REVISIÓN DE LA LITERATURA
CONSIDERACIONES EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2 DURANTE LA PANDEMIA POR COVID-19
Acosta William
1,2,3
*, Salazar Julio
1
, Leal Gerardine
4
, Jimbo Ruth
1
, Guevara Gabriela
5
La diabetes mellitus (DM) ha demostrado ser un factor de riesgo
independiente para desarrollar COVID-19 grave, la mayoría de estos
casos requiere manejo en unidades de cuidado intensivo y se asocia
a mayor mortalidad y costos sanitarios.
Objetivo
Realizar una búsqueda y análisis de la literatura cientíca disponible
sobre COVID-19 en pacientes con Diabetes Mellitus.
Métodos
Se realizó una búsqueda sistemática y análisis de la literatura
cientíca en Medline a través de PubMed, incluyendo publicaciones
en español, inglés y francés que incluyan los siguientes términos de
búsqueda: diabetes mellitus y COVID-19.
Resultados y conclusiones
Se ha demostrado que la hiperglucemia es un factor predictor para
COVID-19 grave y se asocia a un incremento de mortalidad, así
también se describe que un adecuado control glucémico disminuye
la mortalidad tanto en pacientes con diabetes previa, como en
aquellos que desarrollan hiperglucemia durante la hospitalización
por COVID-19. El manejo con insulinoterapia es el tratamiento de
elección para pacientes hospitalizados con COVID-19 moderada
o severa. Para pacientes con diabetes mellitus que deben ser
evaluados en un escenario ambulatorio, las estrategias de
telemedicina son ecaces y deben abarcar el manejo nutricional,
apego al tratamiento y aspectos farmacológicos.
Diabetes mellitus (DM) has been shown to be an independent risk
factor for developing the severe form of COVID-19, which in most
cases requires management in intensive care units with mechanical
ventilation and is associated with increased mortality.
Objective
Review and analyze the available scientic literature on COVID-19
in patients with Diabetes Mellitus
Methods
A search and analysis of the scientic literature was carried out in
Pubmed, including publications in Spanish, English and French that
deal directly with the topic diabetes mellitus and COVID-19.
Results and Conclusions
Adequate glycemic control has been shown to decrease mortality
both in patients with previous diabetes and in those who develop
hyperglycemia during hospitalization for COVID-19. For patients
with diabetes mellitus that should be evaluated in an outpatient
setting, telemedicine strategies are effective and should
encompass nutritional management, adherence to treatment,
and pharmacological aspects. Management with insulin therapy is
the treatment of choice for hospitalized patients with moderate or
severe COVID-19.
Revista Médica Vozandes
Volumen 31, Número 2, 2020
Abstract
CONSIDERATIONS IN PATIENTS WITH TYPE 2
DIABETES DURING THE COVID-19 PANDEMIC
119
Resumen
Palabras clave: SARS-Coronavirus-2, COVID-19, Diabetes mellitus, tratamiento, afectaciones psicológicas.
Keywords: SARS-Coronavirus-2, COVID-19, Diabetes, telemedicine
Forma de citar este artículo: Acosta W,
Salazar J, Leal G, Jimbo R, Guevara G.
CONSIDERACIONES EN PACIENTES
CON DIABETES MELLITUS TIPO
2 DURANTE LA PANDEMIA POR
COVID-19. Rev Med Vozandes. 2020; 31 (2):
119 - 124
1. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Facul-
tad de Medicina. Escuela de Medicina. Quito – Ecuador.
2. Hospital Vozandes Quito – HVQ SA. Médico del
Servicio de Endocrinología. Quito – Ecuador.
3. Hospital de Especialidades Eugenio Espejo. Médico
del Servicio de Endocrinología. Quito – Ecuador.
4. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Facul-
tad de Medicina. Posgrado de Medicina Familiar y
Comunitaria. Quito - Ecuador.
5. Pontificia Universidad Católica. Facultad de Medici-
na. Posgrado de Medicina Interna. Quito - Ecuador.
ORCID ID:
Acosta William
orcid.org/0000-0002-0943-4476
Salazar Julio
orcid.org/0000-0002-5018-5854
Leal Gerardine
orcid.org/0000-0003-1309-0570
Jimbo Ruth
orcid.org/0000-0001-5016-3834
Guevara Gabriela
orcid.org/0000-0001-7215-8016.
*Corresponding author: Acosta William
E-mail: wdanielmh@hotmail.com
Este artículo está bajo una
licencia de Creative Com-
mons de tipo Reconocimien-
to – No comercial – Sin obras
derivadas 4.0 International.
Received: 01 – Jul – 2020
Accepted: 23 – Ago – 2020
Publish: 01 – Oct – 2020
Article history
Conflict of interest: All authors declared that
there are no conicts of interest.
Financial disclosure: The authors have no nan-
cial relationships relevant to this article to disclose.
Authors’ contribution: All the authors contri-
buted in the search, selection of articles and writing.
All the authors reviewed and approved the nal
manuscript.
DOI: 10.48018/rmv.v31.i2.19
120
Revista Médica Vozandes
Volumen 31, Número 2, 2020
Introducción
Los coronavirus (CoV) son virus de ARN que causan diferentes
tipos de enfermedades respiratorias. A nales de 2019, se
identicó un nuevo coronavirus (SARS-CoV-2), como causante
de múltiples casos de neumonía en Wuhan- China.
(1)
En febrero
de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS), denominó
a la enfermedad como COVID-19
(2)
y el 11 de marzo de 2020 la
declaró pandemia.
(3)
En reportes de China y otros países, se demostró que los pacientes
más afectados corresponden a edades comprendidas entre
los 46 -57 años
(4)
y los hombres representan más de la mitad de
los casos
(5)
. Las manifestaciones clínicas de la COVID-19, varían
desde portadores asintomáticos, enfermedad respiratoria alta
leve y neumonía grave
(6)
, también se han descrito síntomas
gastrointestinales
(7)
, los casos graves desarrollan síndrome de
dicultad respiratoria aguda (SDRA) que conduce a hipoxia
severa, insuciencia respiratoria, insuciencia multiorgánica,
shock y muerte.
(8)
La proteína S favorece la entrada del virus a la célula objetivo,
la enzima convertidora de angiotensina (ACE2) es el receptor
celular para SARS-CoV-2 y SARS.
(9)
Hay una expresión de
ACE2 en el 95,85% de las células epiteliales de la lengua de
los pacientes infectados con SARS-CoV-2.
(10)
El estudio de Zou
y colaboradores indica que la vía respiratoria de pacientes
infectados con SARS-CoV-2 contiene aproximadamente 2%
de células positivas para ACE2, con una alta expresión de ACE2
en los neumocitos tipo 2, en este mismo estudio se demostró
una expresión de ACE2 en 7,5% de las células miocárdicas y
4% de expresión en las células del túbulo proximal del riñón.
(11)
También se ha demostrado que ACE2 se expresa en tejido
pancreático.
(12)
Las células infectadas sufren necrosis y apoptosis, y
desencadenan respuestas inamatorias marcadas por la
activación de citocinas proinamatorias. El aumento de la
apoptosis de los linfocitos conduce a la linfocitopenia, que se
relaciona con la gravedad de la enfermedad. Por otra parte,
los niveles circulantes de citocinas como interleucina 6 y factor
de necrosis tumoral-α (TNF α), involucrados en el síndrome de
tormenta de citocinas, se elevan y pueden desempeñar un
papel importante en la hiperinamación que conduce a la
falla multiorgánica observada en los pacientes que padecen
esta enfermedad.
(13)
El Consenso Interino Multidisciplinario Informado en la
Evidencia sobre el Tratamiento de COVID-19 del Ministerio De
Salud Pública del Ecuador
(14)
recomienda varias estrategias
terapéuticas que se están empleando a nivel internacional,
aunque no existe ningún medicamento aprobado hasta
la fecha para tratar el SARS-CoV-2; el manejo se basa en
medidas de soporte.
Recientemente se ha publicado un pre print del estudio
Recovery
(15,16)
que muestra que el uso de dexametasona
(y en pacientes embarazadas, hidrocortisona) disminuye
la mortalidad y estancia en terapia intensiva, en casos
de COVID-19 grave, hay que considerar que el uso de
corticoesteroides induce o empeora la hiperglucemia aún en
pacientes que no tienen diabetes.
Nuestro objetivo fue revisar la evidencia cientíca sobre la
asociación entre diabetes mellitus y COVID-19, el manejo
indicado y las posibles consecuencias psicológicas de este
tipo de pacientes.
Métodos
Se realizó una búsqueda de evidencia cientíca
en Cochrane Library, Cochrane Systematic
Reviews Database, MEDLINE a través de
PubMed mediante la siguiente estrategia
de búsqueda: (“Diabetes Mellitus”[Mesh])
AND “Hyperglycemia”[Mesh] AND “COVID-
19”[All Fields] OR “severe acute respiratory
syndrome coronavirus 2”[All Fields] OR “severe
acute respiratory syndrome coronavirus
2”[All Fields] OR “2019-nCoV”[All Fields] OR
“SARS-CoV-2”[All Fields] OR ((“Wuhan”[All
Fields] AND (“coronavirus”[MeSH Terms] OR
“coronavirus”[All Fields])) AND 2020[All Fields]).
Se consideró solo aquellos estudios en idioma
español, inglés y francés
Se hizo una exclusión primaria de aquellos
que no se referían al tema de estudio según
el título y abstract, luego se excluyó artículos
duplicados y aquellos en los que no se disponía
del texto completo. Se hizo especial énfasis
en la revisión de los artículos con los siguientes
diseños: ensayos clínicos, revisiones sistemáticas
con o sin metaanálisis.
Registros de
otras fuentes
Registros
identicados
mediante
búsqueda en
base de datos
(n= 897)
Registros duplicados y títulos no
relevantes (n=135)
INCLUIDOS REVISIÓNELEGIBILIDAD IDENTIFICACIÓN
Artículos que superan revisión
rápida - resumen (n=165)
Artículos sometidos a lectura
completa (n=69)
Artículos incluidos para
la escritura (n=52)
Estudios en el
manuscrito nal (n=52)
Figura 1. Diagrama de ujo para la búsqueda y
selección de literatura incluida
Fuente: Elaborado por los autores
CONSIDERACIONES EN PACIENTES CON DIABETES ME-
LLITUS TIPO 2 DURANTE LA PANDEMIA POR COVID-19
Acosta W , et al.
121
Revista Médica Vozandes
Volumen 31, Número 2, 2020
Resultados
Diabetes y COVID-19: Factor de riesgo
La diabetes mellitus (DM) es un factor de riesgo
independiente para desarrollar COVID-19 grave, que
requiere manejo en unidades de cuidado intensivo y se
asocia a mayor mortalidad
(17,18)
, teniendo mayor riesgo un
paciente de reciente diagnóstico que un paciente con
diagnóstico previo.
(19)
Varios mecanismos siopatológicos pueden aumentar la
susceptibilidad a COVID-19 en pacientes con DM, uno
de los más importantes es el aumento de la expresión de
ACE2, que favorece la unión celular y entrada del virus en
las células, la eliminación viral, la disminución de la función
de las células T, aumenta la hiperinamación, potencia la
tormenta de citoquinas y acelera la progresión del daño
cardiovascular. Además, hay que considerar que en
pacientes con diabetes se puede presentar una inhibición
de la quimiotaxis de neutrólos, la fagocitosis y la muerte
intracelular de microorganismos, con deciencias en la
inmunidad adaptativa.
(20)
El comportamiento en pacientes con DM1 es similar al
de la DM2, en la COVID-19, con mayor posibilidad de
complicaciones y enfermedad grave en pacientes con un
mal control glucémico.
(21,22)
Se conoce que las enfermedades virales, como la gripe,
aumenta el riesgo de cetonas y cetoacidosis en pacientes
con DM, por lo cual es importante tener un cuidado
adicional respecto al automonitoreo y toma de decisiones
orientadas en el tratamiento de la DM1, para un buen
control glucémico en pacientes con DM 1 se puede
emplear las recomendaciones del Protocolo de Manejo de
Pacientes con DM1 del Ministerio de Salud Pública.
(23)
Tratamiento
Control glucémico
La hiperglucemia sostenida en pacientes con COVID-19
se asocia con una mayor necesidad de intervenciones
médicas, lesiones multi orgánicas y mayor tasa de
mortalidad
(24)
; en el estudio de Sardu y colaboradores que
incluyó 59 pacientes
(25)
se demostró que la hiperglucemia
no controlada durante la hospitalización de pacientes con
COVID-19, se asoció con una mayor mortalidad, siendo
más alta en los pacientes con diabetes diagnosticada
previamente en relación a aquellos que presentaron
una elevación de la glucosa de forma aguda durante la
hospitalización. Un adecuado control glucémico reduce
este riesgo, un estudio con 7337 pacientes hospitalizados
con COVID-19 y diabetes en Hubei
(26)
demostró que
mantener niveles de glucosa entre 70 a 180 mg/dL se
asocia con reducción signicativa en los resultados
adversos y muerte, sin embargo, hay que tener cuidado en
la terapia anti hiperglucemiante ya que la búsqueda de un
control glucémico estricto puede aumentar la frecuencia
de hipoglucemias severas, que también se asocian a
resultados adversos y muerte
(27)
, mantener el equilibrio
con un adecuado control glucémico y evitando hiper e
hipoglucemias puede ser complejo, especialmente en
pacientes hospitalizados, por lo cual las recomendaciones
de expertos sugieren las siguientes metas de control
metabólico en este grupo de pacientes: glucemia
en ayunas 72 – 144 mg/dl para la mayoría de
pacientes, glucemia en ayunas de 90 a 144 mg/
dL para adultos mayores y niveles de hemoglobina
glucosilada (HbA1c) inferiores a 7%.
(28)
Durante el connamiento se debe educar al paciente
para mantener adecuadas medidas nutricionales y
de actividad física, siguiendo una dieta equilibrada
y saludable que incluya carbohidratos con un bajo
índice glucémico, como verduras, legumbres o
frutas, así como alimentos ricos en proteínas y menor
porcentaje de grasa.
(29)
Manejo de pacientes con diabetes sin COVID-19
La Guía de Práctica Clínica de Manejo del
Paciente con DM2 del Ministerio de Salud Pública
del Ecuador
(30)
incluye las recomendaciones que se
deben seguir en el manejo del paciente que sufre
esta patología de forma ambulatoria, indicando
que todos los pacientes deben recibir metformina a
dosis terapéutica (1500 – 2550 mg por día dividido en
3 tomas), y cuando no es posible lograr los objetivos
de control glucémico se debe agregar sulfonilureas
(de preferencia gliclazida por su menor riesgo de
hipoglucemias y mortalidad) u otro anti diabético
si se trata de un paciente con características de
riesgo como ancianos, enfermedad renal crónica
o antecedentes de hipoglucemia severa. Para
pacientes que tienen terapia doble, en quienes no
se consigue la meta de control glucémico, se debe
iniciar insulinoterapia basal.
Manejo de pacientes con diabetes durante la
COVID-19
En relación a los medicamentos empleados
en pacientes con DM y COVID-19, estudios
retrospectivos reportan que el uso de metformina,
se asocia con reducción de la mortalidad.
(31,32)
Sin embargo, hay que considerar que existe
evidencia sobre el riesgo de desarrollar acidosis
láctica, en caso de deshidratación o infección
intercurrente
(33)
; por lo que, se debe iniciar, titular
y mantener la metformina a dosis terapéuticas en
todos los pacientes con DM tipo 2 sin COVID-19,
con recomendaciones especícas de suspender
en caso de que el paciente presente síntomas
atribuibles a COVID-19 (como ebre, tos y dicultad
respiratoria) y reiniciar cuando se haya superado la
enfermedad.
(34)
Una revisión de Jagat y colaboradores encontró
que la pioglitazona tiene mayor potencial de
benecio que de daño, y puede mantenerse en
personas con DM2 y COVID-19 leve / moderado, a
menos que existan contraindicaciones especícas
para su uso.
(35)
La enzima di peptidil peptidasa tipo 4 (DPP-4) tiene
un rol importante en el estado inamatorio crónico
propio de la diabetes y se ha descrito que puede
desempeñar un papel central en la respuesta a la
infección por SARS-CoV-2
(36)
, sin embargo, existe
REVISIÓN DE LA LITERATURA
122
Revista Médica Vozandes
Volumen 31, Número 2, 2020
evidencia de que este grupo de fármacos son seguros cuando
se emplean durante el curso de enfermedades respiratorias
incluyendo COVID-19
(37)
; por lo que se pueden mantener o
iniciar en pacientes que lo requieran.
Los inhibidores SGLT-2 inducen glucosuria, pero también
incrementan la natriuresis, causando disminución del volumen
plasmático, ambos mecanismos aumentan la actividad del
sistema renina angiotensina aldosterona; lo que, en teoría,
induciría mayor expresión de los receptores de angiotensina
2, que son blancos conocidos del SARS-CoV-2. Además, existe
riesgo conocido de cetoacidosis normoglucémica que podría
incrementar en caso de infecciones como COVID-19.
(38)
Pese
a esto, no existe evidencia directa que evalúe su seguridad,
(39)
por lo que se sugiere mantenerlos con precaución y suspender
caso de enfermedad moderada y severa.
La insulina es el medicamento de elección en pacientes con
COVID-19 moderada o severa que requiere hospitalización,
con el objetivo de lograr un adecuado control glucémico.
(40)
Existe evidencia que demuestra que los requerimientos de
insulina incrementan sustancialmente cuando estos pacientes
se contagian de COVID-19, en este estudio, varios pacientes
con diabetes que llegaron a salas de urgencia tenían
cetoacidosis por lo que se debe promover el uso de insulina
para evitar estos casos.
(41)
En hospitalización se debe preferir el
uso de insulina basal y evitar las escalas variables que causan
mayor variabilidad glucémica y se asocian a incremento de la
mortalidad.
(42)
Telemedicina
La telemedicina impulsada por la Organización Mundial de
la Salud
(43)
se ha promovido como una estrategia válida
desde la atención primaria en salud en Ecuador.
(44)
En el
mundo existen varias experiencias previas a la pandemia
sobre el tratamiento de pacientes con diabetes por
telemedicina, resumidas en un metaanálisis de Marcolino y
colaboradores
(45)
donde se encontró que se puede conseguir
mejoría en el control glucémico e índice de masa corporal,
con reducción media de hemoglobina glucosilada similar a la
esperada al iniciar un anti diabético, también se ha mostrado
satisfacción del paciente en la atención médica.
(46)
La telemedicina debe promoverse para el seguimiento de
pacientes con DM en el marco de la pandemia por COVID-19,
y debe incluir atenciones estructuradas que incluyan la
revisión e incentivo a las intervenciones (farmacológicas y
no farmacológicas), intensicación del tratamiento (de ser
necesario), revisar síntomas atribuibles a depresión, incentivar
el aislamiento y distanciamiento social, y promover lavado
de manos frecuente, informándoles sobre su condición de
alto riesgo.
Implicaciones psicológicas
La diabetes es una enfermedad compleja que impone altas
demandas en el comportamiento de la persona. Si bien
el acceso a profesionales de la salud bien capacitados es
un componente clave de la atención, la mayor parte de la
carga recae en el mismo paciente, porque debe cumplir
estrictamente los cambios en el estilo de vida y medicación
prescrita. Son frecuentes los problemas psicológicos y la mala
calidad de vida en las personas con diabetes
en comparación con la población general,
generando depresión y ansiedad en estos
pacientes.
(47,48)
Estas patologías se potencian y
retroalimentan convirtiéndose en un efecto de
bola de nieve que empeora el control glucémico
y disminuyen el autocuidado.
(49)
Una revisión sistemática de intervenciones
psicosociales para pacientes con diabetes
(50)
demostró un pequeño efecto en la reducción
de depresión y distrés emocional cuando se
utilizan estrategias de creación de grupos de
pacientes, técnicas de empoderamiento,
seguimiento telefónico, capacitaciones
virtuales y presenciales; siendo una opción las
intervenciones con material electrónico, lo
que logra satisfacción de los pacientes con la
información y mejoría en el estrés relacionado
con la diabetes.
(51)
Conclusiones
La diabetes es un factor de riesgo para
desarrollar la forma grave de COVID-19 que
determina necesidad de manejo en terapia
intensiva y aumenta la probabilidad de
muerte, posiblemente por un mayor ingreso del
SARS-Co-V2 en las células y mayor respuesta
hiper inamatoria. Los problemas psicológicos
derivados del connamiento en pacientes
con diabetes pueden empeora el control
glucémico.
Se ha demostrado que el control glucémico
disminuye la mortalidad tanto en paciente
con diabetes previa, como en aquellos
que desarrollan hiperglucemia durante la
hospitalización por COVID-19.
En el escenario ambulatorio, las estrategias de
telemedicina son ecaces y deben abarcar
el manejo nutricional, apego al tratamiento e
intensicación de medidas farmacológicas.
La metformina y los iSGLT2 deben suspenderse
en el caso de que un paciente con diabetes
debute con síntomas respiratorios. La
insulinoterapia es el medicamento de elección
para pacientes con COVID-19 moderada
o severa que requiere hospitalización, por
lo que se debe impulsar su uso responsable
(inevitablemente ligado al automonitoreo
glucémico) en caso de requerirse para control
glucémico incluso en el paciente ambulatorio.
La principal limitación del estudio es la rápida
aparición de literatura y conocimiento nuevo,
desde la concepción del estudio (mayo 2020) a
la fecha de envío del manuscrito se duplicaron
el número de artículos en la base de datos
empleada, sin embargo, consideramos que
no se ha excluido ningún conocimiento nuevo
relevante con relación a este tema.
CONSIDERACIONES EN PACIENTES CON DIABETES ME-
LLITUS TIPO 2 DURANTE LA PANDEMIA POR COVID-19
Acosta W , et al.
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Revista Médica Vozandes
Volumen 31, Número 2, 2020
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