Reinaldo Páez-Zumárraga (1)
Braulio Martínez-Burbano (2)
Fernando Riera-Cruz (3)
Luis F. Ulloa (4) Ramiro Montenegro (5) Diego Javier Páez (6)
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Médico, Neurorradiólogo Intervencionista; Jefe del Servicio de Resonancia Magnética, Hospital Vozandes Quito.
Médico, Neurólogo Clínico; Departamento de Enfermedad Cerebrovascular, Servicio de Neurología Clínica, Hospital Carlos Andrade Marín.
Médico, Radiólogo Intervencionista; Jefe del Servicio de Radiología, Hospital Carlos Andrade Marín.
Médico, Radiólogo Intervencionista; Jefe del Servicio de Radiología, Hospital Provincial General de Latacunga.
Médico, Neurólogo; Jefe del Servicio de Neurología, Hospital Carlos Andrade Marín
Estudiante de Medicina; Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Correspondencia:
Dr. Reinaldo Páez
E-mail: paezzuma@uio.satnet.net
Recibido: 10 – Enero – 2012
Aceptado: 24 – Enero – 2012
Palabras clave: Aneurisma intracraneal, Adulto, Angiografía cerebral, Stents, Reporte de caso
Rev Med Vozandes 2012; 23: 59-60
Los aneurismas intracraneales son lesiones comunes. Los estudios de autop- sia indican una prevalencia en la población adulta entre 1% y 5%. El 80% están localizados en la circulación anterior y la mayoría de aneurismas son pequeños. Son considerados lesiones adquiridas en forma esporádica, sin embargo han sido descritas formas familiares [1].
La mayor complicación es la hemorragia subaracnoidea no traumática, se debe a la ruptura de un aneurisma. El riesgo anual de ruptura varía entre 0.05% a 4%. La ruptura de un aneurisma intracraneal es un evento devas- tador con una alta mortalidad y relativamente pobre pronóstico [2]. En la actualidad el tratamiento endovascular es considerado el tratamiento de primera línea para los aneurismas intracraneales [3].
Presentamos un caso en el cual se empleó por primera vez en Ecuador y Lati- noamérica un stent SILK-plus® [Balt Extrusion, Francia], variante con mayor fuer-
za radial (expansión y adaptación a la arteria) que su antecesor.
Presentación del caso
Se trató de una mujer de 59 años de edad, con antecedentes de hiper- tensión arterial e insuficiencia renal crónica terminal desde el año 2001, so- metida regularmente a diálisis peritoneal. En el año 2004 presentó una he- morragia subaracnoidea y un hematoma parenquimatoso fronto-parietal derecho, secundarios a la ruptura de un aneurisma de la arteria cerebral media derecha. Fue internada en el servicio de Neurocirugía del Hospital Carlos Andrade Marín (Quito-Ecuador) y sometida a tratamiento quirúrgico (embarrilamiento) para cierre del aneurisma. La fase aguda de la enferme- dad y la cirugía efectuada no tuvieron complicaciones. La paciente man- tenía una vida funcional independiente.
En el año 2011 acudió a consulta del servicio de Neurología para control clínico. Se le solicitó una TAC cerebral simple, en la cual se encontró una imagen compatible con un aneurisma de la arteria cerebral media dere- cha y estigma quirúrgico en zona adyacente. En la AngioTAC cerebral se confirmó la presencia de un aneurisma que media 14 x 12 mm, ubicado en el segmento M1 de la arteria cerebral media; figura 1. Del domo de la bolsa aneurismática nacían 2 ramas terminales, por lo que se decidió la coloca-
ción de un stent diversor de flujo SILK-plus® de Balt Extrusion, Francia.
El procedimiento se efectuó en el Servicio de Angiografía e Intervencionis- mo del Hospital Vozandes Quito, utilizando un Angiógrafo “Siemens Axiom Artis U”. Se empleó un introductor femoral largo de 80cm, un catéter guía
Fargomax® (Balt Extrusion) por el que se introdujo una micro guía Traxcess
Hybrida® (Microvention Terumo) y un Micro-catéter Vasco 2® (Balt Extrusión),
los que permitieron desplazar al dispositivo de reconstrucción arterial SILK- plus®, por la carótida interna derecha e impulsarlo por la recorrido de la ar-
teria cerebral media para que atraviese, cual pequeño túnel, por el interior de la bolsa aneurismática, redistribuya el flujo sanguíneo hacia la arteria ce- rebral media, merme el llenado del aneurisma haciéndolo perder volumen y reconstruya la porción arterial que se había dilatado en forma de aneu- risma fusiforme. El control radiológico demostró una inmediata reducción del tamaño del aneurisma; figura 1. Luego del procedimiento, la paciente fue direccionada a la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Vozandes y recibió el alta a las 24 horas, sin presentar complicaciones.
Revista Médica Vozandes Volumen 23, Número 1, 2012
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Stent Silk-plus® diversor de flujo en el tratamiento de aneurisma intracraneal (...)
Figura 1. Aneurisma fusiforme “embarrilado” de la arteria cerebral media derecha (panel A).
Stent Silk-plus ® desplegado a través del aneurisma, como un túnel que une los segmentos distal y proximal de la arteria cerebral media derecha (panel B).
Reducción inmediata del tamaño del aneurisma, luego de colocado el stent (panel C).
La incidencia de hemorragia subaracnoidea por ruptu- ra aneurismática se incrementa con la edad; ocurre más frecuentemente entre los 40 a 60 años y es 1.6 veces más frecuente en mujeres que en varones [4]. Entre los principales factores de riesgo para hemorragia subaracnoidea aneu- rismática se cuentan: estado de fumador, sexo femenino e
[5]
La embolización con coils ha probado ser un tra- tamiento efectivo para la mayoría de los aneu- rismas intracraneales, con excepción de los aneurismas grandes o gigantes, de forma fusifor- me y aquellos con cuello ancho que son técni- camente difíciles y representan un gran reto en la terapéutica. Este tipo de aneurismas son más propensos a recurrir en el 20-30% de los casos y se encuentran presentes en el 10% de aquellos
hipertensión arterial . Los aneurismas rotos tienen un alto
riesgo de resangrado subsecuente, tanto en la fase aguda de una hemorragia subaracnoidea como en fases tardías, con una tasa del 3% anual luego del tercer mes del sangra- do. Cada ruptura adicional incrementa el riesgo de morbi- lidad y mortalidad [1, 2].
La paciente que presentamos, tenía todos los factores mencionados anteriormente, con un estado funcional nor- mal. Como existió un manejo terapéutico quirúrgico inicial sin cierre del aneurisma, la opción de llegar a una solución definitiva consistía en la realización del tratamiento endo- vascular con colocación de un stent diversor de flujo [3, 6-8].
pacientes que requieren retratamiento [7, 9].
Actualmente la tecnología más indicada para el tratamiento de aneurismas intracraneales, con las características antes mencionadas, es la re- construcción (remodeling) de las paredes de los vasos y la corrección de los disturbios hemodi- námicos. El tratamiento coadyuvante con stents inicialmente fue propuesto para aneurismas fusi- formes y más recientemente para aneurismas sa- culares de cuello ancho, así como para prevenir recurrencias [3, 6-9].
Ninguno de los autores ha recibido remuneración alguna de parte de los vendedores de materiales, ni tiene inversiones con las casas comerciales que distribuyen los productos utilizados en este procedimiento, ni en otros casos de neurointervencionismo.
4.
3.
1.
2.
Brisman J, Song J, Newell D. Cerebral aneu- rysms. N Engl J Med 2006; 355: 928 - 39.
The International Study of Unruptured In- tracranial Aneurysms Investigators. Unrup- tured intracranial aneurysms – risk of ruptu- re and risks of surgical intervention. N Engl J Med 1998; 339: 1725 - 33.
Wong GK, Kwan MC, Ng RY, Yu SC, Poon WS. Flow diverters for treatment of intra- cranial aneurysms: current status and on- going clinical trials. J Clin Neurosci 2011; 18: 737 - 40.
Vogel T, Verreault R, Turcotte J, Kiesmann M, Berthel M. Intracerebral aneurysms: a review
60
with special attention to geriatric aspects. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58: 520 –24.
5.
6.
7.
Feigin VL, Rinkel GJ, Lawes CM, Algra A, Bennett DA, van Gijn J, et al. Risk factors for subarachnoid hemorrhage. An upda- ted systematic review of epidemiological studies. Stroke 2005; 36: 2773 - 80.
Lubicz B, Collignon L, Raphaeli G, Pruyo JP, Bruneau M, De Witte O, et al. Flow-diverter stent for the endovascular treatment of intracranial aneurysms. a prospective stu- dy in 29 patients with 34 aneurysms. Stroke 2010; 41: 2247 - 53.
Revista Médica Vozandes Volumen 23, Número 1, 2012
Pierot L. Flow diverter stents in the
treatment of intracranial aneurysms: Whe- re are we? J Neuroradiol 2011; 38: 40 - 46.
8.
9.
Tähtinen OI, Manninen HI, Vanninen RL, Seppänen J, Niskakangas T, Rinne J, et al. The Silk flow diverting stent in the endovas- cular treatment of complex intracranial aneurysms: technical aspects and mid- term results in 24 consecutive patients. Neurosurgery 2011; Aug 20 [Epub ahead of print]. PIMD: 21866071.
Wanke I, Forsting M. Stents for intracranial wide- necked aneurysms: more than mechanical protection. Neuroradiology 2008; 50: 991 - 98.