NEUMOPERITONEO PROGRESIVO PREOPERATORIO PARA REPARO DE
HERNIA INCISIONAL CON PÉRDIDA DE DOMINIO: REPORTE DE UN CASO.
Vargas Córdova Ronnal
1
, Rojas Christian
1
, Cárdenas Bolivar
1
, Naveda Diana
2
*,
Narváez David
2
, Merino Cristhian
2
Las hernias incisionales con pérdida de dominio (HIPD), tiene una prevalencia
entre el 5 - 20%, por su complejidad técnica son un desafío para el cirujano
de pared abdominal, debido a la disminución de la compliance abdominal,
por atroa y retracción muscular, así como las complicaciones asociadas al
procedimiento.
Presentamos el uso preoperatorio del neumoperitoneo progresivo (NPP), como
técnica de preparación de la pared abdominal, mediante la colocación de
un catéter permanente multipropósito (tipo pig tail) guiado por tomografía
computarizada, para un paciente masculino de 69 años, agricultor, portador
de colostomía por vólvulo de sigma, que presentó sepsis abdominal secundaria
a dehiscencia de anastomosis, que derivó en colostomía, y formación de HIPD
de 25 x 15 cm.
Los benecios del NPP son: reduce el tamaño de la segunda cavidad formada,
facilita la colocación de la malla, disminuye la tensión en el cierre de la pared
abdominal y el desarrollo del síndrome de hipertensión intraabdominal, por
lo tanto, una menor probabilidad de recidiva postquirúrgica. La técnica de
reparación utilizada fue liberación del músculo transverso del abdomen (TAR),
que está indicada en HIPD con buenos resultados en cuanto a recidiva y
complicaciones asociadas.
Conclusiones: La reparación de HIPD, es técnicamente difícil, porque se
afecta la compliance de la pared abdominal, más aún en nuestro caso
por la presencia de colostomía. La optimización de la pared abdominal
preoperatoria con técnica de neumoperitoneo progresivo más técnica TAR es
una de las opciones válidas que se dispone para lograr este objetivo.
Incisional hernias with loss domain (HIPD), has a prevalence between 5 - 20%,
due to its technical complexity are a challenge for abdominal wall surgeon,
because decrease in abdominal compliance, for muscle atrophy and retraction,
as well as complications associated with the procedure.
We present the preoperative use of progressive pneumoperitoneum (NPP),
as a technique for preparing the abdominal wall, by placing a multipurpose
permanent catheter (pig tail type) guided by computed tomography, for a
69-year-old male patient, farmer, and colostomy carrier. by sigma volvulus, which
presented abdominal sepsis secondary to anastomosis dehiscence, which led to
a colostomy, and HIPD formation of 25 x 15 cm.
The benets of NPP are: it reduces the size of the second cavity formed, facilitates
the placement of the mesh, reduces the tension in the closure of the abdominal
wall and the development of intra-abdominal hypertension syndrome, therefore
a lower probability of post-surgical recurrence. The repair technique used was
release of the transverse muscle of the abdomen (TAR), which is indicated in
HIPD.
Conclusions: HIPD repair is technically difcult because compliance of the
abdominal wall is affected, even more so in our case due to the presence of a
colostomy. Optimization of the preoperative abdominal wall with the progressive
pneumoperitoneum technique plus the TAR technique is one of the valid options
available to achieve this goal.
Abstract
PREOPERATIVE PROGRESSIVE PNEUMOPERITONEUM
FOR INCISIONAL HERNIA REPAIR WITH LOSS OF
DOMAIN: CASE REPORT.
Resumen
Palabras clave: Hernia incisional; Hernia ventral; Laparotomía; Mallas quirúrgicas;
Neumoperitoneo artificial; Pared Abdominal.
Keywords: Ventral hernia; Artificial Pneumoperitoneum; Incisional Hernia; Laparotomy;
Surgical Mesh; Abdominal Wall
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Revista Médica Vozandes
Volumen 31, Número 1, 2020
REPORTE DE CASO
REPORTE DE CASO
Forma de citar este artículo: Vargas
Cordova R, Rojas C, Cárdenas B,
Naveda D, Narváez D, Merino C.
NEUMOPERITONEO PROGRESIVO
PREOPERATORIO PARA REPARO DE
HERNIA INCISIONAL CON PÉRDIDA DE
DOMINIO: REPORTE DE UN CASO. Rev
Med Vozandes. 2020; 31 (1): 42- 45
1 Hospital General San Francisco de Quito – Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). Médico del
Servicio de Cirugía General. Quito – Ecuador.
2 Pontificia Universidad Católica del Ecuador (PUCE).
Facultad de Medicina. Posgrado de Cirugía General y
Laparoscópica. Quito – Ecuador.
ORCID ID:
1. Vargas Córdova Ronnal
https://orcid.org/0000-0001-5487-4000
2. Rojas Christian
https://orcid.or/0000-0002-0018-4036
3. Cárdenas Bolivar
https://orcid.org/0000-0003-1449-4497
4. Naveda Diana
https://orcid.org/0000-0002-7320-259X
5. Narváez David
https://orcid.org/0000-0002-2006-2263
6. Merino Cristhian
https://orcid.org/0000-0002-9273-7469
*Corresponding author: Naveda Diana
E-mail: dianaveda@gmail.com
Este artículo está bajo una
licencia de Creative Com-
mons de tipo Reconocimien-
to – No comercial – Sin obras
derivadas 4.0 International.
Received: 13 – Mar – 2019
Accepted: 8 – Jun – 2020
Publish: 1 – Jul – 2020
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REPORTE DE CASO
Revista Médica Vozandes
Volumen 31, Número 1, 2020
Introducción
Las hernias incisionales con pérdida de dominio HIPD son
un desafío para el cirujano; la prevalencia se estima entre
5 al 20 % en una laparotomía planicada; en abordaje
laparoscópico la incidencia de Hernia incisional (HI) varía,
entre el 0.18 a 2.8% sin llegar a presentar pérdida de
dominio por el tipo de abordaje
1
; mientras que en cirugía
de emergencia se describe una prevalencia del 10%.
2
.
Los factores de riesgo que se asocian al desarrollo de HIPD
son: las características propias del paciente (obesidad,
tabaquismo, malnutrición, enfermedad pulmonar, uso de
corticoides, diabetes mellitus tipo 2), los problemas de la
técnica - quirúrgica utilizada en cirugías previas (dehiscencia
de suturas, desgarro de fascia por manipulación brusca del
tejido, mala elección en las características de sutura cierre
de cavidad abdominal bajo tensión e infección de sitio
quirúrgico
3-5
.
Una HIPD tiene una denición controversial, sin embargo,
Davis SS, et al. la caracteriza como un defecto de la pared
abdominal entre 10-15 cm de diámetro transversal con
presencia de saco herniario que contenga entre el 20-50%
del contenido, que no es reductible y forma una segunda
cavidad abdominal.
6
Tomográcamente, estas hernias se caracterizan cuando
existe pérdida de al menos 20 - 50% del contenido intestinal
fuera de la cavidad abdominal o cuando existe una
relación del volumen del saco herniario con el volumen de
la cavidad abdominal con un índice mayor a 0.4.
7
Para
calcular este índice Martre P, et al. traza una línea en la
base de la TC para determinar el volumen de la cavidad
abdominal (VCA), el volumen de la hernia incisional (VHI), y
el volumen peritoneal (VP) (VP = VCA + VHI), y el radio VHI/
VP obteniendo el índice mencionado.
8
En 1940, Goñi Moreno describió por primera vez la técnica
de NPP como fase previa para el reparo de HIPD, se
describen diferentes tipos de gases para la realización de
esta técnica como: CO2, NO2, Oxígeno, y aire ambiente
con resultados favorables.
9
El presente estudio sigue las recomendaciones para
Reportes de Casos
10
, el consentimiento informado para la
publicación con nes académicos y guardando toda la
condencialidad posible fue rmado por el paciente.
Reporte del Caso
Paciente masculino de 69 años, agricultor, sin antecedentes
clínicos de importancia, con antecedentes quirúrgicos de
tres laparotomías. La primera por vólvulo de sigma, resuelta
mediante sigmoidectomía y colostomía tipo Hartmann,
la segunda para restitución del tránsito intestinal, con
complicación por dehiscencia de la anastomosis
colorrectal, que fue manejada con peritoneostomía
y confección de nueva colostomía; posteriormente
relaparotomía programada a las 48 horas con evidencia
de retracción de aponeurosis, que impide cierre sin tensión
de pared abdominal.
El paciente ingresó para resolución quirúrgica de la
colostomía en anco izquierdo y hernia incisional de 25 x 15
cm. En virtud de los múltiples abordajes quirúrgicos
y con el objetivo de prevenir complicaciones,
en sesión multidisciplinaria se decidió usar NPP
durante cuatro semanas previas a la programación
quirúrgica, como terapia adyuvante para mejorar la
compliance de la pared abdominal.
Este procedimiento se realizó bajo normas de asepsia
y antisepsia por un cirujano percutáneo; mediante
rastreo tomomográco se localizó el sitio de punción
en fosa iliaca izquierda. Con técnica de Seldinger, se
insertó un catéter multipropósito de 12 Fr tipo pigtail
(Gráco 1) sin complicaciones inmediatas y control
tomográco para posicionamiento nal del catéter
con nylon 2/0.
Se insuó aire ambiente por varias sesiones cada 3
días sin generar dolor ni reacción peritoneal; hasta
llegar a un volumen de 5000 ml aproximadamente.
Controles tomográcos posteriores demostraron
las condiciones adecuadas para la resolución
quirúrgica y se procedió a programarla.
Mediante laparotomía exploratoria se realizó
restitución de tránsito intestinal y plastia de pared
con técnica de liberación del músculo transverso
(TAR) descrita por Novitsky
12
, el procedimiento
inició con apertura del saco herniario por la mitad,
se observaron múltiples adherencias viscero-
parietales, inter-asa Tipo Zhulke II, III, IV, muñón distal
macroscópicamente normal, asas intestinales sin
patología aparente, además hernia ventral con
pérdida de dominio de 25 cm longitud x 15 cm de
ancho con aponeurosis lateralizada bilateralmente,
además presencia de catéter tipo pig tail para
Gráco 1. Cambios Tomográcos con uso de NPP:
A. se observa la pérdida de dominio de cavidad
con una segunda cavidad y presencia de catéter
utilizado (echa blanca).
B. Disminución del diámetro de la segunda cavi-
dad.
C. Se evidencia aproximación de pared hacia
línea media y disminución del tamaño de la se-
gunda cavidad en comparación con gura A.
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Volumen 31, Número 1, 2020
formación de NPP en cavidad abdominal, el cual se retira
transoperatoriamente. Se procedió a realizar anastomosis colo-
rectal con sutura mecánica End to End Anastomis (EEA) calibre
31 mm Ethicon.
A continuación se realizó incisión en borde medial de recto
anterior del abdomen y disección retro muscular hasta visualizar
paquete vasculo-nervioso, como límite de referencia para
incidir y realizar sección del músculo transverso del abdomen
céfalo caudal obteniendo gran espacio sublay, luego se realizó
cierre de pared posterior con monolamento de lenta absorción
2/0 y colocación de malla de Proceed Ethicon de 30 x 30 cm;
se jó con sutura de polipropileno 3/0, además se colocó
drenajes aspirativos que permitió el cierre por planos de pared
abdominal hacia línea media sin tensión, con poliglactina 1, y
síntesis de piel con grapas de titanio. El tiempo quirúrgico del
procedimiento fue de 360 minutos, con estancia hospitalaria de
4 días, el paciente egresó sin complicaciones y se mantiene en
seguimiento por el equipo quirúrgico. (Gráco 2)
Discusión
Las HIPD son consideradas como hernias ventrales complejas,
donde el contenido herniario forma una segunda cavidad
abdominal por lo que reduce su compliance lo que evita que
se mantenga el tono, y provoca atroa muscular generando
complicaciones locales y alteraciones sistémicas.
5,6
Los factores de riesgo que presentó el paciente fueron múltiples
laparotomías, peritonitis por dehiscencia de anastomosis y
peritoneostomía, que llevaron a la formación de HIPD, de
acuerdo a lo descrito por Knaapen L, et al, la gran mayoría de
estas se desarrollan en el período posperatorio inmediato por
separación de bordes aponeuróticos.
2
Existen múltiples técnicas descritas para la
preparación y reparo de este tipo de hernias
complejas como son: uso de toxina botulínica
tipo A, NPP y expansores de pared que
complementan las técnicas de: separación de
componentes anterior y posterior, técnica de
Rives-Stoppa entre otras. Se debe seleccionar el
procedimiento considerando aquel que presente
menor prevalencia de recidivas, mejor costo-
benecio, riesgos asociados y la experiencia del
equipo quirúrgico con el procedimiento.
9
La formación de NPP, descrita por Goñi –
Moreno consiste en una reducción progresiva
del saco herniario y su contenido, mediante la
administración de dosis programadas de gas para
ocasionar hipertensión intraabdominal controlada
tolerada por el paciente, al adaptar la cavidad
abdominal con lo que se reduce el contenido
herniario hasta en un 93%
5
, además genera
cambios a nivel sistémico y local como: distensión
de los músculos de la pared abdominal, irritación
peritoneal, optimizando la respuesta inamatoria
para mejorar la cicatrización y disminución de
la tensión de la línea media lo que ayuda a un
mejor reparo de la hernia
6
; como se observó en
nuestro caso.
El NPP puede ser realizado con diferentes gases
como: CO2, NO, O2 y aire ambiente. Este último
es el más utilizado para dicho propósito debido
a que tanto el oxígeno y el dióxido de carbono
se absorben 4 veces más rápido en el espacio
intraperitoneal
11
. No se ha podido determinar una
medida objetiva y reproducible para administrar
una cantidad precisa de aire en la cavidad
abdominal, por lo que el volumen administrado
se rige a los signos y síntomas presentados por
el paciente durante el procedimiento
9
, sin
embargo, el volumen recomendado para dicho
procedimiento es de 500 a 1000 ml por sesión
6
.
En nuestro caso se utilizó la técnica de NPP a
través de un catéter permanente multipropósito
tipo pig tail guiado por TC, el gas usado fue
aire ambiente y se planicaron sesiones cada
3 tres días, alcanzando un volumen nal de
5000 ml, con buena tolerancia en cada sesión;
catalogado como ausencia de dolor, disconfort
o náuseas. Al momento de colocar el catéter
pueden existir complicaciones inmediatas como:
lesión de vísceras u órganos sólidos de acuerdo
al sitio de punción, entre otras se encuentran
infección del sitio de colocación del dren o
embolismo gaseoso
12
; ninguna de estas se
presentó en nuestro paciente.
Las técnicas descritas para la reparación abierta
de hernias ventrales son: Rives-Stoppa (liberación
miofascial de los músculos rectos del abdomen
para colocación de la malla) donde el defecto
no debe ser mayor a 10 cm de ancho y con
una recurrencia del 30% de las hernias, Ramírez
(separación anterior de componentes), requiere
una amplia disección del tejido subcutáneo
con formación de aps de piel, causando daño
vascular que puede llevar a una alteración de
NEUMOPERITONEO PROGRESIVO PREOPERATORIO PARA
REPARO DE HERNIA INCISIONAL (...)
Vargas CR, et al.
Figura 1. A. Pared abdominal previo a cirugía con ostomía
vital y presencia de sitio de drenaje de pigtail retirado (e-
cha blanca);
B. Fotografía posquirúrgica de reparo de hernia ventral.
45
REPORTE DE CASO
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Volumen 31, Número 1, 2020
la herida quirúrgica con riesgo de infección de la misma
que llega al 42% y recidivas del 30%
13
; la técnica TAR
(separación posterior de componentes con liberación
del músculo transverso abdominal) seleccionada
para nuestro paciente, es en la actualidad la técnica
recomendada para reparación de HIPD, ya que presenta
recidiva de 3.6 a 4.7% según describen Krpata DM, et al.,
y Wang J, et al., en sus estudios
14,15
y menor morbilidad de
la herida en comparación con la separación anterior de
componentes tradicional según un estudio randomizado
publicado en el 2012, donde además se reportó un menor
tiempo quirúrgico.
6,14
En pacientes que presentan enfermedad intestinal
concomitante a la hernia, como nuestro caso al existir
una colostomía previa, la técnica TAR es la de elección
al presentar menos complicaciones postquirúrgicas que
requieren reintervención. Wang J, et al., reporta que las
recidivas fueron bajas en seguimiento de hasta 3 años
en hernias complejas como la presentada llegando al
3.6% al compararlas con la técnica de separación de
componentes anterior que presenta recidivas de hasta el
14,3% en HIPD y otros.
15
Acerca de las complicaciones de la técnica lo que más
preocupa es el daño siológico que se puede producir en la
pared abdominal al liberar los músculos, con inestabilidad
de la misma, sin embargo, en los pacientes sometidos a esta
reparación se ha observado una hipertroa compensatoria
del recto abdominal y de ambos músculos oblicuos que
permite un mejor cierre de la línea media y que mantiene
la función de la pared abdominal.
16
El uso de material protésico se recomienda en defectos
mayores a 3 cm, también se debe considerar la colocación
en una cirugía electiva en un paciente con IMC de más
de 30 kg/m2, que consuman tabaco y que vayan a ser
sometidos a reparo de aneurisma de aorta y de
manera obligatoria en reparo de HIPD, por los
factores mencionados, el tipo de cirugía al ser
abordaje transabdominal y al no realizar un manejo
multidisciplinario.
2
Los tipos de materiales más usados son Polipropileno
(PP), poliéster (PET), politetrauoroetileno
(PTFE), uoruro de polivinilideno (PVDF) y varias
combinaciones de estas, además de mallas
biológicas
2,17
, este tipo de mallas pueden causar
complicaciones como dolor crónico, falta de
integración a la pared abdominal, adherencias
rmes, recidivas laterales de la hernia por retracción
de la malla. En el manejo de nuestro paciente
usamos malla Proceed Ethicon compuesta por PP y
celulosa oxidada regenerada, que tiene una mejor
tolerancia al producir una reacción tisular mínima
que disminuye la probabilidad de presentar dolor
crónico y las complicaciones previamente descritas;
también su uso reduce considerablemente la
posibilidad de adherencias.
La reparación de hernias incisionales con pérdida
de dominio es técnicamente difícil, es el primer
caso reportado en nuestra institución mediante la
optimización de la pared abdominal con el uso de
NPP que es una de las opciones para lograr este
objetivo, esta técnica es una de las recomendadas
por disponibilidad de material, reproducción y
adecuados resultados, sin descartar el uso de toxina
botulínica y expansores de pared abdominal. Es
conveniente contar con un centro de referencia
nacional para tratar las HIPD en donde se cuente
con un equipo multidisciplinario entrenado para el
manejo de este tipo de hernias con los subsecuentes
benecios para los pacientes.
Referencias
1. Sood S, Imsirovic A, Sains P, Singh KK, Sajid MS.
Epigastric port retrevial of the gallbladder
following laparoscopic cholecistectomy is
associated with the reduced risk of port site
infecition and port site incisional hernia: An
updated meta-analysis of randomized con-
trolled trials. Annales of Medicine and Surgery.
2020 May; 55: p. 244-251.
2. Knaapen L, Slater NJ, Buyne OR, van Goor H.
Abdominal wall defects: pathogenesis, pre-
vention and repair. Surgery. 2018 May; 36(5):
p. 228-237.
3. Mora-Segura E, Orellana-Soto P, Vega-Sán-
chez O, Moya-Sancho E. The use of progre-
sive preoperative pneumoperitoneum as
treatment in giant abdominal wall hernia.
Acta Médica Costarricense. 2018 March;
60(1): p. 48-52.
4. Bikhchandani J, Fitzgibbons RJ. Repair of Giant
Ventral Hernias. Advances in Surgery. 2013
September; 47(1): p. 1-27.
5. Renard Y, Lardière-Deguelte S, de Mestier L,
Appere F, Colosio A, Kianmanesh R, et al. Ma-
nagement of large incisional hernias with loss
of domain: A prospective series of patients
prepared by progressive preoperative pneu-
moperitoneum. Surgery. 2016 August; 160(2):
p. 426-435.
6. Davis SS, Dakin G, Bates A. The SAGES Manual
of Hernia Surgery. 2nd ed. Atlanta: Springer;
2019.
7. Rosen M. Atlas of Abdominal Wall Reconstruc-
tion. 2nd ed. Cleveland: Elsevier; 2017.
8. Martre P, Sarsam M, Tuech JJ, Coget J, Schwarz
L, Khalil H. New, simple and reliable volume-
tric calculation technique in incisional hernias
with loss of domain. Hernia. 2019 June; 24: p.
403-409.
9. Bueno-Lledó J, Torregrosa Gallud A, Jiménez
Rosellón R, Carbonell Tatay F, García Pastor P,
Bonafé Diana S, et al. Preoperative Prepara-
tion of “Loss of Domain” Hernia. Progressive
Pneumoperitoneum and Botulinum Toxin Type
A. Cirugía Española (English Edition). 2017
May; 95(5): p. 245-253.
10. Riley DS, Barber MS, Kienle GS, Aronson JK,
von Schoen-Angerer T, Tugwell P, et al. CARE
guidelines for case reports: explanation and
elaboration document. J Clin Epidemiol. 2017.
pii: S0895-4356(17)30037-9.
11. López Sanclemente MC, Robres J, López
Cano M, Barri J, Lozoya R, López S, et al. Pro-
gressive Preoperative Pneumoperitoneum in
Patients With Giant Hernias of the Abdominal
Wall. Cirugía Española. 2013 August; 91(7): p.
444-449.
12. Alyami M, Passot G, Voiglio E, Lundberg PW,
Valette PJ, Muller A, et al. Feasibility of Cathe-
ter Placement Under Ultrasound Guidance for
Progressive Preoperative Pneumoperitoneum
for Large Incisional Hernia with Loss of Domain.
World Journal of Surgery. 2015 August.
13. Tastaldi L, Alkhatib H. Incisional Hernia Repair:
Open Retromuscular Approaches. Surgical
Clinics of North America. 2018 June; 98(3).
14. Krpata DM, Blatnik JA, Novitsky YW, Rosen M.
Posterior and open anterior components se-
parations: a comparative analysis. The Ame-
rican Journal of Surgery. 2012 January; 203(3).
15. Wang J, Majumder A, Fayezizadeh M, Criss
CN, W NY. Outcomes of Retromuscular Ap-
proach for Abdominal Wall Reconstrution in
Patientes with Inammatory Bowel Disease.
The American Surgeon. 2016 June; 82(6): p.
565-570.
16. De Silva GS, Krpata DM, Hicks CW, Gao Y,
Rosen MJ, Novitsky YW. Comparative Rodio-
graphic Analysis of Changes in the Abdomi-
nal Wall Musculature Morphology after Open
Posterior Component Separation or Bridging
Laparoscopic Ventral Hernia Repair. Journal
of the American College of Surgeons. 2014
March; 218(3): p. 353-357.
17. Fortelny RH. Abdominal Wall Closure in Elec-
tive Midline Laparotomy: The Current Recom-
mendations. Frontiers in Surgery. 2018 May; 23.
