REMOÇÃO DE TERCEIRO MOLAR EM SEIO MAXILAR COM USO DE
TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA: RELATO DE CASO
Lemos Felicio Agostinho Cicero Newton
1
*, Dias dos Santos Thais
1
, Viana Araújo Leonardo
2
O seio maxilar é uma estrutura anatômica pneumatizada e localizada na
região anterior da maxila bilateralmente. A ocorrência do deslocamento
de corpos estranhos no seio maxilar não é uma condição comum, e quando
presente está associada a acidentes automobilísticos, acidentes por arma
de fogo, distúrbios psiquiátricos e iatrogenias em procedimentos cirúrgicos. A
remoção do corpo estranho é realizada a m de prevenir infecções, podendo
a permanência do corpo estranho oferecer danos imediatos ou crônicos. O
acesso ao seio maxilar é realizado mais comumente pela técnica de acesso
Caldwell-Luc. Desta forma, o objetivo do estudo é relatar um caso clínico de
remoção cirúrgica de um terceiro molar superior do interior do seio maxilar
pela técnica de acesso Caldwell-Luc, com auxílio de um guia cirúrgico a m
de conduzir uma cirurgia mais segura e menos invasiva.
The maxillary sinus is a pneumatized anatomical structure located bilaterally in
the anterior region of the maxilla. The occurrence of displacement of foreign
bodies in the maxillary sinus is not a common condition and when present, it
is associated with car accidents, re arm accidents, psychiatric disorders and
iatrogenies in surgical procedures. The removal of the foreign body is carried out
in order to prevent infections, and the permanence of the foreign body may offer
immediate or chronic damage. Access to the maxillary sinus is most commonly
performed using the Caldwell-Luc access technique. Thus, the objective of the
study is to report a clinical case of surgical removal of a maxillary third molar from
the interior of the maxillary sinus using the caldwell-luc access technique, with
the aid of a surgical guide in order to conduct a safer and less invasive surgery.
Abstract
REMOVAL OF THE THIRD MOLAR IN THE MAXILLARY
SINUS USING THE MINIMALLY INVASIVE TECHNIQUE:
CASE REPORT.
Resumo
Palavras Chave: Seio Maxilar; Terceiro Molar; Cirurgia Bucal; Exodontia.
Keywords: Maxillary Sinus; Third Molar; Oral surgery; Exodontia.
96
Revista Médica Vozandes
Volumen 31, Número 2, 2020
REPORTE DE CASO
REPORTE DE CASO
Forma de citar este artículo: Lemos Felicio
CN, Dias dos Santos T, Viana Araújo L.
REMOÇÃO DE TERCEIRO MOLAR EM
SEIO MAXILAR COM USO DE TÉCNICA
MINIMAMENTE INVASIVA: RELATO DE
CASO. Rev Med Vozandes. 2020; 31 (2):
96 - 100
1. Universidade CEUMA. Programa de Pós-graduação
em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. São
Luis (MA) - Brasil.
2. Instituto Mont’Alverne de Odontologia. São Luis
(MA) - Brasil
ORCID ID:
Lemos Felicio Agostinho Cicero Newton
orcid.org/0000-0002-5658-3749
Dias dos Santos Thais
orcid.org/0000-0002-7226-7519
Viana Araújo Leonardo
orcid.org/0000-0002-5756-5446
*Corresponding author: Lemos Felicio Agost-
inho Cicero Newton
E-mail: ciceronewton@yahoo.com.br
Este artículo está bajo una
licencia de Creative Com-
mons de tipo Reconocimien-
to – No comercial – Sin obras
derivadas 4.0 International.
Received: 14 – Jul – 2020
Accepted: 17 – Sep – 2020
Publish: 01 – Oct – 2020
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Conflict of interest: All authors declared that
there are no conicts of interest.
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cial relationships relevant to this article to disclose
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buted in the search, selection of articles and writing.
All the authors reviewed and approved the nal
manuscript.
DOI: 10.48018/rmv.v31.i2.13
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REPORTE DE CASO
Revista Médica Vozandes
Volumen 31, Número 2, 2020
Introdução
O seio maxilar é uma estrutura anatômica pneumatizada
e localizada na região anterior da maxila bilateralmente.
Essa estrutura é também conhecida como uma cavidade
paranasal por estar localizada lateralmente à fossa nasal,
seu assoalho frequentemente situa-se 0,5 a 1,5 cm abaixo
da cavidade nasal. O mesmo é responsável por ltrar o
ar inspirado, aquecê-lo, aliviar o peso do crânio, aliviar
impacto em possíveis traumas e dar ressonância à voz. É
considerado o maior seio paranasal pois, frequentemente,
possui grande volume quando comparado aos demais
seios, além de por vezes exibir fragilidade capilar e íntima
relação com as raízes dos molares e pré-molares superiores
e, por este motivo, oferece risco a complicações cirúrgicas,
tais como, a comunicação bucossinusal e o deslocamento
de raízes, dentes, implantes e corpos estranhos para o seu
interior
(1)
.
Anatomicamente possui formato piramidal quadrangular,
no qual seu ápice encontra-se voltado ao processo
zigomático da maxila, tendo volume médio, em um
paciente adulto, de 14 cm
3
de acordo com Ariji e
colaboradores (1994) . Em até 26,5% dos pacientes pode
possuir septos e cristas em seu interior, encontrados com
maior frequência em sua porção média
(2)
.
Histologicamente é revestido por um epitélio respiratório,
ou seja, epitélio pseudo-estraticado colunar, ciliado e
mucossecretor, considerado, por vezes, um revestimento
mucoperiosteal
(2,3)
.
Para Cerqueira
(3)
o deslocamento de corpos estranhos
para o interior do seio é pouco comum e pouco relatado,
visto que um terço dos casos não são diagnosticados
imediatamente. Quando presente, as principais causas
são traumas em face e iatrogenias em procedimentos
cirúrgicos odontológicos.
A região posterior da maxila é a mais acometida durante
procedimentos cirúrgicos, devido à proximidade das raízes
de molares superiores, por vezes já pneumatizado. Tal
acometimento se intensica também devido à qualidade
óssea da maxila, que se apresenta predominantemente
medular e com pouca espessura de osso cortical,
determinando um aspecto poroso, principalmente em
pacientes jovens
(4)
.
No deslocamento de raízes ou elementos contaminados,
seja por lesões periapicais ou doença periodontal, o risco
de infecção sinusal é maior que quando comparado aos
deslocamentos de elementos hígidos, podendo gerar
reabsorção óssea circunjacente e reação inamatória
no seio maxilar (sinusite), produção excessiva de muco,
dor em região periorbitária, halitose, tumefação, coriza e
presença de fístula bucosinusal. Esses sintomas geralmente
se tornam crônicos, apresentando também episódios
agudos recorrentes
(3,4)
.
Alguns exames de imagem são opções viáveis para
localização de corpo estranho e para a realização de um
planejamento cirúrgico adequado. A ortopantomograa,
a incidência de Waters e a perl de face podem ser
empregadas, no entanto, a tomograa computadorizada
de face oferece uma imagem tridimensional, possibilitando
avaliação e conduta mais apropriada
(1,3)
.
O acesso ao seio maxilar é realizado mais comumente
pela técnica de Caldwell-Luc, que foi desenvolvido
em 1890 por George Caldwell nos Estados Unidos e
Henri Luc na França. O acesso é realizado através da
osteotomia da parede anterior, permitindo assim a
inspeção do interior do antro e remoção de corpos
estranhos. Complicações inerentes a utilização desta
técnica são poucos comuns, porém quando presentes
podem incluir: assimetria facial, lesão nervosa,
desvitalização dentária e fístulas oroantrais
(1,3)
.
A era digital na odontologia tem sido uma realidade
para diversas especialidades, tal como a ortodontia,
prótese e cirurgias ortognáticas. Recursos digitais
e fotograas em 3D tem dado maiores opções
de tratamento e oferecido planejamentos de
melhor qualidade. A utilização destes recursos
pode oferecer maior previsibilidade e conforto ao
paciente
(5)
.
Desta forma, o objetivo do estudo é relatar um
caso clínico de remoção cirúrgica de um terceiro
molar superior, no interior do seio maxilar, pela
técnica de acesso caldwell-luc, com auxílio de
um guia cirúrgico, com objetivo de orientar o
acesso ao corpo estranho de forma rápida e
minimamente invasiva, proporcionando uma
cirurgia mais segura. O artigo segue as diretrizes
CARE para o relato de casos
(6)
.
Relato de caso
Paciente AGN, gênero masculino, 17 anos de
idade, procedente de São Luís do Maranhão,
buscou atendimento com a equipe de Cirurgia
e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital
Clementino Moura, após ter observado, junto ao
cirurgião-dentista, um “corpo estranho” na região
anatômica correspondente ao seio maxilar direito,
através de achados imaginológicos de rotina
solicitado para início de tratamento ortodôntico.
O trabalho foi realizado após aprovação do
Comitê de Ética e Pesquisa da sob o CAAE número
26029819.1.0000.5084.
O mesmo não relatava queixas inerentes a condição
em que foi observada. Na anamnese o paciente
relatou ter sido submetido à tentativa de extração
do terceiro molar superior direito (elemento 18) há
mais ou menos um ano sem sucesso, neste período
não houve nenhum sintoma relatado pelo paciente.
O histórico familiar do paciente em questão não
mostrou nenhum dado associado a comorbidades,
alergias ou doenças tumorais.
Ao exame físico extra oral não foi observada
nenhuma alteração digna de nota. Ao exame
intra oral, o paciente apresentava-se parcialmente
dentado inferior e superior, lábios corados, abertura
bucal satisfatória, mucosa intra oral apresentando
coloração normal e sem sinais de inamação e/ou
infecção.
Ao exame tomográco evidenciou-se uma área
hiperdensa na região referente ao seio maxilar
esquerdo com tamanho aproximado de 12mm
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Revista Médica Vozandes
Volumen 31, Número 2, 2020
e velamento do mesmo, sugerindo presença de conteúdo
líquido a esclarecer em seu interior (Figura 1).
Figura 1. Imagens tomográcas com presença de imagem
sugestiva de elemento dentário em seio maxilar direito
Fuente: Elaborado por los autores
Figura 2. Sequência de incisão, interposição do dispositivo
Localizador e osteotomia da parede anterior do seio maxilar
Fuente: Elaborado por los autores
O planejamento cirúrgico preconizou uma
intervenção sob anestesia geral que oferecesse
menor trauma aos tecidos locais, e que
proporcionasse maior segurança e menor tempo
cirúrgico. Desta forma foi planejada a confecção
de um guia cirúrgico com objetivo de orientar
o acesso ao corpo estranho de forma rápida e
minimamente invasiva.
Para isso, o paciente foi encaminhado à uma
clínica radiológica para escaneamento digital
intraoral das arcadas superior e inferior, e
posterior confecção de modelos digitais. Com
estes modelos em associação com a tomograa
computadorizada, utilizou-se o arquivo DICOM
(Digital Imaging and Communications in
Medicine) para início da confecção do guia.
Inicialmente os arquivos digitais foram
manipulados no software Nemo Studio
(Nemotec) para unir os modelos digitais ao exame
tomográco com objetivo de criar um primeiro
componente do dispositivo que se encaixasse na
superfície oclusal dos elementos superiores. Além
disso foi realizado o processo de segmentação
do corpo estranho e das raízes dos dentes
adjacentes, que consiste na individualização e
criação de arquivos digitais criados a partir do
arquivo DICOM, permitindo assim a visualização
e manipulação desses componentes de maneira
tridimensional, sendo possível analisar a relação
espacial entre o corpo estranho e as estruturas
anatômicas da região de interesse.
No segundo momento foi utilizado o software
Meshmixer (Autodesk) para criação do
segundo componente do dispositivo. A
tomografia, o modelo digital da arcada
superior e o corpo estranho segmentado
foram exportados do software Nemo Studio
no formato de arquivo STL (Stereolithography),
arquivo universal que pode ser manipulado
na maioria dos softwares CAD (Computer
Aided Design). No Meshmixer foi criado um
cilindro posicionado sobre a anatomia do
crânio na região correspondente ao corpo
estranho para orientar a marcação e abertura
da janela de acesso ao seio maxilar. Foi
desenvolvido também um sistema de encaixe
entre o guia de encaixe sobre os dentes e o
guia cilíndrico, visto que o paciente ainda
apresentava aparelho ortodôntico, sendo
inviável a criação de um dispositivo único.
Após a criação dos dois componentes do
dispositivo, estes foram materializados através
da tecnologia CAM (Computer Aided
Manufacturing) por meio de uma impressora
3D que realiza a construção do objeto por
um processo aditivo, ou seja, resina líquida é
polimerizada por um feixe de laser camada a
camada até a sua completa materialização.
Com o dispositivo confeccionado foi possível
dar início ao procedimento cirúrgico. Após car
submerso em solução aquosa de clorexidina
0,2%, com o objetivo de realizar a antissepsia,
o guia cirúrgico foi posicionado sobre a oclusal
dos elementos póstero-superiores. Uma incisão
REMOÇÃO DE TERCEIRO MOLAR EM SEIO MAXILAR COM
USO DE TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA
Lemos Felicio ACN , et al.
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Revista Médica Vozandes
Volumen 31, Número 2, 2020
de aproximadamente 4 cm foi realizada na mucosa
alveolar na altura dos pré-molares superiores à esquerda,
seguido do descolamento mucoperiosteal, acessando
desta forma a parede anterior do seio maxilar, tal como
preconiza a técnica de acesso Caldwell-Luc. Após a
incisão e descolamento, o guia foi reposicionado e através
de motor com broca cirúrgica de formato esférico número
04 a osteotomia foi realizada respeitando as proporções do
dispositivo para melhor localização e apreensão do dente
deslocado (Figura 2).
Figura 3. Apreensão da coroa do dente incluso e sutura
do. Acesso minimamente invasivo
Fuente: Elaborado por los autores
Finalizada a osteotomia, o guia cirúrgico foi removido
e sobre o leito cirúrgico logo foi observado o elemento
dentário, seguido da apreensão e exérese do mesmo. A
limpeza da área foi realizada com soro siológico 0,9%,
remoção do tecido circunjacente e em seguida realizada
a síntese com o absorvível do tipo Vicryl 3-0 (Figura 3).
O paciente encontra-se em acompanhamento pós-
operatório por um ano, o mesmo não relata queixas
inerentes ao procedimento. As estruturas ósseas e teciduais
compatíveis com aspecto de normalidade, oclusão
mantida, abertura bucal satisfatória e ausência de
tumefação.
Discussão
A presença de corpo estranho localizado dentro do seio
maxilar é pouco comum
(3)
, no entanto, seja por traumas em
face ou iatrogenias em procedimentos cirúrgicos, a parede
do seio maxilar pode ser frequentemente violada
(7)
. Raízes
dentárias, materiais endodônticos, amálgama e implantes
são os materiais mais encontrado
(8)
, destacam-se os casos
de deslocamentos de terceiros molares superiores
(9)
. A
posição dos terceiros molares erupcionados distalmente
ao seio maxilar diminui o risco do seu deslocamento,
diferentemente das raízes residuais
(10)
.
A menor densidade e maior elasticidade do osso
maxilar em pacientes jovens, propicia um risco mais
elevado de deslocamento acidental de terceiros
molares superiores, tal como o paciente neste caso
relatado, importante observar que o estado hígido
do elemento dentário, ou seja, livre de cárie ou
doença periodontal, e seu deslocamento para
o seio maxilar não determina, obrigatoriamente,
uma infecção
(11)
. A remoção do corpo estranho
é realizada a m de prevenir infecções futuras,
podendo sua permanência oferecer danos
inamatórios agudos ou crônicos
(12)
.
Acerca da curetagem do seio maxilar e da remoção
total da sua membrana, há necessidade de remoção
apenas se o mesmo, estiver infectado. A remoção
imediata do corpo estranho pode evitar possíveis
complicações, desta forma podendo ser mantida a
integridade da membrana mucoperiosteal
(13)
. Não
se observou infecção no caso presente, desta forma
se preconizou não realizar a curetagem total do
seio maxilar, apenas a remoção do corpo estranho,
limpeza cirúrgica da cavidade e remoção do tecido
comprometido circunjacente. Cerca de 5-10% das
sinusites maxilares são de causas dentárias
(14)
.
A técnica de acesso Caldwell-Luc ainda é a
mais bem sucedida, ainda que existam técnicas
assistidas por meio de endoscópios. Este acesso
permite visualização satisfatória do seio maxilar
e oferece segurança ao paciente por ser de fácil
reprodução pelo prossional
(12)
. Dentre as possíveis
complicações do acesso encontram-se a epistaxe,
injúrias à periórbita, danos à musculatura extrínseca
do olho e hemorragia orbitária, porém são pouco
comuns
(14)
.
No que diz respeito às técnicas assistidas por
endoscópios, apesar de proporcionar melhor
visualização, baixa morbidade e aceitação do
paciente, exibe alto custo no procedimento, o
que diculta a realização desta técnica no serviço
público
(13)
. O uso da luz de bra ótica provinda de
um fotóforo, como artifício auxiliar na localização
de corpo estranho no seio maxilar, diminui o tempo
cirúrgico, visto que a visualização do interior do
seio pode encontrar-se dicultada na presença de
conteúdo purulento ou proliferação tecidual no seio
maxilar
(15,16)
.
Outra técnica, pouco utilizada atualmente, é a
transalveolar, na qual é aproveitada a comunicação
do alvéolo com o seio maxilar para a captura do
corpo estranho. Vale ressaltar que a técnica só deve
ser realizada quando sua abertura for maior que o
objeto deslocado e quando o mesmo, estiver visível,
porém, a pobre visualização do seio maxilar é a
principal desvantagem da técnica
(9)
.
Existem grandes vantagens na utilização de métodos
digitais tanto para diagnóstico quanto para auxílio
na realização de técnicas cirúrgicas. Com uma
documentação digital em uma escala 1:1 é possível
proporcionar uma melhor relação tecido mole/
tecido duro, justicando a escolha da confecção e
utilização de um guia cirúrgico associado à técnica
100
Revista Médica Vozandes
Volumen 31, Número 2, 2020
de Caldwell-Luc
(5)
. O uso da tomograa computadorizada e
a confecção de protótipos de forma rápida proporcionam
a precisão do planejamento e delidade da técnica,
principalmente na instalação de implantes odontológicos. Na
implantodontia a facilidade proporcionada é extremamente
válida, pois permite cirurgias pouco invasivas, com frequência
sem necessitar de retalhos, onde o guia é posicionado
diretamente sobre a mucosa, favorecendo um melhor pós-
operatório
(16)
.
O guia cirúrgico utilizado neste trabalho foi confeccionado a
m de proporcionar uma técnica minimamente invasiva e de
alta previsibilidade, proporcionando ao paciente e à equipe
cirúrgica, segurança durante o procedimento, diminuição do
tempo operatório e, consequentemente, das complicações
inerentes a esse tempo prolongado, e maior conforto pós-
operatório.
Conclusão
A remoção de terceiro molar no interior do seio maxilar se faz
necessária, seja no tratamento de sinusites causadas pelo
corpo estranho presente ou na prevenção
de futuros processos inamatórios crônicos ou
agudos na cavidade.
O uso de planejamentos digitais e confecção
de protótipos na odontologia proporcionam
um momento cirúrgico mais eciente, com um
menor tempo cirúrgico, maior facilidade técnica
e maior previsibilidade, proporcionando um pós-
operatório mais confortável ao paciente e boa
aceitação do paciente.
O guia idealizado de forma única e utilizado
durante a técnica de Caldwell-Luc, para acessar
o seio maxilar e realizar a remoção do corpo
estranho, é vantajoso e pode ser reproduzível
também para utilização em ambiente
ambulatorial.
REMOÇÃO DE TERCEIRO MOLAR EM SEIO MAXILAR COM
USO DE TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA
Lemos Felicio ACN , et al.
Referencias
1. Oliveira RS, Costa RO, Neto LGC, Araújo FF.
Aplicação da técnica cirúrgica de Caldwell-
Luc para remoção de corpo estranho do
seio maxilar: relato de caso. J Health Sci Inst.
2010;28(4):318-20.
2. Batista PS, Júnior AFDR, Wichnieski C. Contri-
buição para o estudo do seio maxilar. Revis-
ta Portuguesa de Estomatología, Medicina
Dentária e Cirurgia Maxilofacial. 2011; 52(4),
235-239.
3. Cerqueira LS, Almeida ADS, Rebouças DS,
Sodré JS, Marchionni AMT. Remoção de cor-
po estranho em seio maxilar: relato de caso.
Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-
maxilo-facial. 2016; 16(2), 44-47.
4. Rebouças, D.S et al. Sinusite Crônica Deco-
rrente de Corpo Estranho em Seio Maxilar.
Relato de Caso. Revista Bahiana de Odonto-
logia. 2014 Ago;5(2):131-136.
5. Camardella LT, Ongkosuwito EM, Waard O,
Breuning KH. A utilização do uxo de trabal-
ho digital no tratamento ortodôntico e orto-
cirúrgico. Orthod. Sci. Pract. 2015; 8(31):305-
314.
6. Gagnier JJ, Riley D, Altman DG, Moher D, Sox
H, Kienle G; CARE Group. The CARE guideli-
nes: consensus-based clinical case reporting
guideline development. Dtsch Arztebl Int.
2013; 110 (37): 603-608.
7. Alves IFDS et al. Remoção de corpo estranho
do seio maxilar por meio de corticotomia: Re-
lato de caso clínico. 2015.
8. Hipolito II, Silva PFB, & Gottardo VD. Compli-
cação cirúrgica na instalação de implantes
em proximidade com o seio maxilar: relato
de caso. revista uningá. 2018; 55(2), 242-252.
9. Bellotti A, Costa FS, Camarini ET. Desloca-
mento de terceiro molar superior para o seio
Maxilar: relato de caso. Rev. Cir. Traumatol.
Buco-Maxilo-fac., Camaragibe 2008. v.8, n.4,
p. 35 – 40.
10. Meneses RO, Costa MCF, Lourenço RD, Ca-
valcante JR. Deslocamento de resto radicu-
lar no seio maxilar devido a manobras inco-
rretas de exodontia: um relato de caso. Rev.
Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragi-
be 2014. v.14, n.4, p. 77-80.
11. Mariano RC, Melo WMD, & Mariano LDCF.
Introdução acidental de terceiro molar supe-
rior em seio maxilar. Revista de Odontologia
da Universidade Cidade de São Paulo, 2006;
16(2), 167-70.
12. Gassen HT, Biancon Filho LA, Ciprandi MTO,
Silva-Júnior AN, & Hernandez PAG. Desloca-
mento de corpo estranho para o seio maxi-
lar: fatores etiológicos e remoção pela téc-
nica de Caldwell-Luc. Revista Odontológica
do Brasil Central, 2010; 16(42).
13. Graziani M. Cirurgia bucomaxilofacial. 8. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 401-3,
1995.
14. Martorelli SB, Andrade FBM, Cunha MB, Fon-
seca FLDMA. Sinusite Maxilar Iatrogênica por
tratamento endodôntico: Revisão de litera-
tura e relato de caso. Revista cientíca da
OARF, 1(2). 2017.
15. Barbosa S, Polo TOB, Momesso GAC, Sousa
CA, Silva WPP, Bassi APF, & Faverani LP. Feixe
de luz como auxiliar na remoção de corpo
estranho no seio maxilar. Inovação técni-
ca em cirurgia e implantologia. archives of
health investigation, 2019; 7.
16. Fonseca JM, Barbosa S, Momesso GAC, Polo
TOB, Bassi APF, & Faverani LP. Remoção de
raiz dentária impelida no seio maxilar com o
uso de bra ótica. Relato de caso. archives of
health investigation. 2017.