Paola Merchán A. (1) Nelson Cevallos (2) Mónica Tarapués (3)
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3.0 Unported License
Médico, especialista en Medicina Interna. Investigador adjunto de proyecto; Centro de Biomedi- cina, Universidad Central del Ecuador. Tratante, Área de Oncología Clínica, SOLCA-Cuenca
Médico, especialista en Medicina Interna. Tratante, Servicio de Medicina Interna, Hospital Enrique Garcés, Quito
Médico, especialista en Gerencia y Planificación Estratégica. Máster en Farmacología.
Investigador adjunto de proyecto; Centro de Biomedi- cina, Universidad Central del Ecuador
Correspondencia:
Dra. Paola Merchán
E-mail: paomerchan@hotmail.com
Recibido: 07 – Junio – 2011
Aceptado: 18 – Julio – 2011
Palabras clave: Hospitales, Pacientes hospita- lizados, Factores de riesgo, Tromboembolismo venoso, Epidemiología, Ecuador.
Resumen
Contexto
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV), conformada por la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar, es una im- portante causa de morbilidad y mortalidad hospitalaria
Objetivos
Determinar la prevalencia de factores de riesgo para ETV en el ámbito hospitalario y la proporción de pacientes con riesgo ingresados en ser- vicios clínicos y quirúrgicos
Diseño
Transversal de prevalencia
Lugar y sujetos
Todos los pacientes (de 18 años o más) ingresados en servicios clínicos o quirúrgicos de cinco hospitales de la ciudad de Quito durante el primer trimestre de 2008
Mediciones principales
Identificación de factores de riesgo demográficos, clínicos y quirúrgicos mediante revisión del expediente clínico, examen físico y entrevista al paciente. Las guías de consenso internacionales se utilizaron para eva- luar el riesgo de ETV
Resultados
Un total de 443 pacientes (edad media 50 ± 30; 54.9% masculinos) fue- ron estudiados. El 37.2% estuvieron ingresados en servicios clínicos y 62.8% en servicios quirúrgicos. En 396 pacientes (89.4%; IC95% =86.1%
- 92.1%) se encontraron factores de riesgo para ETV. La prevalencia global de factores de riesgo fue similar entre hospitales. En los servi- cios clínicos y quirúrgicos la prevalencia también fue similar (88.5% vs. 89.9%; p=ns). Los factores más frecuentes fueron edad mayor de 40 años (64.1%; IC95% = 59.5% - 68.4%), cirugía mayor (28.9%; IC95% =
24.8% - 33.2%), encamamiento de cuatro o más días (24.6%; IC95% = 20.8% - 28.8%) y obesidad (23.3%; IC95% =19.5% - 27.4%). Hubo pocas diferencias en la frecuencia de los factores de riesgo entre hospita- les. Los pacientes se calificaron como portadores de un riesgo leve (44.9%) moderado (37.5%), alto (12.2%) y muy alto (5.4%) para ETV. Los pacientes en los servicios clínicos tuvieron un nivel de riesgo principal- mente moderado en comparación a los sujetos de servicios quirúrgi- cos (45.5% vs. 32.7%; p<0.01). Un riesgo muy alto solo fue encontrado en pacientes quirúrgicos. La proporción de pacientes con riesgo leve y alto fue similar entre los servicios clínicos y quirúrgicos.
Conclusiones
Los hallazgos de este estudio demuestran que la prevalencia de fac- tores de riesgo para ETV es elevada en los pacientes hospitalizados en la ciudad de Quito. La identificación temprana de estos factores junto con una estratificación de riesgo en los pacientes, es fundamental den- tro de la práctica clínica habitual, ya que permitiría emplear medidas preventivas acordes al riesgo de desarrollar ETV.
Revista Médica Vozandes Volumen 23, Número 1, 2012
Rev Med Vozandes 2012; 23: 23-29
Keywords: Hospitals, Inpatients, Risk factors, Venous thromboem- bolism, Epidemiology, Ecuador.
Abstract
Venous thromboembolism (VTE), including deep vein thrombosis and pulmonary embolism, represents a significant source of morbidity and mortality.
To determine the prevalence of VTE risk factors in the hospital care setting and to assess the proportion of at-risk patients in clinical and surgical wards.
Cross sectional study
All hospital inpatients (aged 18 years or over) admitted to clinical or sur- gical wards at five hospitals in the city of Quito-Ecuador during the first trimester of 2008.
Demographic, clinical and surgical risk factors were collected from hos- pital chart review, physical examination and interview. Consensus gui- delines were used to assess VTE risk.
443 patients (mean age 50 ± 30 years; 54.9% males) were studied; 37.2% were at clinical wards and 62.8% at surgical wards. Risk factors for VTE were identified in 396 (89.4%; 95%CI=86.1% - 92.1%) patients. The global prevalence of risk factors was similar between hospitals. In medical and surgical wards the prevalence also was similar (88.5% vs. 89.9%; p=ns). Most common risk factors were age (40 years or over; 64.1%; 95%CI= 59.5% - 68.4%), major surgery (28.9%; 95%CI= 24.8% - 33.2%), bed rest
(four days or over; 24.6%; 95%CI= 20.8% - 28.8%), and obesity (23.3%; 95%CI=19.5% - 27.4%). Few differences were found in frequency of risk factors between hospitals. Patients were judged to be at low (44.9%), moderate (37.5%), high (12.2%) and very high risk (5.4%) for VTE. Patients in clinical wards mainly had a moderate risk compared with subjects in surgical wards (45.5% vs. 32.7%; p<0.01). A very high risk was found only in surgical patients. The proportion of patients with low and high risk was similar in clinical and surgical wards.
This study showed that prevalence of VTE risk factors is high in hospital inpatients from Quito-Ecuador. An early identification of these factors and risk stratification is essential in clinical practice, in order to establish prophylactic measures in patients at risk to developing VTE.
Revista Médica Vozandes Volumen 23, Número 1, 2012
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Introducción
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV), conforma- da por la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboem- bolismo pulmonar (TEP), es una complicación común que puede ocurrir durante o después de una hospitalización a causa de condiciones médicas agudas o quirúrgicas. La ETV es responsable (directa o indirectamente) del 5% al 10% de las muertes hospitalarias, por lo cual constituye la principal causa prevenible de morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados [1-4]. Existen varios factores de ries- go relacionados con la aparición de la enfermedad y las distintas guías de práctica clínica concuerdan en la nece- sidad de que la prevención, con medidas físicas y/o farma- cológicas, sea enfocada para cada paciente en base al riesgo individual para desarrollar esta patología [5–8].
El uso de regímenes profilácticos para ETV en situaciones de riesgo tiene una relación costo-beneficio altamente fa- vorable, recomendación que está apoyada por múltiples estudios clínicos [3, 5-7]. A pesar de esto, se reportan cifras ba- jas en la prevención la ETV en pacientes hospitalizados, con frecuencias que varían entre 20% y 60% en distintos escena- rios [9 - 15]. Por esta razón se ha reiterado sobre la necesidad de implementar varias estrategias destinadas a mejorar el conocimiento del problema y corregir la subutilización de las medidas preventivas [16]. Uno de los aspectos iniciales es aumentar el reconocimiento de los distintos factores de riesgo para ETV, así como la estratificación del nivel de ries- go presente en los pacientes y la determinación del grado de empleo de las alternativas profilácticas [17].
El estudio multicéntrico ENDORSE es posiblemente el más grande que se ha ejecutado sobre el tema [15] e incluyó 358 hospitales de 32 países, alcanzando un total de casi 70 mil pacientes. Sin embargo, en el mismo no participó ninguna unidad hospitalaria de Ecuador. A partir de un estudio pilo- to sobre el tema, conducido en solo un centro hospitalario de la ciudad de Quito se pudo identificar una prevalencia global de factores de riesgo en el 75.8% de los pacientes, de los cuales 65.6% fueron catalogados como portadores de un riesgo moderado o alto, pero apenas la mitad (52%) recibían alguna medida preventiva [14].
En este contexto, la Unidad de Farmacología del Centro de Biomedicina planificó un estudio multicéntrico con la finalidad de determinar la prevalencia de factores de riesgo para ETV, la proporción de pacientes merecedores de medidas preven- tivas y las características de utilización de las mismas en uni- dades hospitalarias de la ciudad de Quito. En este manuscrito se presentan los hallazgos obtenidos en la primera parte de la investigación, mientras que los datos correspondientes al em- pleo de la profilaxis serán objeto de un manuscrito indepen- diente por las características de esa información.
Sujetos y métodos
El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Central del Ecuador (COBI) y adi- cionalmente por el Comité Revisor Institucional de cada
hospital participante. La investigación tuvo un diseño observacional, transversal y descriptivo. Se ejecutó durante el primer trimestre del 2008 en los servicios clínicos (Medicina Interna, Neurología, Cardiología y Neumología) y quirúrgicos (Cirugía General, Cirugía Plástica, Ortopedia-Traumatología, Gíneco-Obste- tricia, Neurocirugía y Cirugía cardiotorácica) de los hospitales Pablo Arturo Suárez (HPAS), Eugenio Espejo (HEE), Enrique Garcés (HEG), Quito Nº1 de la Policía Nacional (HQPN) y General Nº1 de las Fuerzas Arma- das (HGFA), todos de la ciudad de Quito.
La población accesible estuvo conformada por to- dos los pacientes hospitalizados al momento del es- tudio. Se incluyeron todos los pacientes mayores de
18 años, de ambos géneros, independientemente de la causa de hospitalización o tiempo de estancia que tenían en los servicios; aquellos para quienes se encontraban disponibles los expedientes clínicos y que asintieron participar en el estudio al momento de la visita. Fueron excluidos los pacientes en quienes se confirmó que el motivo de ingreso fue un cuadro de TVP o TEP, aquellos que durante la hospitalización habían desarrollado TVP o TEP antes de la visita de estudio y quienes por cualquier razón recibían me- dicación anticoagulante en forma crónica, incluso antes de su ingreso. Este último criterio se aplicó por razones del protocolo de estudio previsto para el análisis del empleo de profilaxis contra la ETV.
Cada paciente seleccionado fue estudiado una sola vez. La revisión exhaustiva de cada expediente clínico se realizó a fin de obtener datos demográficos, antro- pométricos básicos y condiciones clínicas o quirúrgi- cas, para identificar la presencia de factores de riesgo para ETV. Posteriormente, para verificar la existencia de los factores de riesgo y complementar la informa- ción sobre los mismos, se efectuó una observación clínica directa y entrevista con cada paciente. La captura de esta información y la subsiguiente estra- tificación del riesgo fueron realizadas por solo uno de los investigadores (PM) a fin de evitar la posibilidad de sesgos de medición por variación del observador.
El índice de masa corporal fue calculado a partir de los datos de peso y talla registrados previamente por enfermería. El servicio hospitalario, la fecha de ingre- so y el tiempo de hospitalización al momento de la visita también fueron registrados. Los factores de ries- go investigados incluyeron: edad mayor a 40 años, obesidad (conforme IMC igual o mayor a 30 Kg/m2), presencia de várices en miembros inferiores, enferme- dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficien- cia cardíaca crónica (ICC), evento cerebro vascular (ECV) isquémico, infarto agudo de miocardio (IAM), cáncer, trauma mayor, intervención quirúrgica (ciru- gía mayor), encamamiento (superior a tres días), in- movilización de miembros inferiores (debido a parálisis o yesos, por ejemplo), antecedente de consumo de anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hor- monal, antecedente de TVP y antecedente de TEP.
A partir de la combinación de los factores presentes
en los individuos, el riesgo de ETV fue estratificado en cuatro categorías posibles: leve, moderado, alto y muy alto; confor- me las directrices clínicas del American College of Chest Phy- sicians y recomendaciones adicionales de otros autores inter- nacionales [1, 4, 6]. Fueron considerados sujetos con Riesgo leve: pacientes mayores de 40 años, sometidos a cirugía menor, o con enfermedad médica leve, sin otros factores de riesgo. Ries- go moderado: pacientes mayores de 40 años, sometidos a una cirugía mayor; o, pacientes no sometidos a cirugía y que pre- sentaban inmovilización o encamamiento, con una enferme- dad médica mayor (neoplasia, IAM, ICC, EPOC, enfermedad neurológica). Riesgo alto: pacientes no quirúrgicos mayores de 70 años que presentaban ECV, ICC o shock, o una histo- ria previa de TEP o trombofilia; o, pacientes mayores de 40 años sometidos a cirugía mayor, con factores de riesgo adi- cionales. Riesgo muy alto: pacientes mayores de 40 años, sometidos a cirugía mayor, cirugía ortopédica (de rodilla y cadera), con TEP previa, ECV, neoplasia, con encamamien- to o inmovilización por fractura de cadera o lesión medular. Finalmente, los pacientes calificados con riesgo moderado, alto y muy alto fueron considerados merecedores de recibir alguna medida de prevención contra ETV.
El análisis de datos se realizó con un enfoque por protocolo. Para la expresión de resultados las variables categóricas se re- portaron como porcentajes, acompañados de su intervalo de confianza al 95% (IC95%), mientras que las numéricas se resu- mieron como media y desvío estándar (DS), o como mediana y percentiles 25%-75% según fuera adecuado. La posibilidad de diferencias estadísticas entre los hospitales participantes y los servicios médicos (aglutinados según las especialidades como
clínicos vs. quirúrgicos) se analizaron mediante las pruebas para comparación de proporciones, medias o análisis de la varianza, dependiendo del tipo de variables. Cada prueba fue realizada bajo una asunción de p<0.05 como indicador de diferencia significativa.
Resultados
El estudio incluyó un total de 443 pacientes ingre- sados en los hospitales HPAS (n=86; 19.4%), HEE (n=156; 35.2%), HEG (n=102; 23%), HQPN (n=51;
11.5%) y HGFA (n=48; 10.8%). La edad promedio fue de 50 ± 30 años (rango de 18 a 99 años) y el 54.9% (n=243) fueron hombres. De todos los pacientes estudiados el 37.2% se encontraban hospitalizados en servicios clínicos y 62.8% en ser- vicios quirúrgicos. El tiempo de hospitalización de los sujetos al momento del estudio tuvo una me- diana de 5 días (percentiles 25%-75%= 2 - 11 días).
En 396 pacientes (89.4%; IC95%=86.1% - 92.1%)
se identificó la presencia de uno o más factores de riesgo para ETV. El promedio de factores en el grupo total fue 2.2 ± 1.4 con un rango entre uno y siete factores simultáneos. No existieron diferen- cias estadísticas en la prevalencia general según el centro hospitalario: HPAS (n=75; 87.2%), HEE (n=136; 88.5%), HEG (n=95; 93.1%), HQPN (n=44;
86.3%) y HGFA (n=44; 91.7%). Según los servicios médicos, la prevalencia fue similar en los pacien- tes ingresados en áreas clínicas (n=146; 88.5%) y quirúrgicas (n=250; 89.9%).
Los factores de riesgo más frecuentes fueron: edad mayor a 40 años (64.1%; IC95%= 59.5% -
68.4%), intervención quirúrgica mayor (28.9%;
IC95%= 24.8% - 33.2%), y encamamiento (24.6%; IC95%= 20.8% - 28.8%), este último con una me- diana de 5 días en su duración; tabla 1. Por la condición clínica, el peso se registró solo en 210 (47.4%) pacientes, teniendo un promedio de
63.6 ± 13.6 kg. La talla pudo obtenerse en 110 pacientes, siendo su promedio 157.9 ± 11.0 cm. Conforme el IMC calculado, 103 pacientes del total fueron calificados como obesos (23.3%; IC95%=19.5% - 27.4%).
Considerando el centro hospitalario se encontró diferencias estadísticas en la prevalencia de seis factores de riesgo: edad mayor a 40 años (más común en el HQPN y HGFA), presencia de cáncer y EPOC (principalmente en pacientes del HGFA), trauma mayor (en el HEE), inmovilización de miembros inferiores (en el HEE y HPAS) y encama- miento prolongado (menos común en el HPAS); tabla 2. Por otra parte, según el servicio hospita- lario, la edad mayor a 40, IAM, ICC, EPOC y ECV isquémico fueron los factores predominantes en las áreas clínicas, mientras que el trauma mayor, la cirugía mayor e inmovilización de miembros
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inferiores estuvieron presentes mayoritariamente en pacientes de servicios quirúrgicos; tabla 3.
Conforme la valoración del nivel de riesgo para ETV, se calificó que 199 pacientes presentaban un riesgo leve (44.9%; IC95%= 40.2% – 49.6%), riesgo moderado
166 pacientes (37.5%; IC95%= 32.9% – 42.1%), riesgo
alto 54 pacientes (12.2%; IC95%= 9.2% – 15.6%) y riesgo
muy alto 24 pacientes (5.4%; IC95%= 3.5% – 7.8%).
La frecuencia de pacientes con riesgo moderado fue significativamente superior en los pacientes de servi-
cios clínicos comparados con los de servicios quirúr-
gicos (45.5% vs. 32.7%; p<0.01). La proporción de pa- cientes con niveles de riesgo leve (43.6% vs. 45.7%) y alto (10.9% vs. 12.9%) fue similar en las áreas clínicas y las quirúrgicas; mientras que solamente se identifica-
ron pacientes con riesgo muy alto en especialidades 
quirúrgicas; figura 1. Conforme las categorías de ries- go, el 55.1% de los pacientes se calificaron como me-
Figura 1. Frecuencia del nivel de riesgo para ETV en los pacientes, según servicio médico (clínicos vs quirúrgicos) en el cual se encontra- ban hospitalizados.
recedores de recibir medidas preventivas contra ETV.
Discusión
Los resultados del presente estudio han confirma- do una elevada prevalencia general de factores de riesgo para ETV, en los pacientes ingresados en unidades médicas de la ciudad de Quito, indepen- dientemente del nivel administrativo (Ministerio de Salud Pública, Seguridad Social, Ministerio de Go- bierno o Ministerio de Defensa) de los centros hos- pitalarios. Aunque no se investigaron unidades pri- vadas, es factible suponer que en esos lugares la prevalencia sea similar, es decir, entre 86.1% y 92.1%.
En general los pacientes eran portadores de al me- nos dos factores de riesgo simultáneos, pero en al- gunos casos fue posible identificar cinco, seis o siete
factores coexistentes. El papel que los distintos factores jue- gan en la génesis de una TVP o un TEP es ampliamente co- nocido [1, 4, 18]. De forma individual, los cuatro más frecuentes fueron edad del paciente (mayor de 40 años), intervención quirúrgica mayor, encamamiento prolongado y obesidad. Los tres primeros fueron reportados en un estudio previo como los más comunes en pacientes de nuestro medio [14]. Sin embargo, es llamativa la prevalencia encontrada de obesidad (23.3%), la cual es muy superior a la identificada en el estudio multicéntrico ENDORSE (11%) [15] y parece co- rresponder al incremento progresivo de esta condición en la población ecuatoriana y en otras regiones latinoameri- canas [19, 20].
La frecuencia de los factores de riesgo tuvo pocas dife- rencias según los centros hospitalarios investigados. Por una parte, ciertas variaciones observadas responderían a la capacidad resolutiva que estas unidades poseen y por otra, a las características de los grupos poblacionales que atienden, lo cual ha sido descrito en otras investigaciones locales multicéntricas [21]. En las unidades que no son de- pendientes del Ministerio de Salud (HGFA y HQPN) hubo una mayor proporción de adultos mayores, condicionando la mayor prevalencia de mayores de 40 años y de algunas patologías crónicas; mientras que en dos unidades estata- les (HEE y HEG) fue común la presencia de pacientes aten- didos a causa de trauma mayor, sometidos a cirugía mayor y en consecuencia con un mayor tiempo de encamamien- to. En la tercera unidad estatal (HPAS) la alta frecuencia de pacientes con inmovilización de miembros inferiores quizás respondería a condiciones adicionales al trauma o cirugía mayor, aspectos cuya determinación no fue objeto de este trabajo.
Según la agrupación de los servicios médicos (clínicos o quirúrgicos), la prevalencia general de factores de riesgo fue similar. Sin embargo, se encontraron diferencias en al- gunos tipos de factores estudiados, debido básicamente a la razón primaria de hospitalización. Así, patologías como el EPOC, IAM, ICC y ECV estuvieron más presentes entre los pacientes ingresados en áreas clínicas, donde también hubo sujetos de mayor edad; mientras que factores como el trauma, cirugía mayor e inmovilización prolongada, pre- dominaron en los pacientes de las áreas quirúrgicas. Esta distribución condicionó que el nivel de riesgo para ETV fue- ra diferente entre los tipos de servicios, específicamente una mayor proporción de sujetos con categorías de riesgo leve y moderado en las áreas clínicas, y niveles de riesgo alto y muy alto en los pacientes quirúrgicos, lo cual suele estar directamente relacionado con la frecuencia de TVP y TEP observada en este tipo de servicios [2, 22].
Es de prever que la frecuencia de empleo de medidas pre- ventivas contra la ETV y sus características, se encuentre en sincronía con el nivel de riesgo identificado en los pacien- tes. No obstante, en un trabajo preliminar [14] fue posible ob- servar que la profilaxis no se utilizaba de forma suficiente en pacientes de ambos servicios y que la infrautilización era in- cluso mayor en pacientes de riesgo moderado (57.8%) que en los de riesgo alto (36.8%). Además, en algunas investiga- ciones se ha reportado que la prevención parece ocurrir incorrectamente de forma selectiva ante ciertos factores y no basada en el nivel de riesgo del individuo [10, 14].
Si bien se conoce que no todos los factores de riesgo influyen en la misma forma sobre la posibili- dad de desarrollar una ETV, la sumatoria de estos aumenta importantemente el riesgo. De ahí que la identificación rutinaria y sistemática de las ex- posiciones, independientemente del motivo de ingreso de los pacientes, es fundamental para realizar una estratificación temprana del riesgo de ETV e instaurar correctamente las medidas preventivas [17].
Debido a lo anterior y basados en los hallazgos de este estudio, es importante recalcar que más de la mitad de los pacientes ingresados en los hospitales de nuestra ciudad, especialmente aquellos pertenecientes a servicios quirúrgicos, serían merecedores de recibir algún método pre- ventivo para ETV. Los resultados correspondientes a la segunda etapa de este proyecto informarán sobre las características de uso de la prevención del tromboembolismo venoso que tiene lugar en nuestro medio.
Contribuciones
PM participó en la planificación del estudio, evaluación clínica de los pacientes, interpre- tación de resultados y preparación del ma- nuscrito final. NC participó en la planificación del estudio, provisión de pacientes, supervisión clínica y revisión del manuscrito final. MT parti- cipó en la planificación del estudio, gestión de información, análisis estadístico de los datos y revisión del manuscrito final. Otros miembros del equipo de investigadores participaron prin- cipalmente en la segunda fase del estudio y no son mencionados en este reporte conforme el acuerdo previo de participación.
Agradecimiento
Al Dr. Efrem Guerrero por las sugerencias dadas en la planificación del estudio.
El estudio PETEV-Quito (Prevención de la Enfermedad TromboEmbólica Venosa en hospitales de la ciudad de Quito) fue planificado y ejecutado por la Unidad de Farmacología del Centro de Biomedicina de la Universi- dad Central del Ecuador, como un subcomponente de investigación vinculado con el “Proyecto Farmacovigi- lancia-Quito” (PP0198p8h Cereps CONESUP [aprobación COBI 2006/11/29]), del cual recibió un financiamiento parcial para su fase operativa.
Originalmente se presentó como componente del “Proyecto Farmacoepidemiología” (347 Cereps PRI-016 [aprobación COBI 2006/08/21]), del cual no se recibieron fondos por razones ajenas al Centro de Biomedicina.
Conflictos de interés
PM recibió una beca del Ministerio de Salud Pública durante su formación de postgrado. MT actualmente es becaria de SENESCYT para sus estudios de doctorado en la Universidad Autónoma de Barcelona. Ninguno adi- cional declarado por los autores.
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