HEPATOLITIASIS IZQUIERDA MANEJADA CON HEPATECTOMÍA:
REPORTE DE UN CASO
Roldán Vásquez Estefanía
1
*, Jarrín Estupiñan Xavier
2
, Vásconez Hatt Oswaldo
3
,
Serpa Larrea Frans
4
, Roldán Crespo Juan
2
La hepatolitiasis es un desorden de las vías biliares caracterizado
por la presencia de cálculos en los conductos biliares
intrahepáticos. Existen varios factores de riesgo asociados a esta
patología, pero su complicación más temida es el desarrollo de
un colangiocarcinoma. En el Ecuador no hay literatura sobre
el manejo de esta patología y su pronóstico postoperatorio. Se
presenta el caso de un paciente masculino de 50 años de edad,
con un cuadro de dolor abdominal en epigastrio, acompañado de
hiporexia y náusea, sin hallazgos relevantes en el examen físico. Se
encontraron pruebas de función hepática alteradas y marcadores
tumorales elevados, además, los estudios radiológicos evidenciaron
dilatación de la vía biliar intrahepática, con litos en su interior. Se
decidió realizar una hepatectomía izquierda y, posteriormente, el
estudio histopatológico evidenció cambios sugestivos de displasia
en los conductos intrahepáticos. El paciente es dado de alta con
una evolución dentro de los parámetros esperados y es remitido a
seguimiento por Consulta Externa. En conclusión, la hepatolitiasis
es una condición que al no ser tratada puede desarrollar un
colangiocarcinoma, aumentando el riesgo del paciente.
Hepatolithiasis is a bile duct disorder characterized by the presence
of stones in the intrahepatic bile ducts1. There are several risk factors
associated with this pathology, but its most feared complication is
the development of cholangiocarcinoma2. In Ecuador there is not
published literature regarding the management and prognosis of this
pathology. A 50-year-old male patient with a picture of abdominal
pain in the epigastrium, accompanied by hyporexia and nausea,
without relevant ndings on the physical exam. Altered liver function
tests and raised tumor markers were found, in addition, radiological
studies showed dilation of the intrahepatic bile duct, with bile stones
inside. A left hepatectomy was performed, and subsequently the
histopathological study demonstrated suggestive dysplasia changes
in the intrahepatic ducts. Patient is discharged with a positive evolution
and is referred to clinic for further follow up. To sum up, hepatolithiasis is
a condition that should promptly be treated to avoid the development
of a cholangiocarcinoma, which could put in risk the patient’s life.
REPORTE DE CASO
Revista Médica Vozandes
Volumen 31, Número 1, 2020
Abstract
LEFT-SIDED HEPATOLITHIASIS MANAGED
BY HEPATECTOMY: CASE REPORT
21
Resumen
Palabras clave: Hepatolitiasis, colangiocarcinoma, hepatectomía, lobectomía, reporte de caso
Keywords: : Hepatolithiasis, cholangiocarcinoma, hepatectomy, lobectomy, case report.
Forma de citar este artículo: Roldán
Vásquez E. Jarrín Estupiñan X. Vásconez
Hatt O. Serpa Larrea F. Roldán Crespo
J. HEPATOLITIASIS IZQUIERDA
MANEJADA CON HEPATECTOMÍA:
REPORTE DE UN CASO. Rev Med
Vozandes. 2020; 31 (1): 21-28
1 Universidad San Francisco de Quito (USFQ), Facultad
de Medicina, Escuela de Medicina, Quito-Ecuador.
2 Hospital Vozandes Quito SA. Médico del Servicio de
Cirugía General, Quito-Ecuador.
3 Hospital Vozandes Quito SA. Médico del Servicio de
Medicina Interna, Quito-Ecuador.
4 Hospital Metropolitano de Quito. Médico del Servi-
cio de Cirugía General, Quito-Ecuador.
ORCID ID:
Roldán Vásquez Estefanía
https://orcid.org/0000-0003-3701-6594
Jarrín Estupiñan Xavier
https://orcid.org/0000-0002-6026-5663
Vásconez Hatt Oswaldo
https://orcid.org/0000-0001-5185-3546
Serpa Larrea Frans
https://orcid.org/0000-0001-6437-1140
Roldán Crespo Juan
https://orcid.org/0000-0001-5539-3452
*Corresponding author: Roldán Vásquez
Estefanía
E-mail: estefaniaroldanv@gmail.com
Este artículo está bajo una
licencia de Creative Com-
mons de tipo Reconocimien-
to – No comercial – Sin obras
derivadas 4.0 International.
Received: 7 – Oct – 2019
Accepted: 8 – Jun – 2020
Publish: 1 – Jul – 2020
Article history
Conflict of interest: All authors declared that
there are no conicts of interest
CARE 2017 Check List statement: The authors
have real the CARE 2017 Check List and the
manuscript was prepared and revised according
to the CARE 2017 Checklist.
Financial disclosure: The authors have no nan-
cial relationships relevant to this article to disclose
Authors’ contribution: All the authors contri-
buted in the search, selection of articles and writing.
All the authors reviewed and approved the nal
manuscript.
22
Revista Médica Vozandes
Volumen 31, Número 1, 2020
Introducción
La hepatolitiasis es un desorden caracterizado por la presencia
de cálculos en los conductos biliares distales a la conuencia
de los conductos intrahepáticos derecho e izquierdo
1
a más
del conducto biliar común y vesícula biliar
1
. Las personas entre
la quinta y sexta década de vida son las más afectadas; no
existe preferencia de género
1
. La población proveniente del
Asia del Este es la más afectada, con una prevalencia entre
un 30% a 50%1. En los países occidentales esta patología es
de rara presentación, pero dada la migración asiática, la
incidencia ha aumentado hasta el 0.6% a 1.3%
3
.
En el Ecuador no existen estudios estadísticos
de la enfermedad debido a su baja incidencia,
por esta razón hay guías estandarizadas de
tratamiento. La literatura sobre el manejo de
hepatolitiasis en la medicina ecuatoriana es nula,
por ende, es de suma importancia presentar el
manejo de un paciente con una evolución
favorable, con el objetivo de brindar una
imagen clara sobre el tratamiento en estos casos
infrecuentes.
La etiología de esta enfermedad no ha sido
explicada completamente, sin embargo, se
presume que hay ciertos factores que pudieran
HEPATOLITIASIS IZQUIERDA MANEJADA CON
HEPATECTOMÍA: REPORTE DE UN CASO
Vásquez Estefanía R, et al.
Figura 1. Ecografía Abdominal. A. Vesícula biliar de pared irregular y un lito en su interior hiperecogénico (Aste-
risco). B. Vía biliar intrahepática dilatada, con artefactos hiperecogénicos y sombra acústica posterior (Flecha).
Figura 2. A. En el corte coronal de la RM T2 con supresión de grasa se observa un parénquima hepático con
varios quistes simples más una vía biliar intrahepática dilatada (echa). B. T2 axial set sin supresión de grasa se
encuentra dilatación de la vía biliar intrahepática izquierda con defectos de señal intraluminal tipo intensos.
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REPORTE DE CASO
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Volumen 31, Número 1, 2020
tener una asociación más fuerte que los factores genéticos
(mutaciones en la proteína multirresistente a las drogas,
MRP3)
4
, como el cambio en la composición de la bilis, la
estasis biliar y la infección
3
, especialmente por helmintos
2
.
Los cálculos intrahepáticos están compuestos
principalmente de bilirrubinato de calcio en el 75% de los
casos
4
, sin embargo, en los pacientes con antecedentes
de colangitis, los cálculos de pigmento son los más
prevalentes
4
.
La sintomatología de esta enfermedad es similar a la de
colangitis, se presenta con la tríada de Charcot (dolor
abdominal, ebre e ictericia), aunque en un 20% de
pacientes puede ser asintomática
5
. La hepatolitiasis
genera episodios recurrentes de colangitis ascendente,
inamación progresiva y destrucción del parénquima
hepático que pueden llevar a la formación de un
colangiocarcinoma
2,5
. En los países asiáticos, el riesgo de
desarrollar colangiocarcinoma asociado a hepatolitiasis es
del 2.1% a 16%; y, en los países occidentales es del 2.4%
5
.
Se han descrito otras complicaciones relacionadas a la
hepatolitiasis, como los abscesos hepáticos, la cirrosis biliar
secundaria, la hipertensión portal y la falla hepática
6
.
Existen varias modalidades de tratamiento para esta entidad
como la colangioscopia transhepática percutánea con o
sin litotripsia (PTCL, por su nombre en inglés, Percutaneous
Transhepatic Cholangiography with or without Lithotripsy);
o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE). Sin embargo, el tratamiento quirúrgico es el
más recomendado, debido a que permite la remoción
completa de los litos junto con las vías biliares patológicas,
reduciendo de esta manera el riesgo de recurrencia
y de desarrollo de un colangiocarcinoma
7
.
El presente estudio sigue las recomendaciones para
Reportes de Casos
8
, el consentimiento informado para
la publicación con nes académicos y guardando
toda la condencialidad posible fue rmado por el
paciente.
Descripción del caso clínico
Paciente masculino de 50 años, con antecedentes
patológicos personales de hipertensión arterial en
tratamiento con candesartán más hidroclorotiazida
e insomnio en tratamiento con pregabalina y
clonazepam. Acude a consulta externa del servicio
de Cirugía General, por presentar un cuadro
de dolor abdominal de 10 días de evolución,
localizado en epigastrio e irradiado a hipocondrio
y anco derechos, de moderada intensidad. El
paciente reere dispepsia progresiva postprandial,
náusea e hiporexia desde hace 1 mes atrás. No se
encontraron hallazgos relevantes al examen físico;
se evidenció un abdomen blando, depresible,
ligeramente doloroso a la palpación profunda
en hipocondrio derecho y epigastrio con ruidos
hidroaéreos presentes. No presentaba ictericia.
Dentro de los exámenes de laboratorio, como
resultados positivos relevantes, están los valores de
Antígeno Carcinoembrionario (CEA) en 2,86 ng/mL
(rango normal: 0,2-2,5 ng/mL), CA 19-9 en 18,5 ng/
Figura 3. A. Ligadura a nivel del conducto cístico. La vesícula biliar está siendo levantada por la mano del
cirujano. B. Corte divisorio con electrobisturí entre el lóbulo izquierdo y derecho.
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Vásquez Estefanía R, et al.
HEPATOLITIASIS IZQUIERDA MANEJADA CON
HEPATECTOMÍA: REPORTE DE UN CASO
Figura 4. Lóbulo Izquierdo. Se muestra al lóbulo seccionado
por la mitad con presencia de ductos intrahepáticos dilata-
dos, con barro biliar y litos en su interior.
Figura 5. Cortes Histológicos. A. Conducto biliar intrahepático rodeado de epitelio cilíndri-
co con núcleos basales. B. Displasia del epitelio cilíndrico: cambios en la polaridad de
núcleos y alteración en relación núcleo-citoplasma. C. Cálculo dentro de ducto biliar
con inamación del epitelio circundante (Flecha).
mL (rango normal: 0-37 U/mL), Gamma Glutamil
Transferasa (GGT) en 251 U/L (rango normal:
5-40 U/L), Aspartato Amino Transferasa (ASAT)
en 101,5 U/L (rango normal hombres: 6-34 U/L;
mujeres: 8-40 U/L) y Alanino Amino Transferasa
(ALT) en 188,1 U/L (rango normal hombres: 29-33
U/L, mujeres: 19-25 U/L). Otro resultado pertinente
negativo fue la Fosfatasa Alcalina (FA) 130 UI/L
(rango normal: 44-147).
Se realizó una ecografía abdominal, que
evidenció un hígado de tamaño normal, con
un lóbulo hepático izquierdo heterogéneo,
dilataciones de las vías biliares intrahepáticas
(3,4 mm de diámetro), las cuales tenían áreas
hiperecogénicas con tendencia a la conuencia
y artefactos con sombra posterior. La vesícula
presentó un volumen de 34 cc, con pared
irregular de 3,7 mm de grosor más barro biliar y
un cálculo de 3 mm. El colédoco tuvo un tamaño
de 5 mm (Fig. 1A y 1B).
25
REPORTE DE CASO
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Debido a los hallazgos anormales encontrados en la
ecografía, se solicitó una Resonancia Magnética (RM)
abdominal, la cual reportó un hígado con varios quistes
simples dispersos en su parénquima y una dilatación de
la vía biliar intrahepática izquierda, con signos de litiasis
intraductal y estenosis. La vía biliar intrahepática derecha
y la vía biliar extrahepática no presentaba alteraciones
(Fig. 2A y 2B). Los hallazgos de laboratorio e imagen
concordaban con una hepatolitiasis del lóbulo izquierdo.
Ante el cuadro clínico presentado por el paciente, los
hallazgos radiológicos y los resultados de los marcadores
tumorales solicitados, se decide una resolución
quirúrgica, realizándose una hepatectomía izquierda
más colecistectomía. Los hallazgos quirúrgicos fueron
los siguientes: colelitiasis, colédoco de calibre normal
y cálculos intrahepáticos en el lóbulo izquierdo. El
procedimiento quirúrgico tardó 155 minutos, con una
hemorragia transoperatoria de aproximadamente 100
mililitros, sin presentarse complicaciones ni la necesidad
de transfusión de hemoderivados. Se colocó un drenaje
de Jackson-Pratt al nal (Fig. 3A y 3B). Durante el segundo
día postoperatorio, el paciente toleró dieta por vía oral
de manera adecuada. Fue dado de alta siete días
después de la intervención, con una evolución dentro
de parámetros esperados y fue remitido a control y
seguimiento por Consulta Externa.
El estudio histopatológico, a nivel macroscópico,
evidenció un lóbulo izquierdo de tamaño normal sin
brosis, varios quistes en el parénquima, barro biliar
y litos de bilirrubinato de calcio en las vías biliares
intrahepáticas (Fig. 4). A nivel microscópico, se
encontraron ductos biliares agrandados con epitelio
cilíndrico y núcleos basales. Otros ductos biliares
mostraban cambios sugestivos de displasia, como el
cambio en la polaridad de los núcleos y cambios en
la relación núcleo-citoplasma (Fig. 5A, 5B y 5C).
A los 5 meses después de la intervención, se re-
evaluó al paciente con nuevos estudios de imagen y
laboratorio. En la Tomografía Computarizada (TC) de
abdomen se evidenció un hígado de tamaño normal
con densidad homogénea, dos quistes simples de 2
cm y 6 mm de diámetro en el segmento V del hígado
y clips en el lecho vesicular (Figura 6). Dentro de los
valores de laboratorio se encontraron los siguientes
hallazgos: ALT 54 U/L, AST 58 U/L, FA 123 U/L y GGT
170 U/L.
Discusión
La hepatolitiasis se caracteriza por la presencia
de cálculos en los conductos biliares distales a la
confluencia de los conductos i n t r a h e p á t i c o s
1
.
La infección por Clonorchis sinensis es la etiología
más frecuentemente asociada con hepatolitiasis
y colangiocarcinoma, el cual generar un cuadro
clínico similar al del paciente en estudio. Algunas de
las razones por las cuales se descartó esta etiología
incluyen factores epidemiológicos y métodos
diagnósticos. El trematodo señalado es endémico
del este de Asia (Japón, China y Corea) y está
asociado a una alimentación rica en pescado
crudo, (principalmente salmón y carpa), elementos
que se descartaron durante la anamnesis de nuestro
paciente. El estándar de oro para el diagnóstico
de infección se realiza mediante microscopía
19
,
evidenciando huevos o el trematodo adulto
18
. A
nivel hepático, se estima que deben existir al menos
20,000 trematodos para producir una infección
clínicamente evidente; se elimina esta etiología
ya que el estudio microscópico fue negativo para
trematodos en el lóbulo hepático resecado
19
. Otros
métodos diagnósticos frecuentemente utilizados son
el ensayo inmunosorbente ligado a enzimas (ELISA, por
su nombre en inglés Enzyme-linked Immunosorbent
Assay) o ensayo inmunosorbente ligado a enzimas
basado en anticuerpos monoclonales (Mab-ELISA,
por su nombre en inglés Monoclonal Antibody-based
Enzyme-linked Immunosorbent Assay), los cuales no se
realizaron en el paciente por falta de disponibilidad.
Al evaluar la composición de los cálculos se pudo
descartar etiologías infecciosas o hemolíticas ya
que están asociadas a cálculos de pigmento. Tras
Figura 6. TC abdominal con contraste al sexto mes
postquirúrgico. Parénquima de dimensiones y caracte-
rísticas normales. No hay presencia de defectos hiper-
densos. Quistes simples de 2 cm (echa) y 6 mm en
el segmento hepático V. Clips quirúrgicos en el lecho
vesicular.
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Revista Médica Vozandes
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descartar estas causas, se podría deducir que la causa de su
cuadro clínico está asociado a factores ambientales como la
dieta, factores genéticos o algún factor idiopático. Dado a
que esta es una patología con baja incidencia en el país, sería
interesante investigar la existencia de otros casos y estudiar el
medio ambiente de los pacientes con el objetivo de encontrar
algún patrón que predisponga a desarrollar hepatolitiasis en la
población Ecuatoriana.
Aunque la hepatolitiasis es reconocida como una patología
benigna, esta puede predisponer al desarrollo de un
colangiocarcinoma
5
, el segundo cáncer hepático primario
más común
9
. El trauma repetitivo que producen los litos en las
vías biliares intrahepáticas causan una inamación crónica,
proliferación de las glándulas del epitelio de revestimiento e
hiperplasia
2
. La rápida proliferación de las células epiteliales
aumenta la síntesis descontrolada de DNA, predisponiendo a
sufrir mutaciones
9
. Al mantener este proceso continuamente, la
hiperplasia se transforma en una displasia, posteriormente en
metaplasia y nalmente en carcinoma
2
.
La displasia biliar intraepitelial (BilIN, por su nombre en inglés
Biliar Intrahepatic Dysplasia) está clasicada en 3 grados:
BilIN-1, displasia de bajo grado; BilIN-2, displasia de alto grado
y BilIN-3, carcinoma in situ. Con base en esta clasicación,
el paciente en estudio pertenece a un grado BilIN-2, ya
que presentó una displasia de alto grado y atipia núcleo-
celular moderada
20
. Si bien el paciente no rerió una historia
clínica pasada de colestasis o de colangitis, se debe tomar
en cuenta que muchos casos de hepatolitiasis primaria son
asintomáticos, en especial, aquellos dentro del Tipo 1 de la
clasicación de Furukawa
15
.
El diagnóstico de esta patología se basa en la evaluación
clínica del paciente y en los estudios de imagen. El cuadro de
dolor abdominal que presentó el paciente permitió clasicar
su patología como una hepatolitiasis grado II, de acuerdo a
la severidad, en base a la escala propuesta por el Grupo de
Investigación de Hepatolitiasis
1
. Por lo general, los estudios
de laboratorio evidencian leucocitosis, enzimas hepáticas
elevadas e hiperbilirrubinemia. En el 20% de los pacientes, la
amilasa puede estar elevada
1
. En pacientes que presentan
una colangitis asociada, los hemocultivos son positivos para
E. coli, Morganella morganii, Klebsiella spp, y Enterobacter
spp
9
. El paciente no presentó una infección concomitante.
La medición del antígeno carcinogénico (CEA) y CA 19-9 es
un factor importante que permite la detección temprana
del colangiocarcinoma en pacientes con diagnóstico de
hepatolitiasis
10
. El paciente presentó un CEA de 2.86 ng/dl,
por encima del valor corte. Teniendo en cuenta que el CEA
puede estar elevado en diversos tumores, el paciente no
presentaba clínica ni factores de riesgo que indicasen otra
fuente. Al tener la sospecha de una malignidad, se decidió
realizar el seguimiento histopatológico de la muestra hepática
que demostró una displasia de las vías biliares intrahepáticas
izquierdas. Si bien el lóbulo que estaba afectado fue resecado,
es importante tener en cuenta que se deberán hacer controles
a futuro para evaluar el estado del otro segmento hepático y
prevenir posibles complicaciones. En el caso del paciente, se
realizó una evaluación postquirúrgica a los 5 meses donde se
pidió estudios de imagen y laboratorio. En la TC de abdomen
postquirúrgica no se evidenció hallazgos
consistentes de hepatolitiasis en el lóbulo
derecho, aunque sí hubo presencia de quistes.
Por otro lado, el perl hepático del paciente
se correlacionó con regeneración hepática y
mejora en el patrón colestásico a comparación
de los valores previos. El CEA y CA 19-9 se pedirán
en caso de desarrollar hepatolitiasis en el lóbulo
derecho hepático.
Los estudios radiológicos de diagnóstico
frecuentemente utilizados incluyen, el ultrasonido,
la tomografía computarizada, la resonancia
magnética, la colangiografía endoscópica
retrógrada y la colangiografía transhepática
percutánea
5
. El estudio de elección es el
ultrasonido, ya que es menos invasivo y permite
identicar los cálculos, dilataciones o estenosis
de la vía biliar
5
. En comparación al algoritmo
diagnóstico/terapéutico de Sakpal, el paciente
no fue sometido a una CPRE o PTCL, dado a
que la RM y US dieron la información necesaria
para escoger el tratamiento más adecuado, sin
necesidad de someter al paciente a radiación y
estudios invasivos que hubiesen dado resultados
redundantes
1
.
El tratamiento de la hepatolitiasis consiste en
la extracción de los litos más el tratamiento
farmacológico coadyuvante
7
. La colangitis
coexiste usualmente con la hepatolitiasis por lo
que, la antibioticoterapia es necesaria
7
. Para
la extracción no quirúrgica de los litos, se utiliza
PTCL o CPRE
7
. Si bien el realizar un abordaje
no invasivo es un tratamiento prometedor, la
recurrencia de hepatolitiasis es del 20% y no
está indicado en todos los casos por ejemplo,
cuando coexisten hepatolitiasis con estenosis de
los ductos biliares, lo cual ocurre en el 40% de
los casos1, ya que en estos pacientes después
de la PTCL o CPRE la recurrencia llega hasta
el 50.8%
7
. Al contrario, la recurrencia de la
hepatolitiasis tras el abordaje quirúrgico oscila
entre el 5.6 al 13.9%
1
. En el 92.7% de los casos
quirúrgicos no quedan litos residuales, y cuando
se combina el procedimiento quirúrgico con el
método no invasivo el porcentaje de pacientes
libres de cálculos aumenta al 95.9%. En base
a la evidencia, sería importante reevaluar las
técnicas de manejo y considerar un tratamiento
doble que combine ambos métodos de haber
los medios.
La lobectomía hepática es el tratamiento
denitivo para esta patología, en especial, para
casos en los que se sospecha del desarrollo de
un colangiocarcinoma. Este tratamiento permite
la remoción completa de los cálculos junto
con las vías biliares patológicas, reduciendo la
recurrencia y desarrollo posterior de una neoplasia
maligna
7
. La lobectomía tiene excelentes
HEPATOLITIASIS IZQUIERDA MANEJADA CON
HEPATECTOMÍA: REPORTE DE UN CASO
Vásquez Estefanía R, et al.
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REPORTE DE CASO
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resultados a corto y largo plazo. Esta intervención
quirúrgica está indicada en casos de hepatolitiasis
unilobar (especialmente si es izquierda), atroa, brosis o
abscesos secundarios a colangitis, colangiocarcinoma y
cálculos difíciles de extraer por estenosis biliar
1
. Nuestro
paciente presentaba hepatolitiasis del lóbulo izquierdo y
estenosis biliar, como criterios para la realización de una
lobectomía hepática.
Basándose en el cuadro de ujo de decisión diagnóstica de
Uchiyama, et. al,
14
se puede concluir que el paciente tuvo
un manejo óptimo para su condición. Uchiyama et, al,
14
recomiendan que en los casos de hepatolitiasis primaria
que presenten litos de bilirrubinato de calcio en el lóbulo
hepático izquierdo deben preferiblemente ser sometidos a
una lobectomía
14
.
De igual forma, es importante destacar que existen
clasicaciones para el manejo adecuado de la hepatolitiasis,
según su estadio clínico. Una de estas clasicaciones, es
la Clasicación de Furukawa para hepatolitiasis primaria,
que considera los hallazgos macro y microscópicos de la
vía biliar para establecer el tratamiento individualizado en
cada caso
14
. En el estadio I, se recomienda un tratamiento
conservador, con fármacos y observación; en el estadio
II se recomienda el abordaje y terapéutica percutánea
y, nalmente, en los estadios III, IV y V se enfatiza en la
necesidad de un abordaje quirúrgico
4
. Siguiendo las
directrices de esta clasicación el paciente motivo de esta
revisión, presentó una hepatolitiasis tipo IV, con indicación
para manejo quirúrgico de su patología (Fig.6).
Actualmente, existe controversia entre realizar un abordaje
abierto o laparoscópico
7
. La hepatectomía laparoscópica
fue introducida por Gagner en 1992, revolucionando
completamente el tratamiento de esta condición
11
.
A diferencia de la hepatectomía abierta, el abordaje
laparoscópico se asocia a una estancia hospitalaria más
corta, mayores niveles de albúmina en el paciente y un menor
nivel de enzimas hepáticas inamatorias
1
; sin embargo, el
tiempo quirúrgico, la pérdida sanguínea intraoperatoria
y la recurrencia de cálculos es similar al abordaje a cielo
abierto
11
. En un estudio retrospectivo conducido en el
Hospital Provincial de Fujian en 2006, se encontró que la
hepatectomía laparoscópica brindaba una visualización y
disección vascular más precisa en comparación a la del
abordaje abierto
12
. En el meta-análisis realizado por
Yin, et al. se compara trece estudios que evalúan
los resultados entre hepatectomía izquierda
laparoscópica versus hepatectomía izquierda
abierta, algunas de las variables estudiadas
son: tiempo quirúrgico, transfusiones, tiempo
postoperatorio, entre otras. Diez de los trece estudios
estuvieron de acuerdo en que el tiempo quirúrgico
de un abordaje laparoscópico es mayor al del
abordaje abierto, reportando tiempos de entre 148
a 273 min., mientras que el abordaje abierto está
dentro del rango de 134 a 265 min
13
. En el caso del
paciente, el tiempo quirúrgico fue de 155 min, un
valor dentro del rango esperado para una técnica
abierta. En base al meta-análisis, la hepatectomía
izquierda abierta ha demostrado tener un sangrado
mayor en comparación al abordaje laparoscópico;
183 a 895 cc vs. 180 a 462 cc, respectivamente
13
. El
paciente sangró una cantidad aproximada de 100
cc, un valor menor al del abordaje laparoscópico,
demostrándose que el manejo hemostático durante
el procedimiento fue llevado a cabo con éxito. Por
otro lado, el paciente empezó con tolerancia oral al
segundo día postquirúrgico, lo que demuestra una
evolución igualmente favorable a la del abordaje
laparoscópico donde se reporta una ingesta oral
entre 1.9 a 3.2 días
13
. Finalmente, podemos concluir
que el paciente tuvo una evolución favorable y
rápida al comparar su estadía hospitalaria con
la reportada en el meta-análisis. En el abordaje
laparoscópico se indica una estancia hospitalaria
de 7 a 15.3 días, mientras que en el abordaje abierto
es de 11.3 a 17 días
13
. El paciente tuvo un tiempo
de hospitalización de 7 días, lo que demuestra que
al realizar una hepatectomía izquierda abierta
con un buen manejo postquirúrgicos obtuvo una
rápida y favorable recuperación similar a la de
una hepatectomía izquierda laparoscópica. En
este caso se escogió un abordaje abierto dado
a la experticia del personal médico, la cual fue
demostrada al comparar los resultados con las
estadísticas publicadas.
Como complicaciones postoperatorias, se señalan
el desarrollo de estenosis y fístulas
7
. En los pacientes
sometidos a hepatectomía laparoscópica,
I II III IV V
Figura 6. Clasicación de Furukawa.
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existe un menor riesgo de fístula biliar en comparación
con los pacientes sometidos a hepatectomía abierta
1
. Un
estudio realizado en 75 personas por Peng et. al
15
, demostró
que la hepatectomía izquierda abierta tiene una mayor
incidencia de complicaciones en comparación a la de una
hepatectomía izquierda laparoscópica (13.9% versus 35.9%,
respectivamente
15
).
Posterior al tratamiento conservador, percutáneo o quirúrgico
establecidos, se recomienda el seguimiento estrecho de
los pacientes, con el n de evaluar posibles recidivas o el
desarrollo de colangiocarcinoma
7,16
. Ciertos factores como
la edad, estenosis de los ductos biliares, atroa hepática
y cálculos recurrentes o residuales, aumentan el riesgo
de tener colangiocarcinoma asociado a hepatolitiasis. El
colangiocarcinoma debe ser estudiado en pacientes mayores
de 40 años, en hepatolitiasis de larga evolución, pérdida de
peso, niveles altos de fosfatasa alcalina, niveles bajos de
albúmina sérica y niveles altos de CEA
2
. Existen investigaciones
que señalan que la hepatectomía reduce signicativamente la
incidencia de colangiocarcinoma
17
, mientras que otros trabajos,
refutan dicha posición. Un estudio realizado en 257 personas de
Corea demostró que no existieron diferencias signicativas en
la incidencia de colangiocarcinoma en pacientes sometidos
a hepatectomía versus pacientes sin tratamiento quirúrgico
(6.3% y 7.1%, respectivamente
18
). Con base en esta evidencia,
es imperativo realizar un control postoperatorio minucioso en
nuestro paciente, valorando los niveles de AST,
ALT, GGT, FA, CEA periódicamente y, en caso de
ser necesario, realizar estudios de imagen para la
detección precoz del colangiocarcinoma.
Conclusión
La hepatolitiasis es una condición que al tener
un carácter crónico está asociado a desarrollo
de colangiocarcinoma, el cual incrementa
la morbimortalidad del paciente. En aquellos
casos donde exista hepatolitiasis unilobar
izquierda, la lobectomía es el tratamiento de
elección. Por otro lado, al tratar la patología
mediante cirugía, no se descarta la posibilidad
de desarrollar colangiocarcinoma del otro lóbulo
en un futuro. Por esta razón, se debe educar al
paciente en cuanto a los signos de alarma y
realizar chequeos continuos por parte de un
equipo médico multidisciplinario. En nuestro
caso, el paciente fue instruido sobre su condición
y expresó su satisfacción respecto al tratamiento
y sus resultados.
HEPATOLITIASIS IZQUIERDA MANEJADA CON
HEPATECTOMÍA: REPORTE DE UN CASO
Vásquez Estefanía R, et al.
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