales son las complicaciones que incrementan notable- mente las cifras de morbimortalidad. Además, en lo posible se debe procurar que ningún paciente con ruptura de aneurisma salga del hospital sin haber sido tratado con embolización.
La evolución y la expansión del neurointervencionismo, ha motivado una serie de desafíos que debe enfrentar el anestesiólogo al manejar pacientes extremadamen- te delicados. La valoración preanestésica, monitoriza- ción y procesos relacionados con la anticoagulación, sedación y anestesia general son fundamentales du- rante el neurointervencionismo [19 – 23]. Los principales aspectos del manejo anestésico se exponen en la tabla 6. Además, el conocimiento de los riesgos del procedimiento y una buena interrelación con otros miembros del equipo médico constituye la base para el correcto manejo de las posibles complicaciones.
Luego del intervencionismo o cirugía, los pacientes deberán ser ingresados en la unidad de terapia in- tensiva (UTI). El manejo del paciente con HSA en la UTI puede modificarse por múltiples variables clíni- cas [16, 24–26], pero en términos generales las medidas a implementarse se exponen en la tabla 7.
Aunque el tratamiento temprano mediante una oclusión endovascular del aneurisma con “coils” ha demostrado que se asocia con mejores resultados a corto y largo plazo, se ha manifestado que la vi- gilancia angiográfica es necesaria después del tra- tamiento endovascular, ya que en ocasiones puede requerirse una embolización adicional [27, 28]. Por otra parte, luego de la resolución del aneurisma, el va- soespasmo es una de las principales causas de mor- bimortalidad. Usualmente se desarrolla entre 5 a 15 días luego de la hemorragia y en una tercera parte de los pacientes se asocia con déficits neurológicos isquémicos de aparecimiento retardado que son clí- nicamente evidentes. Su diagnóstico se realiza por una combinación de factores clínicos, angiografía cerebral y ultrasonido transcraneal. Para su manejo puede requerirse una angioplastia del vaso afec- tado y/o la infusión intraarterial de vasodilatadores. Hasta la fecha, la nimodipina es la única terapia con beneficio probado para reducir el impacto de los déficits neurológicos retardados, aunque se están investigando los efectos de sulfato de magnesio, es- tatinas, donadores de óxido nítrico y antagonistas de
la endotelina-1 en esta indicación [27-29].
Referencia y contrareferencia
Ante la sospecha de HSA, es importante tener en cuenta que un paciente con esta patología necesita hospitaliza- ción. Es fundamental analizar el tiempo de evolución, pues de esto depende ofrecer una mejor alternativa de recupe- ración.
El equipo médico del Hospital Vozandes Quito considera necesario efectuar un intervencionismo temprano, en un tiempo no mayor a 6 horas, sin que esto signifique que no se pueda realizar el intervencionismo dentro de las primeras 48 horas.
Si por alguna razón no existen condiciones para ofrecer esta alternativa, se debe transferir el paciente inmediata- mente a una unidad hospitalaria de mayor complejidad, que maneje un centro de ECV, evitando demoras en la realización de exámenes y en la espera de resultados. En esta situación, es importante valorar el lugar de destino, la distancia y el tiempo que tardaría en llegar, a fin de optar por la transferencia solo si realmente hay una alternativa terapéutica diferente y si el paciente tiene algún pronósti- co favorable.
Finalmente, los sobrevivientes a una HAS necesitan de un buen asesoramiento e información sobre grupos de apoyo a los pacientes y sus familiares [30]. Además, el equipo médi- co multidisciplinario deberá seguir a cargo del paciente, a fin de identificar y resolver las complicaciones físicas y cog- nitivas que a menudo afectan la recuperación.
Conclusión
La HAS no traumática es una patología con elevada mortali- dad y muchas veces con desenlaces desfavorables entre los sobrevivientes. La ruptura de un aneurisma intracraneal es su principal causa. Los pacientes usualmente se presentan con una combinación de síntomas, de los cuales la cefalea súbi- ta y severa suele ser la principal manifestación. Muchas ve- ces los pacientes tienen una fisiología intracraneal inestable y complicaciones sistémicas, lo cual complica su manejo.
El tratamiento temprano mediante una oclusión endovascu- lar del aneurisma con “coils” ha demostrado que se asocia con mejores resultados a corto y largo plazo. Sin embargo, la vigilancia angiográfica es necesaria después del trata- miento endovascular y en ocasiones puede requerirse una embolización adicional. Una vez que el aneurisma ha sido tratado, el vasoespasmo cerebral tardío es la principal cau- sa de daño cerebral y puede requerirse una angioplastia del vaso afectado o la infusión intraarterial de vasodilatadores. Por estas razones, los diferentes problemas del paciente de- ben ser abordados por un equipo médico multidisciplinario.
En el futuro, conforme avance el conocimiento respecto a las alteraciones fisiológicas relacionadas con los desenla- ces tardíos desfavorables y continúen las investigaciones de nuevas alternativas terapéuticas, se podrá mejorar la com- prensión de la enfermedad y alcanzar mayores beneficios con el tratamiento.
Apéndice
Declaratoria
Este manuscrito contiene el protocolo para manejo de la hemorragia subaracnoidea no traumática en el Hospital Vozandes Quito.
Fue preparado con la finalidad de guiar los procedi- mientos básicos durante la atención de los pacientes con HSA no traumática y por lo tanto no ofrece in- formación sobre el tratamiento individualizado para cada caso que se presente, lo cual requiere de la toma de decisiones en base a la información clínica de cada paciente.
La información contenida en este documento se en- cuentra sujeta al avance progresivo del conocimien- to biomédico, el desarrollo de nuevas tecnologías sanitarias y el estado de la evidencia científica. Final- mente, la adherencia al protocolo propuesto no ga- rantiza un desenlace favorable en cada paciente.
Comité responsable del protocolo
La necesidad de este protocolo para manejo de la HSA no traumática surgió del Comité de Morbimorta- lidad del hospital, preocupado sobre el manejo de los pacientes que arribaban en mal estado para ser intervenidos, derivados desde otras instituciones.
Una comisión científico-técnica conformada por médicos del propio hospital y pertenecientes a los servicios involucrados en el manejo de este tipo de pacientes, fue designada responsable de efectuar una revisión general sobre el tema y preparar el pro- tocolo de manejo. Sus miembros fueron, por orden alfabético: Fernando Bossano (Servicio de Neurolo- gía), Richard Douce (Dirección médica), Fabián Ja- rrín (Servicio de Emergencia), Rosita Kon (Servicio de Anestesiología), Reinaldo Páez (Servicio de Imageno- logía), Ruperto Suárez (Unidad de Terapia Intensiva), Oswaldo Vásconez (Servicio de Medicina Interna) y Hugo Velasco (Servicio de Neurocirugia).
El trabajo de la comisión inició el 18 de abril de 2011. Reuniones de trabajo para revisión y desarrollo del protocolo tuvieron lugar el 27 de abril, 01 de mayo, 17 de mayo, 20 de mayo, 23 de mayo, 30 de mayo,
06 de junio, 20 de junio, 26 de junio, 04 de julio, 17 de agosto, 18 de noviembre y 22 de noviembre del 2011.
Contribuciones
Los autores elaboraron los distintos contenidos del manuscrito. Tareas específicas incluyeron contribu- ciones de la siguiente forma: RD (dirección del equi- po, preparación del manuscrito y revisión de refe- rencias bibliográficas), FJ (aspectos de evaluación primaria, escalas diagnósticas y flujograma de ma- nejo), RS (manejo en terapia intensiva y flujograma de manejo), RP (procedimientos neurointervencio- nistas), HV (grados de emergencia, probabilidad de resangrado, procedimientos neurointervencionistas), RK (manejo anestésico), FB (aspectos clínicos), OV (aspectos clínicos). El Departamento de Investiga- ción y Docencia Médica del hospital realizó la revi- sión general del manuscrito, edición y preparación de la versión definitiva.
Conflictos de interés
Todos los miembros del comité que desarrolló el protocolo pertenecen al equipo médico del Hospital Vozandes Quito. Ninguno adicional declarado por los autores.
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