METÁSTASIS CUTÁNEA DE CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES.
A PROPÓSITO DE UN CASO.
Sánchez Urresta Carlos
1
*, Palacios Cortes Christian
1
, Jaramillo Calvas Oscar
1
El cáncer de tiroides (CT) así como otros tipos de tumores malignos tienen la
capacidad de invadir e inltrar otros tejidos tanto contiguos como tejidos y
órganos distantes produciendo lo que se conoce como metástasis (MT). Esta
es una característica propia de la mayoría de los tumores cancerígenos, y el
mecanismo por el cual lo realizan se produce de distintas maneras dependiendo
del tipo histológico del tumor, así como de sus particularidades de diseminación
propias sea vía linfática, hematógena, nerviosa o por invasión local.
Hablando particularmente del cáncer de tiroides (CT) y siendo más especícos el
cáncer papilar (CPT), es la variante histológica maligna que con más prevalencia
e incidencia se presenta en esta glándula, además que es el cáncer tiroideo
que presenta el mejor pronostico y más alternativas de tratamiento por su patrón
de crecimiento lento, y por su baja capacidad de producir metástasis (MT) a
distancia, presentado se en menos del 10% de pacientes con este diagnóstico.
Pese a esta baja tasa de enfermedad metastásica, esta patología ha presentado
un crecimiento notable en su prevalencia llegando a triplicarse en los últimos 30
años, lo que ha originado de la misma manera un aumento en la prevalencia de
casos de metástasis (MT) por esta neoplasia.
Cuando se presenta enfermedad metastásica del carcinoma papilar de tiroides
(CPT) se localiza con mayor frecuencia en tejido ganglionar seguido por tejido
pulmonar y óseo. La diseminación de este tipo de cáncer a otros sitios es infrecuente,
y a piel es aún más inusual. Por este motivo se presenta el caso de una paciente
femenina de 74 años, con antecedentes de diagnóstico de carcinoma diferenciado
de tiroides sometida a varias intervenciones quirúrgicas previas, la cual presenta una
lesión dérmica a nivel pre esternal, cuyo estudio histopatológico post resección fue
compatible con diseminación metastásica cutánea de este tipo de cáncer.
Thyroid cancer (CT) as well as other types of malignant tumors have the ability
to invade and inltrate other tissues both contiguous and distant tissues and
organs producing what is known as metastasis (MT). This is a characteristic of the
majority of cancerous tumors, and the mechanism by which they are carried
out occurs in different ways depending on the histological type of the tumor, as
well as its own dissemination characteristics, whether lymphatic, hematogenous,
nervous or local invasion.
Speaking particularly of thyroid cancer (CT) and being more specic papillary
cancer (CPT), it is the malignant histological variant that has the most prevalence
and incidence in this gland, in addition it is the thyroid cancer that has the best
prognosis and more treatment alternatives due to their slow growth pattern, and
due to their low capacity to produce distance metastases (MT) presented in less
than 10% of patients with this diagnosis.
Despite this low rate of metastatic disease, this pathology has presented a
remarkable growth in its prevalence, tripling in the last 30 years, which has also
caused an increase in the prevalence of metastatic cases (MT) due to this neoplasia.
When there is metastatic disease of papillary thyroid carcinoma (CPT), it is most
often located in lymph tissue followed by lung and bone tissue. The spread of this
type of cancer to other sites is uncommon, and the skin is even more unusual. For
this reason, the case of a 74-year-old female patient is presented, with a history
of diagnosis of differentiated thyroid carcinoma undergoing several previous
surgical interventions, which presents a dermal lesion at the pre-sternal level,
whose post-resection histopathological study was compatible with metastatic
skin spread of this type of cancer.
Abstract
CUTANEOUS METASTASIS OF DIFFERENTIATED
THYROID CARCINOMA. ABOUT A CASE.
Resumen
Palabras clave: Cáncer de tiroides, Carcinoma papilar de tiroides, Cáncer de piel
Keywords: Thyroid Cancer, Papillary Thyroid Carcinoma, Skin Cancers
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Revista Médica Vozandes
Volumen 31, Número 2, 2020
REPORTE DE CASO
REPORTE DE CASO
Forma de citar este artículo: Sánchez
Urresta C, Palácios Cortes C, Jaramillo
Calvas O. METÁSTASIS CUTÁNEA DE
CARCINOMA DIFERENCIADO DE
TIROIDES. A PROPÓSITO DE UN CASO.
Rev Med Vozandes. 2020; 31 (2): 84 - 89
1 Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín -
HECAM. Médico del Servicio de Cirugía Oncológica.
Quito – Ecuador
ORCID ID:
Sánchez Urresta Carlos
orcid.org/0000-0002-7332-9435
Palacios Cortes Christian
orcid.org/0000-0003-2114-7637
Jaramillo Calvas Oscar
orcid.org/0000-0002-9735-2306
*Corresponding author: Sánchez
Urresta Carlos.
E-mail: carlosgs797@gmail.com
Este artículo está bajo una
licencia de Creative Com-
mons de tipo Reconocimien-
to – No comercial – Sin obras
derivadas 4.0 International.
Received: 23 – Apr – 2019
Accepted: 04 – Jul – 2020
Publish: 01 – Aug – 2020
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Conflict of interest: All authors declared that
there are no conicts of interest.
CARE 2017 Check List statement: The authors
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cial relationships relevant to this article to disclose.
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contributed in the search, selection of articles
and writing. All the authors reviewed and
approved the final manuscript.
DOI: 10.48018/rmv.v31.i2.11
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REPORTE DE CASO
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Volumen 31, Número 2, 2020
Introducción
El cáncer de tiroides ocupa entre el 1 al 2% de todos los
tipos de neoplasias malignas que afectan al ser humano
y es la neoplasia de tipo endocrinológico más frecuente,
afecta principalmente a mujeres en su quinta década de
vida, pero cada vez se está convirtiendo en un diagnostico
más frecuente tanto mujeres como hombres y en edades
más tempranas
1-3
.
En el Ecuador no dispone de datos epidemiológicos
nacionales que muestren el real Burden Epidemiológico
de esta patología, sin embargo, la información referente
obtenida de la Sociedad de Lucha contra el Cáncer
(SOLCA) muestra claramente como existen cambios
dramáticos en la epidemiologia del CT en los últimos 15
años. Observándose que tanto en hombres como en
mujeres la tasa estándar de incidencia y mortalidad se ha
llegado a duplicar, similar con lo que está aconteciendo a
nivel global
4, 5
.
Además, diversos estudios epidemiológicos realizados
en la región de América del Sur, muestran que hay una
prevalencia ligeramente más elevada en comparación
con países más desarrollados y al igual que en estos, el sexo
femenino es el más representativo abarcando casi el 80%
de la población afectada con un pico de incidencia en la
adultez entre los 40 a 50 años de edad
(6, 7)
.
Dentro de las múltiples variantes histológicas, el carcinoma
diferenciado y dentro de este subgrupo, el CPT es el
cáncer tiroideo más frecuente, teniendo una prevalencia
aproximada del 80% de todos los tumores malignos que
afectan esta glándula
(8)
.
La importancia de esta variante histológica radica en que,
además de ser la más prevalente el CPT tiene un patrón
de crecimiento muy lento, con progresión de enfermedad
limitada y además una capacidad metastásica sumamente
baja. Sin embargo, cuando esta se presenta, generalmente
lo hace invadiendo de manera local y regional los tejidos
más adyacentes a la glándula tiroides
(1, 9)
. Los casos de
progresión tumoral a distancia, hacia otros sitios, tejidos
blandos y órganos más distantes son aún más infrecuentes
y según reportes de la literatura se presenta en menos del
10% de personas que han sido diagnosticadas con esta
enfermedad maligna
(1, 2, 8)
.
En los últimos años, se ha reportado un incremento en
la incidencia de tumores malignos tiroideos y metástasis
originadas por estos, y el Ecuador, no ha sido la excepción,
la incidencia se ha incrementado llegando a ser 20
veces más frecuente en comparación con la incidencia
reportada en el estudio de Salazar et al.
(7)
. Numerosas
causas están siendo investigadas y se han establecido
como el origen de este incremento tan abrupto de la
incidencia, como son la pesquisa cada vez más temprana
de esta patología, la facilidad para acceder a numerosas
técnicas diagnósticas como son la ecografía y la punción
de aguja na (PAAF), el mejoramiento y capacitación
del personal médico que permite evaluar cada vez
nódulos tiroideos más pequeños
(1, 2, 9, 10)
. Con respecto
al Ecuador se están tratando de liar otras razones como
posibles causas de esta alta incidencia, como por ejemplo
la relación entre el CT con la altitud, razón que explicaría
la mayor prevalencia de esta enfermedad en la región
andina de nuestro país, y así mismo la relación que existe
entre este cáncer y la cercanía con regiones volcánicas
como ya ha sido establecido en otros sitios como en
Sicilia Italia
(7, 11)
, de todas maneras no se cuenta aún
con resultados estadísticos en nuestro medio que
aseveren estas sospechas.
El aumento de la incidencia global del CT, ha
conllevado la implementación de programas de
screening, permitiendo así diagnósticos precoces
y en etapas tempranas del CT, pese a esto la
incidencia de MET a distancia producida por esta
patología tumoral sigue siendo relevante
(12)
. Este
tipo de MET pueden afectar una gran variedad de
órganos, siendo el tejido pulmonar y óseo los más
afectados
(1, 2, 13)
. La afectación de otros órganos y
la afectación cutánea es aún más inusual, según
reportes de casos esta última varía entre un 3 a 5%
de los casos de MET a distancia. Por lo general se
encuentra asociada a una enfermedad activa de
muchos años de evolución, mal controlada y con
evidencia de enfermedad metastásica a otros sitios
de manera simultánea
(2, 8, 14, 15)
.
Debido a la infrecuencia en la presentación de este
tipo de metástasis y afectación cutánea, se realiza
el reporte del caso a continuación.
El presente estudio sigue las recomendaciones de
las directrices CARE (consensus-based clinical case
reporting guideline)
16
para el reporte de casos,
el consentimiento informado para la publicación
con nes académicos y guardando toda la
condencialidad posible fue rmado por el paciente.
Presentación del Caso
Se presenta el caso de una paciente femenina de
72 años, domiciliaria en Cayambe – Ecuador, la cual
niega tener antecedentes familiares con diagnóstico
oncológico y presenta como antecedente
patológico personal haber sido diagnosticada de
CPT en el año 2013, motivo por el cual fue sometida
a una tiroidectomía total tres meses después del
diagnóstico inicial. Posteriormente a esta primera
intervención quirúrgica se complementa el
tratamiento con la administración de dosis ablativa
de yodo radiactivo (100 mCi) y a continuación se
mantiene en seguimiento por endocrinología y en
tratamiento con supresión de la Hormona liberadora
de tirotropina (TSH) mediante administración de
Levotiroxina.
En el año 2017, cuatro años después de la haber
sido sometida a la tiroidectomía total acude a una
nueva consulta quirúrgica por la presencia de una
adenopatía cervical identicada en una ecografía
de seguimiento, de la cual se realizó una PAAF y se
complementó con el respectivo estudio citológico,
determinando así la presencia de enfermedad
metastásica del CPT a nivel ganglionar cervical
lateral derecho. Debido a estos hallazgos es sometida
a una segunda intervención quirúrgica en este
caso un vaciamiento cervical radical modicado
derecho, y se complementa el tratamiento con una
nueva dosis ablativa de yodo 131 (100 mCi).
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Posteriormente, en el año 2018 debido a la respuesta
bioquímica incompleta y a la evidencia de niveles elevados
persistentes de tiroglobulina (Tg), se solicitó un nuevo un rastreo
corporal. Después de la administración de Yodo 131 (5 mCi),
se logró identicar lesiones hiper captantes compatibles con
tejido tiroideo metastásico a nivel pulmonar y hepático, y al
examen físico se logró observar una lesión de tipo nodular,
de consistencia blanda, móvil, regular, no dolorosa, ubicada
a nivel de la cara anterior del cuerpo del esternón, iodo -
refractaria según el resultado del rastreo corporal (Figura 1).
Figura 1 . Lesión a nivel pre esternal por debajo de la horqui-
lla esternal
Fuente: Elaborado por los autores
Figura 2. Procedimiento quirúrgico, formación de aps sub
dérmicos para disección del tumor.
Fuente: Elaborado por los autores
Ante estos hallazgos tanto en estudios de
imagen como al examen físico se plantea la
sospecha clínica de enfermedad MET cutánea
del CT y con el n de descartar alguna otra
enfermedad maligna a este nivel se solicita una
biopsia dirigida por ecografía de dicha lesión
dérmica. El resultado del estudio citológico fue
reportado como metástasis de CPT.
Con este resultado se decide realizar la resección
quirúrgica de la tumoración pre-esternal, la
cual se presenta macroscópicamente como
un tumor blando, violáceo, ubicado a nivel
subdérmico, sin erosión o inltración hacia
tejido óseo adyacente, de contornos regulares,
que mide aproximadamente 3 x 2,5 cm. en sus
mayores diámetros, de supercie lisa. La pieza
operatoria es extraída y enviada para estudio
anatomopatológico. (Figura 2 y 3).
Figura 3 . Pieza quirúrgica, lesión pre esternal.
Fuente: Elaborado por los autores
El análisis anatomopatológico de la masa
extraída demostró metástasis de carcinoma
papilar de tiroides moderadamente diferenciado
con patrón folicular en el 80%, cuyos bordes de
resección son libres de enfermedad residual
(Figura 4 y 5).
La paciente permaneció hospitalizada por 24
horas y fue dada de alta en buenas condiciones
generales. Se realizaron controles médicos por
consulta externa en el pos operatorio mediato
y tardío, con procesos cicatrízales adecuados
y una evolución pos quirúrgica satisfactoria.
Actualmente se mantiene en controles periódicos
semestrales, recibe tratamiento supresor con
Levotiroxina por sus lesiones metastásicas
hepáticas y pulmonares las cuales no son
tratables quirúrgicamente, no se ha encontrado
nuevas lesiones dérmicas.
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DE TIROIDES. A PROPÓSITO DE UN CASO.
Sánchez Urresta C, et al.
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Figura 4. Lesión tumoral compuesta por folículos (A) que con mayor aumento presentan revesti-
miento epitelial en una sola hilera de células cúbicas y columnares bajas (B), algunas inclusiones
intranucleares (B y C) y hendiduras intranucleares (D).
Figura 5. Estudio inmunhistoquímico del tumor pre esternal. (A): tinción TTF-1 (Factor 1 de Transcrip-
ción Tiroidea) se observa la expresión difusa del ARNm a nivel del epitelio tiroideo característica
del Cáncer papilar de tiroides. (B) tinción con tiroglobulina y captación del mismo de manera
difusa orientando hacia el origen tiroideo de la muestra estudiada.
Fuente: Elaborado por los autores
Fuente: Elaborado por los autores
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Discusión
El CPT es una neoplasia maligna con una tendencia de
crecimiento y progresión de enfermedad generalmente
paulatino y lento en comparación con otro tipo de tumores
malignos incluidas otras variantes histológicas que afectan
a esta glándula
(13)
. Este patrón de diseminación hace que
el hallazgo de extensión de esta enfermedad hacia otros
órganos y tejidos blandos distantes represente apenas un
subgrupo muy reducido de pacientes. Y así mismo, en caso
de presentarse los tejidos y órganos principalmente afectados
son aquellos con íntima relación con el parénquima glandular
tiroideo; como son el tejido ganglionar loco regional del cuello
en primer lugar por ser el sitio de drenaje linfático próximo a la
tiroides, y el parénquima pulmonar igualmente afectado por
la proximidad con la vía linfática del cuello
(9)
. Las metástasis
hacia otros órganos y tejidos son hallazgos más peculiares,
afectando a órganos como: cerebro, hígado y piel entre el 3 al
5% de pacientes con enfermedad a distancia
(1, 13)
.
Aproximadamente la mitad de los casos que presentan MT
de este tipo de cáncer son identicados al momento del
diagnóstico, el resto de los casos son identicados durante
el seguimiento posterior en particular el realizado durante
el primer año, y pudiendo incluso identicarse enfermedad
metastásica posterior a los 10 años de seguimiento hasta en un
15 % de pacientes
(1)
.
La mayoría de los casos que presentan MT del cáncer papilar
de tiroides son asintomáticos
(17)
, y se presentan por lo general
en aquellos pacientes con tumores grandes, voluminosos y con
una invasión y extensión local importante con gran inltración
tanto vascular como linfática lo que facilita la diseminación a
distancia
(12, 13, 17)
.
La guía clínica de Nódulo Tiroideo y Cáncer Diferenciado de
Tiroides publicada en el Ecuador en 2019, reere que el 4% al
15% de los pacientes con CT realizan MT a distancia, con una
sobrevida del 50% a 10 años, las metástasis a tejidos blandos
son consideradas inusuales
(11)
.
Debido a este bajo nivel de incidencia de metástasis de
carcinoma papilar de tiroides hacia piel, no se ha logrado
establecer ni describir características especícas de este tipo
de lesiones cutáneas, pero en la mayoría de casos dichas
lesiones se presentan como un lesión dérmica de tipo placa
o nódulo eritemato-violáceo, blando, regular, no inltrante,
pruriginosa, hiper vascularizada y que afectan sobre todo
áreas dérmicas de alto aporte sanguíneo en especial de la
cabeza y el cuello
(2, 8, 14, 15)
.
En pacientes con diagnóstico previo de cáncer de tiroides,
con enfermedad sistémica conocida, y que presenten lesiones
cutáneas con las características previamente descritas,
se debe tener una alta sospecha clínica de
cáncer metastásico de tiroides a este nivel, no
obstante, los pacientes deben ser sometidos a
una biopsia de dichas lesiones cutáneas para
asegurar el origen tiroideo ya que pueden ser
confundidas con otros tumores malignos propios
de la piel como son el carcinoma baso celular o
el carcinoma escamo celular
(15, 18)
.
Las recomendaciones de la ATA 2015, reeren
que, en caso de metástasis de carcinoma de
tiroides que son iodo - refractarias como es el
caso de nuestra paciente, y al no implicar una
sintomatología que afecte a su desempeño, el
tratamiento está enfocado a la resección del
tumor siempre que sea posible. Igualmente se
recomienda estudios de imagen que identiquen
otros posibles focos de MT que no hayan sido
identicados inicialmente, principalmente a
huesos
(19)
.
Con lo que respecta al panorama de manejo de
las metástasis a órganos diana, se debe hacer
estudios de imagen y seguimiento cada 3 a 12
meses esperando que no exista un crecimiento
mayor al 20%, y con lo que respecta a afectación
a otros tejidos blandos como la piel, las guías
recomiendan la resección o reducción quirúrgica
del tumor siempre que sea posible ya que como
se conoce, estos sitios anatómicos tienden a
ser iodo – refractarios con poca penetración al
tratamiento ablativo con I131
(9)
.
Conclusión
El cáncer diferenciado de tiroides y
especícamente el CPT es una neoplasia con
una probabilidad metastásica baja. Son escasos
los casos descritos por la literatura que se reeren
al compromiso dérmico por este tipo de cáncer,
por lo cual ante una lesión sospechosa se debe
determinar primeramente el origen histológico
de la lesión y realizar una resección quirúrgica de
la misma siempre que sea posible y en caso de
conrmarse el origen tiroideo.
El pronóstico y la sobrevida de esta paciente no
varía a la descrita por la literatura y es similar a
la establecida en individuos con enfermedad
metastásica a distancia hacia otros órganos.
METÁSTASIS CUTÁNEA DE CARCINOMA DIFERENCIADO
DE TIROIDES. A PROPÓSITO DE UN CASO.
Sánchez Urresta C, et al.
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