APENDICITIS DEL MUÑÓN: REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN
DE LA LITERATURA
Jarrín Estupiñán Xavier
1
*, Salgado Muñoz Francisco
2
, Vela Benalcázar Carlos
1
La apendicitis del muñón es una rara entidad, de la cual se
desconoce su incidencia, con alrededor de 100 casos reportados
en la literatura médica. Requiere un alto grado de sospecha clínica
para su correcta identicación. El tratamiento recomendado es
quirúrgico. Se presenta el caso de un paciente de 26 años, con
antecedente de apendicectomía hace 17 años, con cuadro de
dolor abdominal en fosa iliaca derecha y signos apendiculares
positivos en el examen físico. La Tomografía Axial Computarizada
demostró una colección con gas y fecalitos en su interior,
localizada en fosa iliaca derecha, planteándose un diagnóstico
de apendicitis del muñón. Se realizó una laparotomía exploratoria,
evidenciándose un muñón apendicular perforado en su tercio
proximal, por lo que se completó la apendicectomía del muñón.
El informe histopatológico reportó un muñón apendicular con
inltrado mono y polimorfo nuclear, que compromete el espesor
de la pared. El paciente fue dado de alta con evolución dentro de
parámetros esperados y fue remitido a control y seguimiento por
Consulta Externa.
Stump appendicitis is a rare entity, of which its incidence is unknown,
with about 100 cases reported in the medical literature, which requires
a high degree of clinical suspicion for proper identication. The
recommended treatment is surgical. The case of a 26-year-old patient
with an appendectomy antecedent 17 years ago, with abdominal
pain in right lower quadrant and positive appendicular signs on
the physical exam is presented. Computerized Axial Tomography
demonstrated a collection of gas and fecalites inside, located in right
lower quadrant, considering a diagnosis of stump appendicitis. An
exploratory laparotomy was performed, with an appendicular stump
perforated in its proximal third, and the stump appendectomy was
completed. The histopathological report reported an appendicular
stump with mono and polymorph nuclear inltrate, which compromises
the thickness of the wall. The patient is discharged with evolution within
expected parameters and is referred to control and follow-up by
External Consultation.
REPORTE DE CASO
Revista Médica Vozandes
Volumen 31, Número 2, 2020
Abstract
STUMP APPENDICITIS: CASE REPORT
AND LITERATURE REVIEW
79
Resumen
Palabras clave: Apendicitis del muñón, apendicectomía laparoscópica,
muñón apendicular, reporte de caso.
Keywords: Stump appendicitis, laparoscopic appendectomy, appendicu-
lar stump, case report.
Forma de citar este artículo: Jarrín
Estupiñán X, Salgado Muñoz F, Vela
Benalcázar C. APENDICITIS DEL MUÑÓN:
REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN DE
LA LITERATURA. Rev Med Vozandes.
2020; 31 (2): 79 - 83
1 Hospital Vozandes Quito SA. Médico del Servicio de
Cirugía General. Quito-Ecuador.
2 Hospital General Enrique Garcés. Médico del Servicio
Cirugía General, Quito-Ecuador.
ORCID ID:
Jarrín Estupiñan Xavier
orcid.org/0000-0002-6026-5663
Salgado Muñoz Francisco
orcid.org/0000-0002-3087-5380
Vela Benalcázar Carlos
orcid.org/0000-0003-0027-2594
*Corresponding author: Jarrín Estupiñan
Xavier
E-mail: xavier1584@hotmail.com
Este artículo está bajo una
licencia de Creative Com-
mons de tipo Reconocimien-
to – No comercial – Sin obras
derivadas 4.0 International.
Received: 10 – Oct – 2019
Accepted: 09 – Jul – 2020
Publish: 01 – Aug – 2020
Article history
Conflict of interest: All authors declared that
there are no conicts of interest.
CARE 2017 Check List statement: The authors
have real the CARE 2017 Check List and the
manuscript was prepared and revised according
to the CARE 2017 Checklist.
Financial disclosure: The authors have no nan-
cial relationships relevant to this article to disclose.
Authors’ contribution: All the authors contri-
buted in the search, selection of articles and writing.
All the authors reviewed and approved the nal
manuscript.
DOI: 10.48018/rmv.v31.i2.10
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Revista Médica Vozandes
Volumen 31, Número 2, 2020
Introducción
La apendicitis aguda es la causa más común de abdomen
agudo, requiere manejo quirúrgico urgente. Representa más
del 50% de casos de abdomen agudo. La incidencia anual
se aproxima a 100 por cada 100.000 habitantes. El riesgo de
sufrir apendicitis aguda, durante la vida de una persona se
acerca al 7%
1
. La apendicetomía se ha considerado como
el gold standard en el tratamiento de la apendicitis aguda.
Este procedimiento representa alrededor del 1% de todas las
cirugías de emergencia realizadas
2
.
Rose et al.,
3
, en 1945, describió por primera vez 2 casos de
apendicitis del muñón. La apendicitis del muñón es una
condición extremadamente infrecuente, sub registrada
y pobremente denida, que se produce en un intervalo
de tiempo variable, entre pocos días a varias décadas
después de la cirugía inicial
4
. Es considerada como una
infrecuente complicación tardía de la apendicectomía,
rara vez considerada en el diagnóstico diferencial del dolor
abdominal en el paciente apendicectomizado, producida
por una obstrucción e inamación del muñón apendicular
5
.
Inicialmente, se propuso que existía una asociación entre la
apendicectomía laparoscópica y la incidencia de apendicitis
del muñón, sin embargo, esta aseveración ha sido desmentida
4
.
A pesar de que su incidencia real no se conoce, algunos
autores reportan una incidencia de aproximadamente 0,0013
a 0,0014%
6
, sin embargo, Estévez et al.,
7
, reporta una incidencia
del 0,1390% en su experiencia de 15 años. Su causa principal
se centra en la imposibilidad de identicar adecuadamente
la base apendicular durante la apendicectomía inicial, por lo
que algunos autores recomiendan la visualización de una visión
crítica durante la apendicectomía
4
. El diagnóstico es clínico, y
se presenta con signos y síntomas típicos de una apendicitis.
Requiere un alto índice de sospecha. Los estudios radiológicos
ayudan a establecer un diagnóstico, pero, los hallazgos de
la Tomografía Axial Computarizada no son especícos
5
. El
tratamiento de elección es completar la apendicectomía, con
un abordaje laparoscópico o abierto. Hasta el año 2014, se
han incluido menos de 100 casos dentro de pocas revisiones
sistemáticas realizadas a nivel mundial
8
. No ha sido posible
identicar reportes de casos de esta rara patología en el
Ecuador, que, sumado a su infrecuente hallazgo, constituyen
motivos sucientes para su presentación y difusión.
Descripción del caso clínico
Paciente masculino, de 26 años, mestizo, con antecedente
quirúrgico de laparotomía exploratoria por apendicitis aguda
perforada, 17 años atrás y pancreatitis aguda asociada a
patología biliar, hace dos años. Acudió por presentar cuadro
clínico de dolor abdominal, de aproximadamente 36 horas
de evolución, sin desencadenantes identicados, localizado
en epigastrio, de tipo cólico y moderada intensidad. Con el
transcurso de las horas el dolor se irradió hacia anco y fosa
ilíaca derecha, alcanzando una intensidad de 10/10 en la
Escala Visual Análoga. El cuadro se acompañó de náuseas
que llevaban al vómito y episodios de diarrea por varias
ocasiones, alza térmica no cuanticada e hiporexia. El decúbito
no modicó la intensidad del dolor. Doce horas después del
inicio del cuadro, es valorado; en virtud del antecedente
quirúrgico, no se sospechó en una patología de
resolución quirúrgica y recibió medicación que
no especica. Al no mejorar la sintomatología
antes descrita, acude a emergencias para
revaloración. Al examen físico, se evidenciaron:
temperatura axilar de 38° centígrados, abdomen
distendido, doloroso a la palpación profunda
de manera difusa, con resistencia muscular
involuntaria y signos de McBurney, Rovsing y
Blumberg positivos. Se evidenció, además,
cicatriz quirúrgica previa, media infraumbilical,
de aproximadamente 12 centímetros. La
biometría hemática demostró valores de
leucocitos de 23.86 x 109/L. con 89,5% de
neutrólos. La Tomografía Axial Computarizada
mostró una colección con gas y tres imágenes
hiperdensas en su interior, de aproximadamente
1 centímetro de diámetro cada una de ellas,
localizada en fosa iliaca derecha, además de
líquido libre en el espacio recto vesical (Figura 1).
Se planteó un diagnóstico de abdomen agudo
inamatorio, a descartar diverticulitis cecal y
apendicitis del muñón.
Figura 1. Tomografía Axial Computarizada que
demuestra colección en Fosa ilíaca derecha,
con presencia de gas y fecalitos en su interior
Ante los hallazgos en el examen físico y estudios
radiológicos, se decidió realizar una laparotomía
exploratoria, mediante una incisión media,
supra e infraumbilical de aproximadamente
18 centímetros, en la cual se evidenciaron
adherencias de intestino delgado a pared
abdominal anterior Zulhke II, plastrón en fosa iliaca
derecha, conformado por epiplón, ciego, íleon
terminal y muñón apendicular, líquido purulento
libre en fosa iliaca derecha y espacio recto
vesical, aproximadamente 400 mL, procedente
de absceso retrocecal, muñón apendicular de
aproximadamente 3 centímetros, perforado en
APENDICITIS DEL MUÑÓN: REPORTE DE UN
CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
Jarrín Estupiñán X, et al.
Fuente: Elaborado por los autores
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REPORTE DE CASO
Revista Médica Vozandes
Volumen 31, Número 2, 2020
su tercio proximal (Figura 2), con presencia de tres fecalitos
libres (Figura 3), múltiples gleras brinopurulentas sobre
ciego y epiplón mayor con áreas de necrosis.
Se decidió completar la apendicectomía del muñón,
además de realizar omentectomía parcial, drenaje de
absceso retrocecal y colocación de drenaje tubular en fosa
iliaca derecha.
El paciente permaneció hospitalizado durante 4 días, con
prescripción de un gramo de ceftriaxona intravenoso cada
12 horas y 500 miligramos de metronidazol intravenoso cada
8 horas, con una evolución postoperatoria favorable, sin
complicaciones postquirúrgicas. El informe histopatológico
reportó un muñón apendicular de 3 x 1,5
centímetros, con pared edematosa, congestiva,
con inltrado inamatorio mono y polimorfo nuclear,
que compromete el espesor de la pared. En su meso
se apreciaron vasos con trombos en su interior. El
paciente fue dado de alta con evolución dentro de
parámetros esperados y fue remitido a control por
Consulta Externa. Se realizó seguimiento durante
30 días, periodo durante el cual, el paciente no
presentó complicaciones y su recuperación fue
completamente satisfactoria.
Para la presentación de este caso, se contó con la
autorización del paciente, debidamente suscrita en
Figura 2. Muñón apendicular. Se evidencia sección previa (echas)
Figura 3. Fecalitos identicados
Fuente: Elaborado por los autores
Fuente: Elaborado por los autores
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Jarrín Estupiñán X, et al.
APENDICITIS DEL MUÑÓN: REPORTE DE UN
CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
del muñón. Con respecto al manejo del muñón
apendicular, diversos autores recomiendan que
la longitud del muñón apendicular debe ser
menor a 5 milímetros, para reducir el riesgo de
presentar una apendicitis del muñón a futuro, así
como la invaginación del muñón apendicular,
sin embargo, ésta última recomendación no es
ampliamente compartida como la primera
4,11,13
.
Al respecto, Mangi et al.
16
, realizaron una revisión
de 2185 casos de apendicectomías, en la cual,
no encontraron una relación entre la ligadura
simple de la base apendicular y el desarrollo de
la apendicitis del muñón.
El diagnóstico de la apendicitis del muñón es
clínico, y se presenta con signos y síntomas típicos
de una apendicitis y requiere de un alto índice
de sospecha
5,11,13.
Suárez et. al.
17
sugieren que el
signo de Blumberg y la leucocitosis se presentan
en el 100% de pacientes con diagnóstico de
apendicitis del muñón. Su diagnóstico diferencial
incluye la diverticulitis cecal, la colitis infecciosa,
la tiitis neutropénica, la enfermedad de Crohn
y la apendicitis epiploica o apendigitis
14
. Se
han descrito tasas variables de perforación del
muñón apendicular por el retraso diagnóstico de
una apendicitis del muñón, encontrándose en
el 36,6% de casos según Leff et al.
18
, en el 60%
según Hendahewa et al.
19
, entre el 40% y 70% de
pacientes según Berrogain et al.13 y en el 70%
según Awe et. al.
11
.
En el caso presentado, fue posible establecer
un diagnóstico preoperatorio presuntivo de
apendicitis del muñón, debido a la sospecha
clínica y a la ayuda de los estudios de imagen
realizados. Con referencia a los estudios de
imagen, los resultados son controversiales.
Mínguez et al.
20
, señalan que la Tomografía
Axial Computarizada y la Ecografía abdominal,
son herramientas muy útiles para el diagnóstico
de la apendicitis del muñón, estudios
radiológicos que demuestran signos similares
a los observados en cuadros habituales de
apendicitis aguda
8
. Según Kumar et al.
21
, a
pesar de no ser especíca, la Tomografía Axial
Computarizada es el estudio de lección para
el diagnóstico de la apendicitis del muñón, ya
que puede excluir otras causas de abdomen
agudo con mayor precisión, armación
respaldada por Hendahewa et al.
19
y Leff et
al.
18
, quienes sostienen que la Tomografía Axial
Computarizada puede realizar un diagnóstico
de apendicitis del muñón en el 56,3% y 46,6%
de casos, respectivamente. Sin embargo,
Geraci et. al.
22
sostienen que la Tomografía
axial Computarizada solamente identicó la
apendicitis del muñón, como etiología del
dolor abdominal, en aproximadamente 27,5%
de casos. Shin et. al.
23
señalan que los hallazgos
de la Tomografía Axial Computarizada no son
un consentimiento informado. De igual forma, se siguieron las
recomendaciones CARE para la publicación de reportes de
caso
9
.
Discusión
La apendicitis representa la patología de resolución
quirúrgica emergente más común en el mundo, con
aproximadamente 250.000 procedimientos anuales
realizados en los Estados Unidos
10
. Descrita por primera
vez por Rose et al.
3
, en 1945, la apendicitis del muñón es
considerada una complicación de la apendicectomía,
producida por la inflamación del remanente apendicular,
después de un intervalo variable de tiempo de realizada
una apendicectomía, cuya incidencia real se desconoce,
a pesar de que algunos autores señalan que su incidencia
se aproxima a 1 caso por cada 50.000 apendicectomías
11
,
mientras que otros, como Andrade et al.
6
, señalan que la
incidencia de apendicitis del muñón es de aproximadamente
0,0013 a 0,0014%. Por su parte, Estévez et al.
7
, reportan una
incidencia del 0,1390% en su experiencia de 15 años. La
apendicitis del muñón es una condición extremadamente
infrecuente, subregistrada y pobremente denida, lo que
se traduce en el desconocimiento real de su frecuencia
de presentación y causas subyacentes. La incidencia de
apendicitis del muñón se ha incrementado en los últimos
años, probablemente por el mayor reporte y difusión de
los casos presentados. El intervalo de tiempo en el cual se
produce la apendicitis del muñón varía entre pocos días a
varias décadas después de la cirugía inicial
4
.
Hace varios años, se pensaba que la introducción de la
apendicectomía laparoscópica podría incrementar los casos
de apendicitis del muñón. Walsh et al.
12
, reportaron que la
incidencia de apendicitis del muñón podría incrementarse
con el advenimiento de la apendicectomía laparoscópica,
sin embargo, esta aseveración ha sido desmentida por
varias investigaciones
4,13
. Una revisión de la literatura, llevado
a cabo por Liang et al.
14
, encontró 36 casos de apendicitis
del muñón, de los cuales, únicamente el 34% presentó
un abordaje laparoscópico. Las revisiones sistemáticas
identicadas, reportan cifras similares de incidencia de
apendicitis del muñón, producidas después de una cirugía
laparoscópica
4,5,8,15
.
A pesar de haberse descritos varios factores que podrían
estar relacionados con una mayor incidencia de apendicitis
del muñón, como una apendicitis complicada durante la
apendicectomía inicial, la posición apendicular, etc., ninguno ha
demostrado fehacientemente una relación estadísticamente
signicativa
4
. Algunos autores señalan que el hecho de no
identicar la base apendicular durante la apendicectomía
laparoscópica debería considerarse como una indicación para
conversión a cirugía a cielo abierto
14
. Al respecto, Subramanian
et. al.
4
, sugieren una visión crítica de las estructuras anatómicas
para prevenir el desarrollo de la apendicitis del muñón. En
dicha descripción, se plantea identicar completamente al
apéndice cecal, la unión ceco-apendicular, la tenia cecal
y el íleon terminal, sin embargo, no se cuenta con estudios
prospectivos randomizados que determinen la utilidad de la
visión crítica en la reducción de la incidencia de apendicitis
83
REPORTE DE CASO
Revista Médica Vozandes
Volumen 31, Número 2, 2020
especícos, e incluyen, cambios inamatorios pericecales,
formación de abscesos, líquido libre en la corredera
parietocólica derecha, engrosamiento de la pared cecal y
masa ileocecal.
Con relación al tratamiento de la apendicitis del muñón,
varios autores concuerdan que el tratamiento de elección
es completar la apendicectomía, por abordaje a cielo
abierto o laparoscópico, sin evidencia a favor de uno u
otro tipo de intervención y que la hemicolectomía derecha
y otros procedimientos quirúrgicos adicionales, no son
necesarios con frecuencia
8,11,14,15
. Es importante destacar que
se evidenciaron procedimientos no quirúrgicos de resolución
de la apendicitis del muñón, encontrándose un 4,02% de
pacientes con tratamiento clínico con terapia antibiótica
y un 0,57% de casos con tratamiento endoscópico
15
. Cabe
destacar que dentro de los pacientes en quienes se instaura
un tratamiento clínico o endoscópico, existe la posibilidad
de fallas terapéuticas y la necesidad de resolución
quirúrgica denitiva, por lo tanto, los autores del
presente trabajo recomendamos el abordaje
quirúrgico como primera línea de tratamiento,
ya que solamente se reportan complicaciones
postoperatorias en el 7,47% de los casos, siendo el
íleo postoperatorio y la infección de sitio quirúrgico las
complicaciones más frecuentemente presentadas,
cada una de ellas con una incidencia del 30,77%
15
. No
se reportaron casos de muerte u otras complicaciones
durante el seguimiento de los pacientes intervenidos
quirúrgicamente, al igual que en nuestro caso descrito.
El diagnóstico de la apendicitis del muñón es
clínico, y se presenta con signos y síntomas típicos
de una apendicitis, además requiere un alto
índice de sospecha.
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