NEUMOPERITONEO PROGRESIVO PREOPERATORIO PARA REPARO DE
HERNIA INCISIONAL CON PÉRDIDA DE DOMINIO: REPORTE DE UN CASO.
Vargas Córdova Ronnal
1
, Rojas Christian
1
, Cárdenas Bolivar
1
, Naveda Diana
2
*,
Narváez David
2
, Merino Cristhian
2
Las hernias incisionales con pérdida de dominio (HIPD), tiene una prevalencia
entre el 5 - 20%, por su complejidad técnica son un desafío para el cirujano
de pared abdominal, debido a la disminución de la compliance abdominal,
por atroa y retracción muscular, así como las complicaciones asociadas al
procedimiento.
Presentamos el uso preoperatorio del neumoperitoneo progresivo (NPP), como
técnica de preparación de la pared abdominal, mediante la colocación de
un catéter permanente multipropósito (tipo pig tail) guiado por tomografía
computarizada, para un paciente masculino de 69 años, agricultor, portador
de colostomía por vólvulo de sigma, que presentó sepsis abdominal secundaria
a dehiscencia de anastomosis, que derivó en colostomía, y formación de HIPD
de 25 x 15 cm.
Los benecios del NPP son: reduce el tamaño de la segunda cavidad formada,
facilita la colocación de la malla, disminuye la tensión en el cierre de la pared
abdominal y el desarrollo del síndrome de hipertensión intraabdominal, por
lo tanto, una menor probabilidad de recidiva postquirúrgica. La técnica de
reparación utilizada fue liberación del músculo transverso del abdomen (TAR),
que está indicada en HIPD con buenos resultados en cuanto a recidiva y
complicaciones asociadas.
Conclusiones: La reparación de HIPD, es técnicamente difícil, porque se
afecta la compliance de la pared abdominal, más aún en nuestro caso
por la presencia de colostomía. La optimización de la pared abdominal
preoperatoria con técnica de neumoperitoneo progresivo más técnica TAR es
una de las opciones válidas que se dispone para lograr este objetivo.
Incisional hernias with loss domain (HIPD), has a prevalence between 5 - 20%,
due to its technical complexity are a challenge for abdominal wall surgeon,
because decrease in abdominal compliance, for muscle atrophy and retraction,
as well as complications associated with the procedure.
We present the preoperative use of progressive pneumoperitoneum (NPP),
as a technique for preparing the abdominal wall, by placing a multipurpose
permanent catheter (pig tail type) guided by computed tomography, for a
69-year-old male patient, farmer, and colostomy carrier. by sigma volvulus, which
presented abdominal sepsis secondary to anastomosis dehiscence, which led to
a colostomy, and HIPD formation of 25 x 15 cm.
The benets of NPP are: it reduces the size of the second cavity formed, facilitates
the placement of the mesh, reduces the tension in the closure of the abdominal
wall and the development of intra-abdominal hypertension syndrome, therefore
a lower probability of post-surgical recurrence. The repair technique used was
release of the transverse muscle of the abdomen (TAR), which is indicated in
HIPD.
Conclusions: HIPD repair is technically difcult because compliance of the
abdominal wall is affected, even more so in our case due to the presence of a
colostomy. Optimization of the preoperative abdominal wall with the progressive
pneumoperitoneum technique plus the TAR technique is one of the valid options
available to achieve this goal.
Abstract
PREOPERATIVE PROGRESSIVE PNEUMOPERITONEUM
FOR INCISIONAL HERNIA REPAIR WITH LOSS OF
DOMAIN: CASE REPORT.
Resumen
Palabras clave: Hernia incisional; Hernia ventral; Laparotomía; Mallas quirúrgicas;
Neumoperitoneo artificial; Pared Abdominal.
Keywords: Ventral hernia; Artificial Pneumoperitoneum; Incisional Hernia; Laparotomy;
Surgical Mesh; Abdominal Wall
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Revista Médica Vozandes
Volumen 31, Número 1, 2020
REPORTE DE CASO
REPORTE DE CASO
Forma de citar este artículo: Vargas
Cordova R, Rojas C, Cárdenas B,
Naveda D, Narváez D, Merino C.
NEUMOPERITONEO PROGRESIVO
PREOPERATORIO PARA REPARO DE
HERNIA INCISIONAL CON PÉRDIDA DE
DOMINIO: REPORTE DE UN CASO. Rev
Med Vozandes. 2020; 31 (1): 42- 45
1 Hospital General San Francisco de Quito – Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). Médico del
Servicio de Cirugía General. Quito – Ecuador.
2 Pontificia Universidad Católica del Ecuador (PUCE).
Facultad de Medicina. Posgrado de Cirugía General y
Laparoscópica. Quito – Ecuador.
ORCID ID:
1. Vargas Córdova Ronnal
https://orcid.org/0000-0001-5487-4000
2. Rojas Christian
https://orcid.or/0000-0002-0018-4036
3. Cárdenas Bolivar
https://orcid.org/0000-0003-1449-4497
4. Naveda Diana
https://orcid.org/0000-0002-7320-259X
5. Narváez David
https://orcid.org/0000-0002-2006-2263
6. Merino Cristhian
https://orcid.org/0000-0002-9273-7469
*Corresponding author: Naveda Diana
E-mail: dianaveda@gmail.com
Este artículo está bajo una
licencia de Creative Com-
mons de tipo Reconocimien-
to – No comercial – Sin obras
derivadas 4.0 International.
Received: 13 – Mar – 2019
Accepted: 8 – Jun – 2020
Publish: 1 – Jul – 2020
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REPORTE DE CASO
Revista Médica Vozandes
Volumen 31, Número 1, 2020
Introducción
Las hernias incisionales con pérdida de dominio HIPD son
un desafío para el cirujano; la prevalencia se estima entre
5 al 20 % en una laparotomía planicada; en abordaje
laparoscópico la incidencia de Hernia incisional (HI) varía,
entre el 0.18 a 2.8% sin llegar a presentar pérdida de
dominio por el tipo de abordaje
1
; mientras que en cirugía
de emergencia se describe una prevalencia del 10%.
2
.
Los factores de riesgo que se asocian al desarrollo de HIPD
son: las características propias del paciente (obesidad,
tabaquismo, malnutrición, enfermedad pulmonar, uso de
corticoides, diabetes mellitus tipo 2), los problemas de la
técnica - quirúrgica utilizada en cirugías previas (dehiscencia
de suturas, desgarro de fascia por manipulación brusca del
tejido, mala elección en las características de sutura cierre
de cavidad abdominal bajo tensión e infección de sitio
quirúrgico
3-5
.
Una HIPD tiene una denición controversial, sin embargo,
Davis SS, et al. la caracteriza como un defecto de la pared
abdominal entre 10-15 cm de diámetro transversal con
presencia de saco herniario que contenga entre el 20-50%
del contenido, que no es reductible y forma una segunda
cavidad abdominal.
6
Tomográcamente, estas hernias se caracterizan cuando
existe pérdida de al menos 20 - 50% del contenido intestinal
fuera de la cavidad abdominal o cuando existe una
relación del volumen del saco herniario con el volumen de
la cavidad abdominal con un índice mayor a 0.4.
7
Para
calcular este índice Martre P, et al. traza una línea en la
base de la TC para determinar el volumen de la cavidad
abdominal (VCA), el volumen de la hernia incisional (VHI), y
el volumen peritoneal (VP) (VP = VCA + VHI), y el radio VHI/
VP obteniendo el índice mencionado.
8
En 1940, Goñi Moreno describió por primera vez la técnica
de NPP como fase previa para el reparo de HIPD, se
describen diferentes tipos de gases para la realización de
esta técnica como: CO2, NO2, Oxígeno, y aire ambiente
con resultados favorables.
9
El presente estudio sigue las recomendaciones para
Reportes de Casos
10
, el consentimiento informado para la
publicación con nes académicos y guardando toda la
condencialidad posible fue rmado por el paciente.
Reporte del Caso
Paciente masculino de 69 años, agricultor, sin antecedentes
clínicos de importancia, con antecedentes quirúrgicos de
tres laparotomías. La primera por vólvulo de sigma, resuelta
mediante sigmoidectomía y colostomía tipo Hartmann,
la segunda para restitución del tránsito intestinal, con
complicación por dehiscencia de la anastomosis
colorrectal, que fue manejada con peritoneostomía
y confección de nueva colostomía; posteriormente
relaparotomía programada a las 48 horas con evidencia
de retracción de aponeurosis, que impide cierre sin tensión
de pared abdominal.
El paciente ingresó para resolución quirúrgica de la
colostomía en anco izquierdo y hernia incisional de 25 x 15
cm. En virtud de los múltiples abordajes quirúrgicos
y con el objetivo de prevenir complicaciones,
en sesión multidisciplinaria se decidió usar NPP
durante cuatro semanas previas a la programación
quirúrgica, como terapia adyuvante para mejorar la
compliance de la pared abdominal.
Este procedimiento se realizó bajo normas de asepsia
y antisepsia por un cirujano percutáneo; mediante
rastreo tomomográco se localizó el sitio de punción
en fosa iliaca izquierda. Con técnica de Seldinger, se
insertó un catéter multipropósito de 12 Fr tipo pigtail
(Gráco 1) sin complicaciones inmediatas y control
tomográco para posicionamiento nal del catéter
con nylon 2/0.
Se insuó aire ambiente por varias sesiones cada 3
días sin generar dolor ni reacción peritoneal; hasta
llegar a un volumen de 5000 ml aproximadamente.
Controles tomográcos posteriores demostraron
las condiciones adecuadas para la resolución
quirúrgica y se procedió a programarla.
Mediante laparotomía exploratoria se realizó
restitución de tránsito intestinal y plastia de pared
con técnica de liberación del músculo transverso
(TAR) descrita por Novitsky
12
, el procedimiento
inició con apertura del saco herniario por la mitad,
se observaron múltiples adherencias viscero-
parietales, inter-asa Tipo Zhulke II, III, IV, muñón distal
macroscópicamente normal, asas intestinales sin
patología aparente, además hernia ventral con
pérdida de dominio de 25 cm longitud x 15 cm de
ancho con aponeurosis lateralizada bilateralmente,
además presencia de catéter tipo pig tail para
Gráco 1. Cambios Tomográcos con uso de NPP:
A. se observa la pérdida de dominio de cavidad
con una segunda cavidad y presencia de catéter
utilizado (echa blanca).
B. Disminución del diámetro de la segunda cavi-
dad.
C. Se evidencia aproximación de pared hacia
línea media y disminución del tamaño de la se-
gunda cavidad en comparación con gura A.