Daniel Mogrovejo-López 1
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1 Médico, Residente asistencial de Cirugía. Servicio de Cirugía, Hospital Provincial General de Latacunga
Correspondencia: Dr. Daniel Mogrovejo-López;
E-mail: leoz_7z4@hotmail.com
Recibido: 09 – Octubre – 2015
Aceptado: 11 – Mayo – 2016
Palabras clave: Apendicitis Aguda, Malrota- ción Intestinal, Divertículo de Meckel, Reporte de Caso.
La apendicitis aguda constituye la urgencia más frecuente en cirugía general. El término apendicitis fue acuñado por Reginal Fitz quien en 1886 identificó el apéndice como la principal causa de inflamación del cuadrante inferior derecho, mientras que en 1894 Chester McBurney describió una incisión para extirparla quirúrgicamente [1]. La presencia de dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo por apendicitis es extremadamente rara, puede deberse a dos causas: un apéndice largo ubicada en el cuadrante inferior derecho, o puede estar relacionada con presencia de dos anormalidades congénitas como el situs inversus o la malrotación intestinal [2].
Paciente masculino de 9 años de edad, atendido en sala de emergencia por presentar dolor abdominal tipo cólico, de 33 horas de evolución, localizado en mesogastrio, de gran intensidad, acompañado de anorexia, alza térmica, y deposiciones diarreicas. Al examen físico se evidenció frecuencia cardiaca de 89 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 28 respiraciones por minuto, temperatura 38.4 °C; en abdomen presencia de ruidos abolidos, blando, depresible, doloroso a la palpación difusa de predominio en fosa iliaca derecha e hipogastrio, signo de McBurney positivo, Rovsing positivo y defensa muscular positiva. En biometría hemática: leucocitos 16300, neutrófilos 89.3%, hemoglobina
g/dL, hematocrito 39.6% y plaquetas 358000.
Fue ingresado a sala de operaciones, donde se realizó incisión de McBurney (decisión tomada con paciente anestesiado tras palpar masa en fosa iliaca derecha). Se evidenció abundante líquido purulento en cavidad y presencia de Sigma en esta región abdominal. Tras revisión y con ausencia de apéndice en fosa Iliaca derecha, se realizó incisión media infraumbilical desplazando asas intestinales del lado izquierdo sin encontrar apéndice en fosa iliaca izquierda por lo que se amplió incisión, logrando ubicar en hipocondrio izquierdo plastrón conformado por apéndice y epiplon con abundantes gleras fibrinopurulentas; (figuras 1 y 2); además, se identificó la presencia de un divertículo de Meckel no inflamado, de 7 centímetros de longitud, con base amplia, a 60 centímetros de la válvula ileocecal; (figura 3).
Se realizó apendicectomía más limpieza de cavidad abdominal, revisándola en busca de otras alteraciones anatómicas, pero encontrando el resto de órganos en posición normal. El paciente se recuperó adecuadamente durante el postoperatorio, durante el cual recibió esquema antibiótico de ampicilina más sulbactam y metronidazol. Fue dado de alta tras un manejo sin complicaciones, evaluado posteriormente por consulta externa y confirmando una evolución favorable.
Revista Médica Vozandes Volumen 28, Número 1, 2017
Forma de citar este artículo: Mogrovejo- López D. Apendicitis de localización inusual acompañada de divertículo de Meckel no inflamado. Rev Med Vozandes 2017; 28: 65 – 67
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Apendicitis de localización inusual acompañada de divertículo de Meckel no inflamado
Figura 2. Plastrón conformado por apéndice y segmento de epiplon con gleras fibrinopurulentas.
Figura 1. Laparotomía media supra e infraumbilical, identifi- cando apéndice localizado en hipocondrio izquierdo
Se han descrito dos anormalidades anatómicas causantes de apendicitis localizada en el cuadrante inferior izquierdo, siendo menos frecuente la malrotación intestinal, la cual se debe a la no rotación, o a un fallo de la misma por parte del intestino medio durante la embriogénesis ocurrida entre la quinta a décimo segunda semanas de gestación. Esta etapa es dividida en 3 fases; la primera en la que el intestino medio sale de la cavidad abdominal por medio de una rotación de 90° hacia el saco vitelino y posteriormente regresa al abdomen entre la quinta y décima semanas; un segundo estadio con un giro de 180° en el cual se formará el asa en C del duodeno, el colon transverso asciende por sobre el duodeno y el colon descendente se coloca en el hemiabdomen izquierdo; y por último, una tercera fase en la que el ciego junto al apéndice se ubican en el cuadrante inferior derecho. La incidencia de esta malrotación varía entre 0.03% y 0.5% [2, 3].
Alrededor del 50% de los pacientes con apendicitis en el cuadrante inferior izquierdo presentan dolor en el cuadrante derecho y esto debido a que, aunque las vísceras se transponen, los componentes del sistema nervioso no lo hacen y como resultado se han documentado incisiones inadecuadas en más del 40% de pacientes intervenidos quirúrgicamente [4].
Nuestro paciente no presentó dolor en hemiabdomen izquierdo sino en mesograstrio, identificado en fosa iliaca derecha en el examen físico, correlacionado con signos apendiculares positivos sin irritación peritoneal marcada. Una vez anestesiado y tras relajación muscular se pudo palpar masa en cuadrante inferior derecho, motivo por el cual y al no contar con equipo de laparoscopia disponible, se decidió realizar incisión de McBurney en un inicio, pero al ingresar se identificó el sigma en fosa iliaca derecha con abundante contenido en su interior, lo cual había confundido examen físico. Posteriormente con la incisión media infraumbilical tampoco se visualizó el apéndice en cuadrante izquierdo, debiendo ampliarla cranealmente para localizarlo en hipocondrio izquierdo. No se realizaron exámenes de imagen puesto que datos clínicos del paciente confirmaban proceso abdominal inflamatorio sin presentar sospecha de localización inusual.
Figura 3.Divertículo de Meckel localizado a 60 centímetros de la válvula ileocecal.
Recalcamos la importancia del uso de la laparoscopia en el tratamiento del abdomen agudo inflamatorio, no solo por el beneficio en una recuperación temprana o un tiempo de hospitalización corto, sino también por el apoyo diagnóstico y modificación oportuna en la decisión terapéutica.
Revista Médica Vozandes Volumen 28, Número 1, 2017
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PRESENTACIÓN DE CASO COMUNICACIÓN CORTA
Ninguno declarado por el autor.
A la Dra. Mónica Guamaní, Dra. Shirley Rosero (Anestesiología); IRM. Olga Estrada (Ayudante); Aux. Mónica Bustos (Instrumentista); Aux. Iván Nuñez (Circulante), miembros del team quirúrgico.
Reporte financiado con fondos propios del autor.
El autor fue único responsable de redacción del manuscrito.
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