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CALIDAD DE VIDA EN UN GRUPO DE PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS TIPO 2: UN ESTUDIO TRANSVERSAL
Rojas Giovanni
1
,
2
*, Solís Pazmiño Paola
3
, Gaona Richard
1
, Mollocana Fernanda
1
,
Espín Ismael
1
, Nunes Altacílio
2
Resumen
Introducción
En la toma de decisiones en salud se debe dar relevancia a la
percepción del paciente sobre la calidad de vida derivada del estado
de salud resultante del uso de una u otra alternativa posible. A nivel
mundial, la utilidad asociada a la calidad de vida se expresa en años
de vida ajustados por calidad (AVAC o QALY). El EQ-5D-5L ha mostrado
validez y abilidad como medida de calidad de vida y utilidad en
salud, siendo estudiado y validado tanto en la atención primaria como
en pacientes con diabetes.
Objetivo
Cuanticar la calidad de vida percibida por los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 durante el año 2018 en unidades de utilidad, empleando
el cuestionario EQ-5D-5L™.
Pacientes y métodos
Estudio transversal con participantes adultos con más de 40 años,
diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento y que asisten a la consulta
externa. Los QALY se estimaron con la calculadora del sitio web NATS-
INC. Los resultados se expresaron en medias con desviación estándar
o porcentajes, y se realizaron medidas de asociación entre variables.
Resultados
57 participantes principalmente mujeres cumplieron los criterios de
inclusión y exclusión, con una media de edad de 67.77 años. El estado
de salud más frecuente fue el 11111 (28.1%) que signica “ningún
malestar”. Se obtuvo una media de 74.47 en la EVA y de 0.708 en QALY.
Conclusiones
Se reporta un mayor nivel de calidad de vida en comparación a países
con niveles económicos superiores, con promedios muy similares en los
puntajes obtenidos en la EVA.
Revista Médica Vozandes
Volumen 32, Número 1, 2021
Palabras clave: calidad de vida, QALY, diabetes mellitus tipo 2
ESTUDIO TRANSVERSAL ARTÍCULO ORIGINAL
Citation: Rojas G, Solís Pazmiño P, Gaona
R, Mollocana F,
Espín I, Nunes A. CALIDAD DE VIDA
EN UN GRUPO DE PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS TIPO 2: UN
ESTUDIO TRANSVERSAL. Rev Med
Vozandes. 2021; 32 (1): 13-22
1. Universidad Central del Ecuador. Facultad de Cien-
cias Médicas. Escuela de Medicina. Quito – Ecuador.
2. Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina
de Riberão Preto. Departamento de Medicina Social.
Riberão Preto – Brasil.
3. Stanford University. Department of Otolaryngology
and Head and Neck Surgery
Stanford, California – United States of America.
ORCID ID:
Rojas Giovanni
orcid.org/0000-0002-9117-9223
Solís Pazmiño Paola
orcid.org/0000-0003-1725-232X
Gaona Richard
orcid.org/0000-0002-4006-6552
Mollocana Fernanda
orcid.org/0000-0001-5916-4403
Espín Ismael
orcid.org/0000-0002-5004-3709
Nunes Altacílio
orcid.org/0000-0001-9934-920X
*Corresponding author: Giovanni Rojas
E-mail: gwrojas@uce.edu.ec
Este artículo está bajo una
licencia de Creative Com-
mons de tipo Reconocimien-
to – No comercial – Sin obras
derivadas 4.0 International.
Received: 13 – Dic – 2020
Accepted: 10 – May – 2021
Publish: 01 – Jun – 2021
Article history
Conflict of interest: All authors declared that
there are no conicts of interest.
STROBE 2008 Check List statement: The authors have real
the STROBE 2008 Check List and the manuscript was pre-
pared and revised according to the STROBE 2008 Checklist.
Financial disclosure: The authors have no nan-
cial relationships relevant to this article to disclose.
Authors’ contribution:
Conception and/or delineation of the study: GR, AN;
data collection: GR, PS, RG, FM, IE; statistical analysis:
GR, PS, AN; analysis and interpretation of data: GR, AN,
PS, RG; preliminary drafting: GR, PS; critical preview
review: AN, PS, RG, FM, IE.
All the authors reviewed and approved the nal
manuscript.
DOI: 10.48018/rmv.v32.i1.7
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Revista Médica Vozandes
Volumen 32, Número 1, 2021
CALIDAD DE VIDA EN UN GRUPO DE PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS TIPO 2: UN ESTUDIO TRANSVERSAL.
Rojas G, et al.
Abstract
QUALITY OF LIFE IN A GROUP OF PATIENTS
WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS:
A CROSS-SECTIONAL STUDY
Keywords: quality of life,
QALY, diabetes mellitus
type 2
Introducción
Referirse al concepto de calidad es en ocasiones complicado
pues se trata de una propiedad muchas veces intangible de
personas, instituciones o procesos, y susceptible de múltiples
interpretaciones. Su introducción desde el mundo económico
al campo de la salud ha buscado la mejora continua de las
prestaciones y servicios que se brindan.
(1)
Existen múltiples
deniciones de calidad de las cuales citaremos la del Instituto
de Medicina Americano que en 1974 estableció que “la
atención sanitaria de calidad es aquella que es efectiva en
la mejora del nivel de salud y grado de satisfacción de la
población, con los recursos que la sociedad y los individuos
han decidido destinarle”
(2)
.
A partir de los años noventa del siglo veinte para la toma
de decisiones en salud se empieza a dar relevancia a la
percepción del paciente sobre la calidad de
vida derivada del estado de salud resultante
del uso de una u otra alternativa posible.
Así el concepto de calidad de vida hace
referencia a la “valoración subjetiva que un
individuo hace sobre el nivel de bienestar
que percibe, de acuerdo con sus propias
condiciones físicas, mentales, emocionales y
sociales en determinado momento”. Por lo que
esta valoración se ve afectada por factores
medioambientales, socioculturales, y por cómo
el paciente interactúa con su entorno.
(3)
Sin embargo, dado que el concepto de calidad
de vida abarca aspectos relacionados y no
Introduction
In health decision-making, relevance should be given to the patient’s perception of the
quality of life derived from the state of health resulting from the use of one or another possible
alternative. Worldwide, the utility associated with quality of life is expressed in quality-adjusted
life years (QALY). The EQ-5D-5L has shown validity and reliability as a measure of quality of life
and utility in health, being studied and validated both in primary care and in diabetic patients.
Objective
To measure the perceived quality of life in patients with diabetes mellitus type 2 in utility
measures, in a second-level hospital during 2018 using the EQ-5D-5L questionnaire Spanish
version for Ecuador.
Patients and methods
Cross-sectional study with adults older than 40 years with type 2 diabetes mellitus in treatment
and ambulatory medical assistant. The QALYs were estimated using the calculator on the NATS-
INC website. The results were expressed in means with standard deviation or percentages, and
measures of association between variables were performed.
Results
57 participants, mainly women, fullled the inclusion and exclusion criteria; with an average
age of 67.77 years. Regarding the quality of life measured by the EQ-5D-5L instrument, the most
frequent state of health was 11111 (28.1%), which means “no discomfort”. A mean of 74.47 was
obtained in the EVA and 0.708 in QALY.
Conclusions
The participants in this study report a higher level of quality of life compared to countries with
higher economic levels, and very similar averages in the scores obtained in the EVA.
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Volumen 32, Número 1, 2021
relacionados con la salud se puede hablar de manera más
especíca de la calidad de vida relacionada con la salud
(CVRS o health-related quality of life – HRQoL). Este nuevo
concepto “representa el efecto funcional de una enfermedad
y su consecuente terapia sobre un paciente tal como este lo
percibe”. Además del componente físico, la CVRS incluye otros
aspectos de la salud importantes para el paciente llamados
dominios, como pueden ser su funcionamiento social y
psicológico.
(4)
Para cuanticar la CVRS, varios autores utilizan los términos
“utilidad”, “valor” y “preferencia” de manera intercambiable;
sin embargo, hacen referencia a aspectos diferentes.
Preferencia abarca tanto a la utilidad como al valor
(5)
y
utilidad hace referencia “a la calidad percibida o al deseo
relativo de los diferentes sujetos entre dos o más estados de
salud”.
(6)
Su denición en evaluaciones económicas en salud
nace de la aplicación de los trabajos sobre la teoría de juegos
de von Neumann y Morgestern (1944), quienes denieron
a la utilidad como la “preferencia explícita y cuantitativa
(valor) expresada por un tomador de decisiones, frente a un
desenlace especíco”.
(7)
Estos estados de salud pueden medirse mediante técnicas
que cuantican su utilidad de manera directa o indirecta,
o mediante medidas multidimensionales de la calidad de
vida asociada a salud (llamadas medidas de no utilidad
o no preferencia). Las medidas de utilidad tienen como
punto de vista a la sociedad para cuanticar la preferencia,
y las de no utilidad se centran en el paciente.
(4)
Técnicas
para obtener medidas de utilidad de manera directa son:
a) la escala de categorías (rating scale) y la escala visual
analógica (EVA o visual analogue scale – VAS -), b) la
equivalencia temporal (time tradeoff -TTO), y c) la lotería
estándar o apuesta normalizada (standard gamble);
mientras que técnicas indirectas corresponden a sistemas
genéricos de clasicación como los instrumentos SF-6D, EQ-
5D y HUI-3. Estas cuanticaciones de utilidad brindan una
medida de la preferencia relativa por un efecto o estado
de salud concreto resumiendo todos los aspectos positivos y
negativos de la calidad de vida tal y como lo vive y siente el
propio sujeto, una vez que han sido incorporadas actitudes
respecto al riesgo y la duración de la vida.
(6)
A nivel mundial
la utilidad asociada a la calidad de vida se expresa en
años de vida ajustados por calidad (AVAC o QALY- quality
adjusted life year -), el cual se entiende como una medida
de resultados en salud que considera la cantidad y calidad
de vida en un único valor donde un año de vida en perfecta
salud equivale a 1 QALY-AVAC y la muerte valdría cero.
(8)
El instrumento EQ-5D nació entre 1987 y 1990 de la iniciativa
multidisciplinaria europea EroQol, la cual buscaba crear un
índice en salud que combinara la cantidad y la calidad de
vida para ser utilizado en evaluaciones económicas como una
medida de efectividad. Este instrumento genérico está integrado
por las cinco dimensiones consideradas más relevantes de la
CVRS: movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor/
malestar y ansiedad/depresión; con tres niveles de gravedad
en cada dimensión: ausencia de problema, algún problema,
problema grave o incapacidad). El instrumento está formado
por dos partes: el sistema descriptivo EQ-5D y la escala visual
analógica (EVA) según el cual los entrevistados valoran distintos
estados de salud en una escala con valores de 0 a
100. Es un cuestionario genérico y estandarizado,
autoadministrado, fácil de responder y con poca
carga cognitiva. Su uso se ha generalizado en
todo el mundo y está disponible en más de 170
idiomas, incluidas varias versiones en español
para distintos países tras un proceso riguroso de
traducción.
(9,10)
El EQ-5D ha mostrado su validez y abilidad
como medida de utilidad en salud; sin embargo,
su versión original tenía limitaciones como
un efecto techo y bajo poder discriminatorio
especialmente en los cambios pequeños en los
estados de salud más leves. Con la nalidad
de superar estos problemas, en 2009 se lanzó la
versión EQ-5D-5L añadiendo dos niveles en cada
una de las dimensiones (sin problemas, problemas
leves, problemas moderados, problemas graves
y problemas extremos/imposibilidad), con lo
que se denen un total de 3125
(
5
5)
estados de
salud. El EQ-5D-5L también ha demostrado ser
una extensión válida del EQ-5D-3L mejorando
sus propiedades de medición y está disponible
en más de 120 idiomas; inclusive con una versión
juvenil llamada EQ-5D-Y.
(10)
Adicionalmente, la versión EQ-5D-5L ha sido
estudiada y validada para cuanticar la calidad
de vida de pacientes tanto en la atención
primaria en general
(11,12)
como de manera
especíca en pacientes con diabetes
(13,14)
. En
relación con otros instrumentos como el SF-6D
y DHP-18, ha mostrado ser el más adecuado
para determinar la calidad de vida asociada al
estado de salud
(5,15)
. De esta manera el objetivo
principal de este estudio fue cuanticar la
calidad de vida percibida por los pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 durante el año 2018 en
unidades de utilidad, empleando el cuestionario
EQ-5D-5L™ versión en español para Ecuador.
Pacientes y Métodos
Diseño de estudio
Se realizó un estudio transversal en pacientes
con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 que
asistieron a consulta externa de Medicina Familiar
y/o Medicina Interna del Hospital Un Canto a la
Vida (unidad de salud de segundo nivel), entre
enero a julio del 2018. Para la presentación de los
resultados se siguieron las recomendaciones de la
iniciativa STROBE
(16)
, así como las recomendaciones
del EuroQol Group™
(9)
.
El estudio forma parte de un proyecto
de investigación para realizar un análisis
farmacoeconómico del uso de sitagliptina en los
pacientes atendidos en el hospital base, utilizando
medidas de utilidad y modelos de predicción.
ESTUDIO TRANSVERSAL ARTÍCULO ORIGINAL
Número y selección de los participantes en el estudio
Por el pequeño número de pacientes atendidos en la institución
con el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 durante el año previo
a este estudio (39 pacientes sin mención de complicaciones y
67 con alguna complicación), se buscó trabajar con el mayor
número posible de individuos sin realizarse cálculo muestral.
Los pacientes fueron identicados mientras esperaban su
atención médica en la consulta externa del Hospital, donde se
les invitaba a participar en el estudio. Aquellos que aceptaron y
cumplieron los criterios de inclusión (adultos de 40 años de edad
o más con el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, de ambos
sexos, atendidos en consulta externa de Medicina Interna o
Medicina Familiar, que aceptaron participar y capaces de
leer y escribir) y exclusión (menores de 40 años, otros tipos de
diabetes, demencia o complicaciones neurológicas por eventos
cerebrovasculares, ceguera, amputación de extremidades e
insuciencia renal crónica terminal en hemodiálisis); rmaron
el respectivo consentimiento informado y se les aplicó los dos
instrumentos de este estudio por algún miembro del equipo
de investigación debidamente capacitado (EQ-5D-5L™ y
cuestionario con variables sociodemográcas y económicas).
Variables sociodemográcas y económicas
El cuestionario de preguntas sociodemográcas hacía
referencia a la edad, sexo, estado civil, nivel de escolaridad,
ocupación, ingresos económicos, así como sobre otras
comorbilidades que presenten al momento de su evaluación.
Esto se realizó considerando el papel de estos factores sobre la
calidad de vida.
Análisis estadístico
La información de los cuestionarios fue introducida en la
base de datos desarrollada especialmente para el estudio
en la plataforma de Microsoft Excel
®
. Los cuestionarios que
no estuvieron completamente llenos o con respuestas en
blanco fueron ignorados. Las variables cualitativas se midieron
con porcentajes, y las variables cuantitativas con media y
desviación estándar como medidas de tendencia central.
Las posibles asociaciones entre variables cualitativas se
estimaron con la prueba de chi-cuadrado. Para comparar
las variables cuantitativas se utilizó la prueba t de Student.
Para todas las pruebas utilizadas, se consideró signicancia
estadística con un valor de p <0.05 e intervalos de conanza
al 95%. Además, para las variables cuantitativas que mostraron
asociación estadística signicativa se calculó correlación de
Pearson (r) y coeciente de determinación (r
2
). El análisis de los
datos se realizó utilizando el programa SPSS
®
(versión 22).
La transformación de los estados de salud obtenidos con el
instrumento EQ-5D-5L™ a medidas de utilidad (QALY-AVAC),
se realizó utilizando la calculadora disponible en el sitio web
del Núcleo de Evaluación de Tecnologías en Salud (NATS-
INC)
(8)
. Esta calculadora se basa en el estudio de Santos y
colaboradores
(18)
, quienes emplearon la metodología TTO
para obtener un algoritmo de cálculo de utilidades a través
de la aplicación de un modelo de regresión de efectos mixtos
a nivel individual sin ningún término de interacción.
Consideraciones éticas
El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de
Investigación en Seres Humanos del Hospital Eugenio Espejo,
por cuanto el hospital participante no cuenta
con comité reconocido por el Ministerio de
Salud Pública del Ecuador. Los pacientes no
recibieron compensación económica alguna
o algún otro estímulo que aliente de manera
deliberada su participación. El manuscrito sigue
las recomendaciones STROBE para estudios
observacionales.
Resultados
Se lograron realizar 57 encuestas a pacientes que
cumplieron los criterios de inclusión y exclusión; de
los cuales 46 (80.7%) fueron mujeres y 11 (19.3%)
hombres, con una media de edad de 67.77 años
(±9.48) y un mínimo de 40 años y un máximo de
80 años. En cuanto a su estado civil, 35 (61.4%)
se encontraban casados. Los participantes en
su mayoría contaban con escolaridad primaria
(incompleta el 40.4% y completa el 29.8%). 34
(59.6%) participantes rerieron padecer de otra
enfermedad además de la diabetes mellitus tipo
2, principalmente Hipertensión Arterial. En cuanto
al antidiabético más utilizado por los pacientes,
29 (50.88%) tomaban metformina, seguidos de
la combinación de metformina con insulina o
insulina sola, y metformina con un inhibidor de
la dipeptidilpeptidasa-4 (iDPP-4). Estos datos se
resumen en la tabla 1.
En relación con los datos económicos
investigados, 38 (66.7%) pacientes rerieron no
trabajar, 28 (49.1%) mencionaron percibir menos
de una remuneración básica para el año de
aprobación del estudio (equivalente a 375
dólares americanos), y donde sólo un miembro
de la familia trabaja (63.2% de encuestados).
Estos datos se observan en la tabla 2.
En cuanto a las 5 dimensiones que componen
el instrumento de calidad de vida EQ-5D-
5L, 51 (89.5%) participantes no rerieron
problemas en el cuidado y arreglo personal,
50 (87.7%) no manifestaron problemas para
realizar actividades cotidianas, 27 (47.4%) no
manifestaron padecer dolor al momento de la
entrevista, y 31 (54.4%) no expresaron angustia
o depresión. Convirtiendo estos valores a la
codicación de estados de salud se obtuvieron
25 estados, siendo el más frecuente el 11111
(equivale a “ningún malestar” en las cinco
dimensiones) en 16 participantes (28.1%). Estos
datos se presentan en las tablas 3 y 4.
En cuanto a la salud en el día de la entrevista
registrado mediante la EVA, se obtuvo una
media de 74.47 (±18.339), con valor mínimo
de 40 y máximo de 100. El valor de cada QALY
asociado a los estados de salud obtenidos
en cada participante se obtuvo mediante la
calculadora mencionada en la metodología,
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DIABETES MELLITUS TIPO 2: UN ESTUDIO TRANSVERSAL.
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ESTUDIO TRANSVERSAL ARTÍCULO ORIGINAL
observándose un QALY promedio en este grupo de 0.708
(±0.276). En los nueve pacientes que utilizan tratamientos con
insulina (sola o en combinación), se encontró un puntaje de
EVA de 72.78 (similar al valor del grupo estudiado), y un QALY
de 0,558 (menor al del grupo estudiado); datos que deben
tomarse con precaución por el pequeño número de pacientes
en tratamiento con insulina. No se realizaron otros análisis de
subgrupos, dado que por el número pequeño de participantes
los estadísticos sufrirían una mayor dispersión restando más
signicancia estadística.
Tabla 1 - Variables sociodemográcas en los participantes
Variable Frecuencia Porcentaje
Sexo
Mujer 46 80.7%
Hombre 11 19.3%
Estado civil
Casado 35 61.4%
Divorciado 8 14%
Viudo 8 14%
Soltero 6 10.5%
Instrucción
Primaria incompleta 23 40.4%
Primaria completa 17 29.8%
Secundaria incompleta 7 12.3%
Secundaria completa 7 12.3%
Superior 3 5.3%
Enfermedades adicionales
Sí 34 59.6%
No 23 40.4%
Tipo de enfermedad adicional
Hipertensión arterial (HTA) 12 35.3%%
HTA e hipotiroidismo 8 23.5%
Hipotiroidismo 3 8.8%
Otras enfermedades (artrosis,
osteoporosis)
11 32.4%
Antidiabéticos usados
Metformina 29 50.88%
Metformina+Glibenclamida 6 10.53%
Metformina+iDPP-4 (sitagliptina –
linagliptina)*
7 12.28%
Metformina+insulina, o insulina sola° 9 15.78%
Metformina+Glimepirida, o glime-
pirida sola
2 3.51%
Desconocen/no recuerdan 4 7.02%
* 5 pacientes usaron sitagliptina y 2 usaron linagliptina.
° 1 paciente era de tratamiento exclusivo con insulina.
Fuente: Elaborado por los autores
Para identicar posible asociación estadística
entre variables se transformó la variable “estados
de salud” en dicotómica; donde el código 11111
equivale a la categoría “sin problemas de salud” y
los demás códigos se equipararon a la categoría
“con problemas de salud”. Al buscar su asociación
mediante la prueba de chi cuadrado con las
variables sexo, instrucción, estado civil, presencia
de otras enfermedades, tipo de trabajo, salario y
número de miembros del hogar que perciben los
ingresos económicos, sólo se identicó asociación
estadística con esta última variable (Tabla 5).
Tabla 2 - Variables económicas en los partici-
pantes
Variable Frecuencia Porcentaje
Trabajo
No trabaja 38 66.7%
Privado 9 15.8%
Público 1 1.8%
Otro 9 15.8%
Ingresos económi-
cos
Menos de 375 US$* 28 49.1%
376 a 700 US$ 16 28.1%
Mayor a 700 US$ 8 14%
Otro valor 5 8.8%
Miembros del hogar
que perciben ingre-
sos
1 miembro 36 63.2%
2 miembros 13 22.8%
3 o más 8 14%
* Para el año de aprobación de este estudio
(2017), el salario básico en Ecuador era este
valor.
Fuente: Elaborado por los autores
Dado que las variables salud en el día de la
entrevista (determinado mediante la EVA) y edad
se encuentran medidas de manera cuantitativa,
se buscó asociación estadística entre ellas
mediante una prueba t, encontrándose
asociación con signicancia estadística (t:
53.924, p<0.001, IC al 95% 65.254-70.290). Se
calculó también el coeciente de correlación
de Pearson el cual también tuvo signicancia
estadística (r: -0.292, p:0.027) aunque en un nivel
débil. Además, se calculó el coeciente de
determinación (r
2
) cuyo valor fue de 0.085; es
decir el 8.5% de la calidad de vida expresada
mediante la EVA se debería a la edad.
Tabla 3 - Frecuencia de problemas reportados en las dimen-
siones EQ-5D-5L
Dimensión
EQ-5D-5L
Frecuencia Porcentaje
Sin problemas 35 61.4%
Leves problemas 16 28.1%
Movilidad Moderados pro-
blemas
6 10.5%
Graves problemas 0 -
No puede caminar 0 -
Autocuidado Sin problemas 51 89.5%
Leves problemas 4 7%
Moderados pro-
blemas
2 3.5%
Graves problemas 0 -
No puede 0 -
Actividades
diarias
Sin problemas 50 87.7%
Leves problemas 3 5.3%
Moderados pro-
blemas
3 5.3%
Graves problemas 0 -
No puede 1 1.8%
Dolor/Ma-
lestar
Sin dolor 27 47.4%
Leve dolor 15 26.3%
Moderado dolor 13 22.8%
Fuerte dolor 1 1.8%
Extremo dolor 1 1.8%
Ansiedad/
Depresión
Sin angustia 31 54.4%
Leve angustia 15 26.3%
Moderada angus-
tia
9 15.8%
Muy angustiado 2 3.5%
Extremadamente
angustiado
0 -
Fuente: Elaborado por los autores
Tabla 4 - Estados de Salud EQ-5D-5L
Estado de
Salud
Frecuencia Porcentaje QALY
11111 16 28.1 1
11112 4 7.0 0.801
11113 2 3.5 0.756
11114 1 1.8 0.851
11121 4 7.0 0.787
11122 4 7.0 0.737
11123 1 1.8 0.692
11132 2 3.5 0.634
11321 1 1.8 0.603
21111 4 7.0 0.731
21121 2 3.5 0.667
21122 2 3.5 0.617
21123 1 1.8 0.572
21131 2 3.5 0.564
21132 1 1.8 0.514
21133 1 1.8 0.469
21152 1 1.8 0.681
21331 1 1.8 0.380
22133 1 1.8 0.357
31234 1 1.8 0.223
32131 1 1.8 0.209
32232 1 1.8 0.061
32233 1 1.8 0.016
33343 1 1.8 -0.008
33533 1 1.8 0.008
Total 57 100 0.708*
* El valor 0.708 corresponde a la media de
QALY alcanzado en el grupo de estudio.
Fuente: Elaborado por los autores
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CALIDAD DE VIDA EN UN GRUPO DE PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS TIPO 2: UN ESTUDIO TRANSVERSAL.
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Discusión
En el grupo estudiado conformado principalmente por mujeres
mayores de 65 años en promedio, metformina fue el antidiabético
más utilizado por los pacientes, seguido por la combinación
entre metformina e insulina o insulina sola, y en tercer lugar
la asociación metformina e iDPP-4 (sitagliptina con mayor
frecuencia). Además, destaca que el 66.7% de encuestados
rerió no trabajar y, el 49.1% mencionó recibir ingresos (en
dólares americanos) menores al equivalente a un salario básico
de Ecuador para el año de aprobación del estudio (375 US$). En
cuanto a las dimensiones de calidad de vida evaluadas, menos
de la tercera parte de pacientes rerió tener un estado de salud
perfecto en las cinco dimensiones estudiadas (28.1%), con una
aparente asociación al número de miembros del hogar que
reciben ingresos económicos. En tanto que el valor de la EVA
promedio (74.47±18.339) se asociaría inversamente con la edad
de los participantes, pero de manera débil. Con estos datos se
obtuvo una utilidad media de 0.708QALY.
Son pocos los estudios reportados a nivel regional respecto a
la calidad de vida en pacientes con diabetes y sus factores
asociados; existiendo amplia heterogeneidad en cuanto a las
características de estos, niveles de atención, y con tamaños
muestrales muy diferentes al estudio aquí realizado, lo que
diculta las respectivas comparaciones. La mayor evidencia
corresponde a Norteamérica, países europeos y asiáticos; lo
cual puede inuir en el contraste de información por el contexto
de cada uno de ellos.
Varios estudios en el contexto latinoamericano y mundial
reportan una media de edad de los pacientes evaluados
superior a los 60 años, similar a lo identicado en este estudio.
(19–21)
Otras experiencias muestran medias de edad inferiores a
los 60 años
(22,23)
, e inclusive los estudios realizados en España
por Collado y colaboradores y en India por Parikh y Patel
(24,25)
utilizaron grupos etarios a partir de los 18 años; sin embargo, la
mayor cantidad de participantes en estos estudios (alrededor
del 50% o más) correspondía a individuos de más de 60 años. En
una experiencia realizada en Brasil por Tonetto y colaboradores
(26)
se mostró que conforme aumentaba el nivel de complejidad
de la unidad de salud que atendía a los pacientes su edad
se incrementaba, siendo la unidad de atención de salud de
segundo nivel la que mostró la media de edad más alta (63.95
años) en comparación con las unidades de primero y tercer
nivel, lo cual es concordante con lo encontrado en este estudio.
En relación al sexo, estudios realizados en Reino
Unido
(22)
, Navarra-España
(19)
, Paraguay
(23)
,
Canadá
(21)
y Brasil
(26)
, reportan un mayor número
de participantes de sexo masculino; mientras
que datos similares a esta investigación donde
predomina el sexo femenino se reportaron en una
investigación a nivel de 29 centros de atención
primaria españoles
(20)
, en otra en Perú
(27)
, así como
en un estudio realizado en la India (proporción de
mujeres del 60.3%)
(25)
. Tomando como referencia
los datos de la Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición – ENSANUT – realizada en Ecuador
(17)
,
se encuentra que en el grupo de edad de 50 a
59 años el porcentaje de individuos con diabetes
mellitus tipo 2 corresponde en un 65.67% al
sexo femenino y menciona que pasados los 60
años estos valores deberían aumentar (dato no
reportado en ese estudio).
En cuanto al estado civil, los datos son similares
a lo reportado por Brítez y Torres en su estudio
en Paraguay (64.36%)
(23)
y por Oliveros y
colaboradores en su experiencia en Perú
(70.3%)
(27)
; mientras que fue algo superior
a lo reportado en las unidades de salud de
segundo nivel del estudio brasileño (40%)
(26)
. Considerando lo reportado en el nivel
de escolaridad; tenemos datos similares a lo
reportado por Oliveros y colaboradores. En el
estudio realizado en Paraguay la escolaridad
predominante fue la secundaria.
El estudio en India de Parikh y Patel
(25)
reportó
que el 58.1% de sus 358 participantes presentó
alguna comorbilidad adicional, mientras que en
el estudio realizado en 888 pacientes atendidos
en consultas de atención primaria en España
(20)
más del 50% de participantes presentó alguna
comorbilidad, destacándose la Hipertensión
Arterial, Hiperlipemia y Síndrome de resistencia
a la Insulina. En este estudio los resultados fueron
similares, pues más de la mitad de sus participantes
presentó alguna comorbilidad, predominando la
Hipertensión Arterial y el Hipotiroidismo.
ESTUDIO TRANSVERSAL ARTÍCULO ORIGINAL
Tabla 5 - Asociación estadística entre Estados de Salud y las demás variables cualitativas estudiadas
Variable Chi cuadrado p
Sexo 0.04 0.948
Instrucción 6.599 0.159
Estado civil 1.400 0.706
Presencia de otras enfermedades 0.075 0.784
Tipo de trabajo 0.681 0.878
Salario 7.251 0.064
Miembros del hogar que perciben ingresos 14.103 0.001
Sin que se especique el antidiabético oral más usado; en los
estudios de Brítez y Torres
(23)
, Matza y colaboradores
(22)
y Mata
Cases y colaboradores
(20)
fueron los antidiabéticos orales los
medicamentos más utilizados por los pacientes evaluados
similar a lo que reporta esta investigación.
En relación con si el paciente tiene empleo o no, un estudio
realizado en Reino Unido con 25 participantes
(22)
evidenció
resultados opuestos a esta investigación, pues el 44% de sus
participantes rerió tener un empleo a tiempo completo.
En los 53 participantes del estudio realizado por Tonetto y
colaboradores en la ciudad de Ribeirão Preto-Brasil
(26)
el
47.4% rerió ser jubilado/pensionista y el 36.8% trabajador
activo, con apenas un 10.5% de participantes desempleados.
La investigación realizada en Lima-Perú por Oliveros y
colaboradores en 330 pacientes
(27)
encontró que el 55.8%
de sus participantes estaba desempleado, y que el 51.5% de
los estudiados tenía ingresos económicos entre US$ 232y US$
464. En ninguno de estos estudios se especicó el número de
miembros del hogar que perciben ingresos económicos.
Al contrastar los resultados alcanzados por los participantes
en este estudio en las cinco dimensiones de calidad de vida
evaluadas; se encuentran un valor menor al de la investigación
de Collado y colaboradores
(24)
que con la participación de 1857
personas con diabetes mellitus tipo 2 de diferentes regiones
de España reportó un 36.66% con estado de salud perfecto
(código 11111), con la consideración de que estos datos
corresponden a una población comprendida entre los 18 y 90
años o más. Además, en esta investigación la dimensión con
el mayor efecto techo fue la de autocuidado (76.4%) y la de
menor efecto techo fue dolor/disconfort (45.6%), coincidiendo
en estas dimensiones a lo reportado en este estudio. Hervás y
colaboradores
(19)
en su estudio con 95 pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 en Navarra-España y con un promedio de edad
similar a este estudio, coinciden en cuanto a la identicación
de la dimensión de “autocuidado” como la de mayor efecto
techo, seguidas en orden decreciente por las dimensiones
actividades diarias, movilidad, ansiedad/depresión y
nalmente dolor/malestar. El puntaje promedio en la EVA de
dichos participantes fue 64.6, la cual es 9.87 puntos menor a la
de este estudio.
La investigación en India de Parikh y Patel
(25)
realizada en 358
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en relación a los resultados
del instrumento EQ-5D-5L y la EVA es muy coincidente con el
presente estudio, pues mantiene a la dimensión autocuidado
como la de mayor efecto techo sin compromiso de salud
alguno (86.8%) y al dolor/disconfort como la de menor efecto
techo (46.6%); además con una media en la EVA de 78,83
±15,02 el cual es algo mayor al de este estudio (74,47 ±18,34).
El estudio realizado en Canadá por McClure y colaboradores
en 1927 pacientes con diabetes mellitus tipo 2
(21)
reporta un
valor menor de participantes con un estado de salud perfecto
(codicación 11111=15.9%); sin embargo, la media obtenida
en la EVA es un poco mayor (79 ±17,1).
Al contrastar la calidad de vida reportada en nuestro estudio y
expresada como AVAC-QALY, se muestra menor a los resultados
obtenidos en estudios realizados en pacientes con diabetes
tanto en España en el estudio de Collado y colaboradores
(QALY promedio de 0.742)
(24)
, así como a los reportados en
Suecia por Kiadaliri y colaboradores (QALY
promedio de 0.88)
(28)
. Debe mencionarse que
los resultados españoles se obtuvieron con la
aplicación del instrumento de EuroQol de 5
niveles (5L) y el sueco fue con el de 3 niveles (3L).
En el estudio de Mata Cases y colaboradores
(20)
se encontraron asociaciones entre una mejor
cuanticación de la calidad de vida y variables
como sexo (mejor en hombres), edad (mejor
en pacientes más jóvenes), sin complicaciones
asociadas a diabetes, no obesidad y sin
tratamiento con insulina. Mientras que en la
experiencia de Parikh y Patel
(25)
, entre los escores
obtenidos en el EQ-5D-5L y el valor obtenido
en la EVA existió una asociación estadística
negativa con las variables edad (menores
escores a mayor edad), sexo (menor escores
en varones), presencia de comorbilidades, y
no control de la diabetes. En nuestro estudio
apenas se encontró una aparente asociación
de calidad de vida (expresada como EVA) con
la edad de los participantes.
En cuanto a investigaciones realizadas a nivel
local; se encontraron dos estudios realizados
en Quito, concretamente en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 domiciliados en el
sur de la ciudad; correspondiendo ambos a
trabajos de titulación de grado y postgrado
respectivamente. El primero de ellos
(29)
evaluó
103 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con el
instrumento EQ-5D-5L en los centros de salud de
El Rocío y La Victoria. Los pacientes estudiados
fueron principalmente mujeres (76.2%), mayores
de 50 años, con escolaridad primaria (50.5%),
con trabajo no remunerado del hogar (56.4%),
e ingresos menores a un salario básico unicado
-SBU- (54.5%), en tratamiento principalmente con
antidiabéticos orales (80.2%), con más de 1 año de
evolución de la enfermedad (94.1%), y al menos
1 comorbilidad (41.6%). En ellos se encontró una
media del QALY de 0.69, la cual es menor al
grupo de nuestro estudio, siendo las dimensiones
mejor evaluadas las de autocuidado y actividad.
En cuanto al valor de la EVA, obtuvieron una
moda de 70%, valor inferior al de la presente
experiencia. Los valores más altos de calidad de
vida se asociaron positivamente principalmente
con el control glicémico medido con HbA1c,
tratamiento con antidiabéticos orales, ausencia
de comorbilidades, enfermedad con evolución
menor o igual a 5 años, ingresos superiores a 1
salario básico y el vivir en familias consideradas
funcionales con el instrumento APGAR familiar;
mientras que en nuestro estudio existió una
aparente asociación entre los niveles de calidad
de vida, la edad de los participantes y el número
de individuos que perciben ingresos en el hogar.
En la experiencia de Espinosa y Romero
(30)
,
evaluaron a 325 pacientes durante el año 2016
20
Revista Médica Vozandes
Volumen 32, Número 1, 2021
CALIDAD DE VIDA EN UN GRUPO DE PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS TIPO 2: UN ESTUDIO TRANSVERSAL.
Rojas G, et al.
21
Revista Médica Vozandes
Volumen 32, Número 1, 2021
ESTUDIO TRANSVERSAL ARTÍCULO ORIGINAL
en el Centro de Salud de Chimbacalle en Quito. Participaron
principalmente mujeres (80.6%), mayores a 65 años (52.9%),
con menos de 10 años con diabetes mellitus tipo 2 (57.5%),
principalmente en tratamiento con antidiabéticos orales
(56%). Para la cuanticación de calidad de vida utilizaron la
versión del instrumento EuroQol de 3 dimensiones (EQ-5D-3L)
a diferencia del presente estudio que usó la de 5 dimensiones;
encontrando una media en el EQ-SCORE (QALY) de 0.84 y en
la EVA de 80%; valores superiores a los reportados en nuestro
estudio. Los valores de calidad de vida se asociaron con
el tiempo de evolución de la enfermedad, la presencia de
hipertensión arterial y la edad de los pacientes; siendo sólo
esta última asociación (edad) similar a lo presentado en
nuestra investigación.
Limitaciones
Si bien estos datos de medidas de utilidad expresadas en QALY
se muestran menores lo cual puede explicarse en parte por el
algoritmo de cálculo, así como al poco número de individuos
estudiados y su método de selección; constituyen los primeros
datos de este tipo para una unidad de salud en Ecuador y que
podrían emplearse en estudios de costo-utilidad de tecnolo-
gías sanitarias. Como limitaciones del estudio; la inclusión en el
estudio de pacientes con diabetes sin complicaciones mayo-
res puede explicar el nivel de calidad de vida obtenido en los
resultados, ya que “a priori” pudieron ser individuos que des-
de un principio tendrían mejor apreciación de ella. También
la aparente poca asociación de la calidad de vida con otros
factores socioeconómicos podría relacionarse con el pequeño
número de participantes y estrictos criterios de exclusión, por lo
que es recomendable una nueva experiencia con un mayor
número de individuos y en diferentes unidades de salud. Otro
factor no evaluado en este estudio y que podría modicar la
calidad de vida, es el tiempo de duración de la enfermedad
en los pacientes estudiados.
Como potenciales investigaciones derivadas de esta experien-
cia, podrían estudiarse la calidad de vida de los pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 de acuerdo con el tratamiento recibi-
do (ej. insulinoterapia versus otros tratamientos),
su relación con el tiempo de evolución de la
enfermedad, y si existe relación alguna entre el
automonitoreo glucémico y la calidad de vida.
Además, se recomienda realizar un estudio de
validación del mencionado algoritmo de cálculo
para Ecuador, y como en todo estudio transver-
sal las estimaciones de asociación presentadas
deben tomarse con cautela.
Conclusiones
Considerando el resultado global del escore
EQ-5D-5L, los pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 participantes en este estudio reportan
un aparente mejor nivel de calidad de
vida en comparación a países con niveles
económicos superiores, como es el caso de
España (Navarra) y Canadá. En el análisis por
dimensiones, los pacientes estudiados tienen
un comportamiento similar a otros en diferentes
contextos, en cuanto a la dimensión con mejor
valoración en calidad de vida (autocuidado),
y la con el menor valor (dolor/disconfort); así
como promedios muy similares en los puntajes
obtenidos en la escala visual analógica. Estos
primeros datos servirán como línea de base
para futuras experiencias en la unidad de
salud, así como para la realización inicial de
modelados matemáticos en temas de toma de
decisiones basados en la costo-efectividad de
intervenciones en este grupo de pacientes.
Agradecimientos
Al Dr. Édgar León Segovia, Director de Docencia
del Hospital Un Canto a la Vida en el año 2018,
por su apoyo para la realización de este estudio.
Referencias
1. Millán J, Palés J, Morán J. Principios de Edu-
cación Médica. Desde el grado hasta el
desarrollo profesional. Primera ed. Madrid:
Editorial Médica Panamericana; 2015. 732 p.
2. Davins Miralles J. Gestión de la calidad. In:
Casado V, Calero S, Cordón F, Ezquerra M,
García L, García G, et al., editors. Tratado de
Medicina Familiar y Comunitaria Volumen I.
Segunda ed. Barcelona: Editorial Médica Pa-
namericana; 2012. p. 1283.
3. Reyes H. Introducción a la evaluación eco-
nómica de tecnologías en salud. In: Ruíz
Morales Á, Gómez-Restrepo C, editors. Epi-
demiología Clínica Investigación Clínica Apli-
cada. Segunda ed. Bogotá: Editorial Médica
Panamericana; 2015. p. 625.
4. Rascati KL. Essentials of Pharmacoecono-
mics. Second. Philadelphia: Lippincott Wi-
lliams & Wilkins; 2014. 1–295 p.
5. Drummond M, Sculpher M, Torrance G,
O`Brien B, Stoddart G. Methods for the Eco-
nomic Evaluation of Health Care Progam-
mes. Third. New York: Oxford University Press;
2005. 1–379 p.
6. Soto Álvarez J. Evaluación económica de
medicamentos y tecnologías sanitarias: Prin-
cipios, métodos y aplicaciones en política
sanitaria. Primera ed. Springer, editor. Madrid;
2012. 1–328 p.
7. Ruiz Morales Á, Gómez-Restrepo C. Sección
5: Análisis Económicos y evaluación de la
tecnología. In: Epidemiología Clínica Investi-
gación Clínica Aplicada. Segunda. Bogotá:
Editorial Médica Panamericana; 2015. p. 643.
8. Instituto Nacional de Cardiologia-INC. Nú-
cleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde
(NATS-INC) [Internet]. Estudo QALYBrasil. 2019
[citad0 2019 Dic 10]. Disponible en: http://
natsinc.org/wpress/euroqol/?page_id=767
9. van Reenen M, Janssen B. EQ-5D-5L User Gui-
de - Basic information on how to use the EQ-
5D-5L instrument. Version 21. 2015;(Octubre).
10. Cabasés JM. El EQ-5D como medida de re-
sultados en salud The EQ-5D as a measure of
health outcomes. Gac Sanit. 2015;29(6):401–
3.
11. Kind P, Leese B, Hardman G. Demonstrating
the value of EQ-5D as a tool for monitoring
health status in primary care. 1997;
12. Herdman, M; Badia, X; Berra S. El EuroQol-5D:
una alternativa sencilla para la medición
de la calidad de vida relacionada con la
salud en Atención Primaria. Aten Primaria.
2001;28(6):425–9.
22
Revista Médica Vozandes
Volumen 32, Número 1, 2021
CALIDAD DE VIDA EN UN GRUPO DE PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS TIPO 2: UN ESTUDIO TRANSVERSAL.
Rojas G, et al.
13. Grandy S, Fox KM. EQ-5D visual analog scale
and utility index values in individuals with dia-
betes and at risk for diabetes: Findings from
the Study to Help Improve Early evaluation
and management of risk factors Leading to
Diabetes (SHIELD). Health Qual Life Outco-
mes [Internet]. 2008;6:18. Disponible en:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article-
render.fcgi?artid=2266905&tool=pmcentrez&
rendertype=abstract
14. Pan CW, Sun HP, Wang X, Ma Q, Xu Y, Luo N,
et al. The EQ-5D-5L index score is more dis-
criminative than the EQ-5D-3L index score
in diabetes patients. Qual Life Res [Internet].
2014;1767–74. Disponible en: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25540029
15. Mulhern B, Meadows K. The construct vali-
dity and responsiveness of the EQ-5D, SF-6D
and Diabetes Health Prole-18 in type 2 dia-
betes. Health Qual Life Outcomes [Internet].
2014;12(1):42. Disponible en: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24661350
16. Vandenbroucke JP, Von Elm E, Altman DG,
Gøtzsche PC, Mulrow CD, Pocock SJ, et al.
Strengthening the Reporting of Observa-
tional Studies in Epidemiology (STROBE): Ex-
planation and elaboration. Epidemiology.
2007;18(6):805–35.
17. Freire W, Belmont P, Gómez L, Mendieta M,
Monge R, Piñeiros P, et al. Encuesta Nacio-
nal de Salud y Nutrición. ENSANUT-ECU 2012.
Tomo I. 2014. 718 p.
18. Santos M, Cintra MACT, Monteiro AL, Santos
B, Gusmão-lho F, Andrade MV, et al. Brazilian
Valuation of EQ-5D-3L Health States. Med De-
cis Mak [Internet]. 2016 Feb 22;36(2):253–63.
Disponible en: http://journals.sagepub.com/
doi/10.1177/0272989X15613521
19. Hervás A, Zabaleta A, De Miguel G, Beldarra-
in O, Díez J. Calidad de vida relacionada con
la salud en pacientes con diabetes mellitus
tipo 2. An Sist Sanit Navar. 2007;30(1):45–52.
20. Mata Cases M, Roset Gamisans M, Badia
Llach X, Antoñanzas Villar F, Ragel Alcázar J.
[Effect of type-2 diabetes mellitus on the qua-
lity of life of patients treated at primary care
consultations in Spain]. Aten primaria [Inter-
net]. 2003;31(8):493–9. Disponible en: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12765587
21. McClure NS, Sayah F Al, Ohinmaa A, Johnson
JA. Minimally Important Difference of the EQ-
5D-5L Index Score in Adults with Type 2 Diabe-
tes. Value Heal [Internet]. 2018;21(9):1090–7.
Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.
jval.2018.02.007
22. Matza LS, Boye KS, Stewart KD, Curtis BH, Rea-
ney M, Landrian AS. A qualitative examina-
tion of the content validity of the EQ-5D-5L
in patients with type 2 diabetes. Health Qual
Life Outcomes [Internet]. 2015;13(1):1–10. Dis-
ponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s12955-
015-0373-7
23. Brítez M, Torres de Taboada E. Quality of life
in patients with type 2 diabetes mellitus. Del
Nac. 2017;9(1):78–91.
24. Collado D, García M, Olivares PR, Adsuar
JC. Datos normativos del EQ-5D-5L en pa-
cientes diabéticos de España. Nutr Hosp.
2015;32(4):1595–602.
25. Parikh P, Patel V. Health-related Quality of Life
of Patients with Type 2 Diabetes Mellitus at A
Tertiary Care Hospital in India Using EQ 5D 5L.
Indian J Endocr Metab. 2019;(23):407–11.
26. Tonetto IF de A, Baptista MHB, Gomides D dos
S, Pace AE. Quality of life of people with dia-
betes mellitus. Rev da Esc Enferm. 2019;53:1–8.
27. Oliveros-Lijap L, Ávila-Espinoza P, Ulloa V, Ber-
nabe-Ortiz A. Calidad de vida en pacientes
con neuropatía diabética periférica: estudio
transversal en Lima, Perú. Acta Med Peru
[Internet]. 2018;35(3):160–7. Disponible en:
www.optum.com/optum-outcomes/what-
we-do/
28. Kiadaliri AA, Eliasson B, Gerdtham U-G. Does
the choice of EQ-5D tariff matter? A compa-
rison of the Swedish EQ-5D-3L index score with
UK, US, Germany and Denmark among type
2 diabetes patients. Health Qual Life Outco-
mes [Internet]. 2015;13(1):145. Disponible en:
http://www.hqlo.com/content/13/1/145
29. Escobar MG (2017). Percepción de la calidad
de vida y su relación con el control glicémi-
co en pacientes con diabetes tipo 2 en dos
centros de salud del Sur de Quito CS La Victo-
ria Central y Centro de Salud el Rocío Distrito
17D07 durante el año 2016. [Tesis para optar
por el Título de Especialista en Medicina Fa-
miliar y Comunitaria]. Quito: Universidad Cen-
tral del Ecuador, Instituto Superior de Investi-
gación y Postgrado. Quito, 2017. [Consultado
20 de marzo 2021]. Disponible en http://www.
dspace.uce.edu.ec/handle/25000/10321
30. Espinosa C, Romero F. Calidad de vida EQ-
5D-3L de acuerdo a factores demográcos
y clínicos en pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 del centro de salud de Chimbacalle
en el mes de junio-julio del 2016. [Tesis previa
a la obtención del título de médico ciruja-
no]. Quito: Ponticia Universidad Católica
del Ecuador, Facultad de Medicina, 2016.
[Consultado 20 de marzo 2021]. Disponible
en http://repositorio.puce.edu.ec/hand-
le/22000/13901
