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COMUNICACIÓN CORTA


Jenny Martínez 1

Patricio Paredes 2

Miguel Silva 1

Carmita Montenegro 1

Ventilación de alta frecuencia: experiencia inicial en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico Baca Ortíz de Quito-Ecuador



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Commons de tipo Recono- cimiento – No comercial

– Sin obras derivadas 4.0 International


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  1. Médico, Tratante de la Unidad de Cuidados Inten- sivos Pediátricos, Hospital Pediátrico Baca Ortiz; Quito-Ecuador.

  2. Médico, Líder de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Pediátrico Baca Ortiz; Quito- Ecuador.


Correspondencia: Dra. Jenny Martínez Mena

E-mail: drajennymmm@hotmail.com



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Recibido: 10 – Febrero – 2015

Aceptado: 04 – Mayo – 2015


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Palabras clave: Pacientes pediátricos, Falla respiratoria, Ventilación de alta frecuencia oscilatoria, índice de oxigenación, Unidad de Cuidados Intensivos.


Forma de citar este artículo:

Martínez J, Paredes P, Silva M, Montenegro

C. Ventilación de alta frecuencia: experiencia inicial en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico Baca Ortíz de Quito-Ecuador. Rev Med Vozandes 2016; 27: 45 – 48.

Introducción

La ventilación mecánica es necesaria para asegurar un adecuado intercambio gaseoso en la insuficiencia respiratoria, especialmente en el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA), pero puede inducir daño pulmonar y contribuir al desarrollo de disfunción multiorgánica. Los cambios cíclicos de volumen pulmonar generan mayor distensión y/o colapso de áreas pulmonares, lo que sería un factor determinante para un eventual daño [1–3]. Es por ello que las estrategias ventilatorias protectoras buscan el empleo de bajos volúmenes corrientes, generalmente asociado a PEEP elevado e hipercapnia permisiva, perfilándose en forma promisoria en pacientes que padecen dicha patología [4, 5]. Pero en ocasiones, ante el fracaso de esta modalidad terapéutica, cada vez más se ha desarrollado en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos el uso de la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO). Así, ventilando por medio de la VAFO en una zona de seguridad situada entre los puntos de inflexión superior e inferior de la curva de presión volumen estática, se evitan los ciclos de colapso pulmonar seguidos de sobredistensión pulmonar [6, 7].


La VAFO cumple teóricamente los ideales de un modo de ventilación eficaz, es decir, pequeños volúmenes corrientes y leves oscilaciones sobre una presión media de la vía aérea, en un intento de limitar el riesgo de sobre distensión de las unidades alveolares regionales y volutrauma. En nuestro país los resultados alcanzados con el uso de VAFO en población pediátrica no han sido comunicados. En este manuscrito describimos la serie de casos manejados con esta modalidad en el Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Pediátrico Baca Ortiz.


Métodos

Estudio observacional, retrospectivo y descriptivo, desarrollado en el periodo comprendido entre julio del 2013 y julio del 2014, bajo aprobación del comité revisor institucional. Los criterios de inclusión fueron: pacientes pediátricos de edad comprendida entre el 1 mes de vida hasta los 14 años 9 meses de edad, ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico Baca Ortiz en el periodo mencionado, con diagnóstico de Insuficiencia respiratoria severa (hipoxemia y/o hipercapnia), con índice de oxigenación (IO) mayor de 20, o, presión media de la vía aérea (PMVA) igual o mayor a 15, o, pCO2 mayor a 55 y pO2 menor a 65.


Se registraron como variables la edad, sexo, diagnóstico de ingreso, motivo de ingreso a VAFO y sobrevida. De los exámenes de sangre arterial se analizaron la pO2 previa y posterior (una hora después) a la VAFO, pCO2 previa y posterior (1-2 días) a la VAFO, PMVA en ventilación convencional, IO previo al ingreso, al inicio y durante la VAFO.


Como variables de mejoría con la nueva modalidad ventilatoria se consideraron los siguientes parámetros: IO con variación menor al 20% del valor inicial (sin mejoría), con variación entre 20-50% (mejoría aceptable) y con variación mayor a 50% (mejoría evidente); pO2


variación menor 10 mm Hg (sin mejoría), variación entre 10- 30 mm Hg (mejoría aceptable), variación mayor a 30 mm Hg (mejoría evidente).


El registro de la base de datos y su análisis se realizó a través del paquete estadístico EPI-INFO 6.04 del CDC Atlanta. Se realizó una estadística descriptiva de las variables cualitativas mediante porcentajes y para las cuantitativas se utilizó promedios.


Resultados


Tabla 1. Datos demográficos y clínicos de los 21 casos pediátricos manejados con VAFO a causa de SDRA.

Caso #

Edad (meses)

Sexo

Diagnóstico Ingreso

PMVA/ IO

Egreso

1

84

M

Neumonía

22/58

Vivo

2

1

M

Neumonía

25/56

Vivo

3

5

F

Neumonía

19/59

Vivo

4

18

M

Neumonía

34/45

Fallecido

5

36

M

Politrauma

23/29

Vivo

6

108

M

Neumonía

32/61

Fallecido

7

8

M

Neumonía

20/35

Vivo

8

6

M

Neumonía

34/48

Fallecido

9

2

F

Neumonía

30/90

Fallecido

10

36

M

Neumonía

24/35

Vivo

11

36

M

Neumonía

22/37

Vivo

12

5

M

Lisis Tumor

24/39

Vivo

13

48

F

Politrauma

18/41

Vivo

14

2

M

Neumonía

36/82

Fallecido

15

36

M

Neumonía

19/27

Vivo

16

24

M

Politrauma

25/32

Vivo

17

12

F

Neumonía

20/34

Vivo

18

36

F

Neumonía

21/46

Vivo

19

48

M

Politrauma

24/33

Vivo

20

6

M

Neumonía

33/48

Fallecido

21

24

M

Neumonía

20/36

Vivo



VAFO: ventilación de alta frecuencia oscilatoria.

SDRA: síndrome de distress respiratorio agudo.

M: masculino; F: femenino.

PMVA: presión media de la vía aérea.

IO: índice de oxigenación.


Durante el periodo de estudio el uso de VAFO tuvo lugar en 21 pacientes con edad promedio de 27.6 meses (rango 1 a 108 meses de edad) y predominó el sexo masculino con el 76.2%. La mayoría de los diagnósticos de ingreso a de cuidados intensivos

fueron por neumonía y en el total de casos el motivo de ingreso a VAFO fue el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo. La taza de sobrevida fue 71.4% (15 de 21 pacientes); tabla 1.



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Panel A: Variación de la pO2.


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Panel B: Variación de la pCO2.


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Panel A: Variación del índice de oxigenación.

Figura 1. Comparación de la variación en la pO2, pCO2 e índice de oxigenación, antes y luego de la VAFO, en los 21 casos pediátricos estudiados.


El valor de promedio de PMVA en ventilación convencional con el cual fueron ingresados los pacientes en VAFO fue de 25 cmH2O (rango: 18 a 36 cmH2O). En relación a la variación de pO2, en el control gasométrico pre-VAFO y el control pos-VAFO (1 hora después de instalada) se comprobó mejoría evidente en 9 pacientes (42%), mejoría aceptable en 6 (29%) y sin mejoría en otros 6, los cuales fallecieron; figura 1A. En la variación de pCO2, pre-VAFO y los controles 1 y 2 días después de instalada, se observó descenso de la pCO2 en el primer día a valores de 35 a 45



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COMUNICACIÓN CORTA

mmHg (n=2 casos), 46 a 50 mmHg (n=6) y más de 50 mmHg (n=13); y en el segundo día, valores de 35 a 45 mmHg (n=13, 46 a 50 mmHg (n=2) y más de 50 mmHg (n=6; los cuales fallecieron); figura 1B.


El índice de oxigenación (IO) previo a VAFO presento un valor promedio de 46.2 con valores que variaron entre un máximo de 90 y un mínimo de 27; al inicio de la VAFO hubo valores menores a 18 (n=3 casos), 19 a 25 (n=7), 26 a 30 (n=4), 31 a 50 (n=5) y más de 50 (n=2); y durante la VAFO se obtuvo un IO menor de 18 (n=15), de 26 a 30 (n=1), 31 a 50 (n=2), más de 50 (n=3); los casos con índice de oxigenación menor de 18 sobrevivieron; tabla 1 y figura 1C.


Comentario

En el presente estudio se expone la experiencia de un año tras la instauración en nuestro servicio de la VAFA, una nueva modalidad ventilatoria, en casos con Síndrome de Distress Respiratorio Agudo. En este periodo de adaptación a la nueva modalidad de soporte ventilatorio por parte de todo el personal, se pudo comprobar que con el adecuado entrenamiento los resultados son favorables. En la evaluación de los casos en los que se utilizó VAFO, pudo observarse una real mejoría en los índices de oxigenación y ventilación en más de la mitad de los pacientes, resultados beneficiosos coincidentes con otros reportes en la literatura.


En la última década hemos sido testigos de un notable cambio en los objetivos de la estrategia ventilatoria para el paciente con SDRA. En un inicio se buscaba mantener un adecuado intercambio gaseoso con valores fisiológicos en los gases arteriales mediante el uso de la ventilación mecánica convencional. En 1993 una Conferencia de Consenso destacó el concepto que el uso de la ventilación mecánica convencional puede causar o agravar el daño pulmonar observado y otros riesgos derivados de la PEEP [8–10]. Recién en el año 2000, mediante el empleo de una estrategia ventilatoria de protección pulmonar, se observó un impacto en la mortalidad de estos pacientes Actualmente se continúa en la búsqueda de diversas modalidades con el objetivo de limitar el daño pulmonar asociado a ventilación mecánica. Entre los mecanismos causantes de este podemos identificar la toxicidad por oxígeno, el baro trauma y llevando finalmente a la falla orgánica múltiple, que suele ser la principal causa de muerte en estos pacientes [5]. Así, la VAFO es una opción ventilatoria con razonables ventajas para ser empleada en este contexto clínico, permitiendo un adecuado intercambio de gases [2, 5, 6].


Dependiendo del centro y de la familiaridad del personal médico con el uso de la VAFO, se observan diferencias para el criterio de inicio de la VAFO, que se basan habitualmente en las presiones empleadas, niveles de oxígeno requerido en VMC, respuesta al uso de hipercapnia permisiva y la progresión de la enfermedad. El índice de oxigenación es un indicador de la gravedad de la falla respiratoria que toma en cuenta el costo de presión media de la vía aérea


para oxigenar. El valor de corte en 20 para el IO utilizado en nuestra casuística es arbitrario, pero está en un rango semejante al presentado por importantes series internacionales descritas en la última década [2, 4, 5, 9, 11].


Con respecto a la hipoxemia que presentaron los pacientes al ingreso a VAFO mejoraron considerablemente a la hora de instaurada la nueva modalidad ventilatoria. En los controles gasométricos de la pCO2 se evidenció un descenso en el primer día y su normalización de los valores en el segundo día de ventilación. La mortalidad observada en los pacientes que ingresaron a VAFO fue de 28.6% y se asemeja a lo reportado en publicaciones extranjeras. Aunque debemos recordar la distinta población analizada, ya que en nuestro estudio no hubo un grupo importante de pacientes inmunocomprometidos o con cardiopatías complejas cianóticas, las que obviamente constituyen grupos con mayor riesgo de mortalidad [6, 7]. De todas maneras, el uso de la VAFO en nuestra serie, tiene la característica de mostrar lo que es la realidad pediátrica nacional, con el franco predominio del SDRA de causa pulmonar infecciosa. En base a los resultados obtenidos en nuestra experiencia con VAFO, recomendamos su utilización en forma temprana en todos los pacientes pediátricos que reúnen criterios clínicos, gasométricos y radiológicos de Distress Respiratorio Agudo, porque ofrece una mejoría en la sobrevida. Creemos que con la adquisición de mayor destreza en el uso de esta alternativa ventilatoria podremos disminuir la tasa de mortalidad en SDRA y compartir nuestra experiencia a otras unidades operativas que opten por su empleo.


Conflictos de interés

Los autores declaran no poseer conflictos de interés.


Financiamiento

Estudio financiado con fondos propios de los autores.


Contribuciones de los autores

Los autores declaran haber contribuido de forma similar en la realización del estudio y redacción del manuscrito.


Referencias

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  2. Bancalari A, Bustos R, Fasces J, Bello P, Campos L, Cifuentes L. Ventilación de alta frecuencia en recién nacidos con falla respiratoria aguda. Rev Chil Pediatr 2002; 73: 667.


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    pediatría: estudio multicentrico español. An Esp Pediatr 1999; 50: 269-74.


  5. Rodríguez JI, Ronco R, Castillo A, Guzmán G, Valenzuela A, Ferret C, et al. Ventilación mecánica de alta frecuencia en niños con síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Rev Chil Pediatr 1998; 69: 142-47.

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  8. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, et al. Report of the American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and


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