ABDOMEN AGUDO DE ETIOLOGÍA INUSUAL: DIVERTÍCULO DE
MECKEL PERFORADO POR UNA ESPINA DE PESCADO.
Cantos Gavilanes Iván René
1
*, Vargas Córdova Ronnal Patricio
2
, Vásconez
González Jorge Eduardo
3
, Mecías Córdova Rody Alejandro
4
, León Sanguano
Daysi Alejandra
5
, Yunga Atapuma Diego Ricardo
4
.
El divertículo de Meckel es la malformación congénita más común del tracto
digestivo; tiene una prevalencia que va del 0.3% – 2.9% en la población
general de acuerdo con las diferentes publicaciones, su incidencia es mayor
en el sexo masculino con una relación 1.5-4:1.
En general, presentan un curso asintomático a lo largo de la vida, pero se
estima que el 4,2% tendrán alguna complicación asociada, y el 3% requerirán
hospitalización y cirugía.
Paciente masculino de 37 años, quien acudió por cuadro de dolor
abdominal inespecíco, al examen físico se evidenció un abdomen doloroso
en mesogastrio y fosa iliaca derecha, sin signos de irritación peritoneal. Los
estudios de laboratorio sin alteraciones; al no haber mejoría del cuadro
abdominal, se complementó con estudio tomográco computarizado, en
el cual se evidenció una imagen lineal hiperdensa en íleon distal en relación
con probable cuerpo extraño.
Se decidió resolución quirúrgica mediante abordaje laparoscópico; al no
disponer de equipos de laparoscopía se realizó laparotomía infraumbilical.
Se identicó cuerpo extraño en relación con espina de pescado que
atraviesa el divertículo de Meckel a 80 cm de la válvula ileocecal. Se
realizó diverticulectomía con grapadora linear sin complicaciones, el
histopatológico reportó divertículo de Meckel sin evidencia de tejido
ectópico, y es dado de alta a las 48 horas.
Conclusiones: la presencia de un divertículo de Meckel como etiología de
un abdomen agudo debe tenerse en cuenta y formar parte del diagnóstico
diferencial del dolor en fosa iliaca derecha; siendo rara la perforación por
cuerpo extraño.
Meckel’s diverticulum is the most common congenital malformation of the
digestive tract; It has a prevalence that ranges from 0.3% - 2.9% in the general
population according to different publications, its incidence is higher in males
with a 1.5-4: 1 ratio.
In general, they present an asymptomatic course throughout life, but it is
estimated that 4.2% will have some associated complication, and 3% will
require hospitalization and surgery.
REPORTE DE CASO
Revista Médica Vozandes
Volumen 32, Número 1, 2021
Abstract
ACUTE ABDOMEN OF UNUSUAL ETIOLOGY:
PERFORATED MECKEL’S DIVERTICULUM BY A
FISH BONE.
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Resumen
Palabras clave: Divertículo de Meckel, abdomen agudo, cuerpos extraños, perforación intestinal.
Forma de citar este artículo: Cantos
Gavilanes IR, Vargas Córdova RP, Vásconez
González JE, Mecías Córdova RA, León
Sanguano DA, Yunga Atapuma DR.
ABDOMEN AGUDO DE ETIOLOGÍA
INUSUAL: DIVERTÍCULO DE MECKEL
PERFORADO POR UNA ESPINA DE
PESCADO. Rev Med Vozandes. 2021; 32
(1): 33-37
1 Universidad Central del Ecuador. Facultad de
Ciencias Médicas. Posgrado de Cirugía General y
Laparoscópica. Quito, Ecuador.
2 Hospital General San Francisco IESS. Médico del
Servicio de Cirugía Bariátrica – Endócrino Metabólica.
Quito, Ecuador.
3 Hospital General San Francisco IESS. Médico en
funciones hospitalarias. Quito, Ecuador.
4 Hospital General San Francisco IESS. Médico del
Servicio de Cirugía General. Quito, Ecuador.
5 Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Facultad
de Medicina. Posgrado de Cirugía General y Laparos-
cópica. Quito, Ecuador.
ORCID ID:
Cantos Iván René
orcid.org/0000-0002-3664-5850.
Vargas Ronnal Patricio
orcid.org/0000-0001-5487-4000.
Vásconez Jorge Eduardo
orcid.org/0000-0003-4573-6217.
Mecías Rody Alejandro
orcid.org/0000-0003-2145-2877.
León Daysi Alejandra
orcid.org/0000-0002-6531-2350.
Yunga Diego Ricardo
orcid.org/0000-0003-2205-0693.
*Corresponding author: Cantos Gavilanes Iván
E-mail: cantosgavilanesivan@gmail.com
Este artículo está bajo una
licencia de Creative Com-
mons de tipo Reconocimien-
to – No comercial – Sin obras
derivadas 4.0 International.
Received: 01 – Nov – 2020
Accepted: 26 – Nov – 2020
Publish: 01 – Feb – 2021
Conflict of interest: All authors declared that
there are no conicts of interest.
CARE 2017 Check List statement: The authors
have real the CARE 2017 Check List and the
manuscript was prepared and revised according
to the CARE 2017 Checklist.
Financial disclosure: The authors have no nan-
cial relationships relevant to this article to disclose.
Authors’ contribution: RV, RM: Conceptualiza-
tion of the project. DL, DY: information collection. IC,
JV: manuscript writing. IC, RV: Critical review of the
article. All the authors reviewed and approved the nal
manuscript.
DOI: 10.48018/rmv.v32.i1.1
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Volumen 32, Número 1, 2021
Introducción
El divertículo de Meckel (DM) se forma entre la sexta y décima
semana de gestación debido a la obliteración incompleta
del conducto onfalomesentérico
(1,2)
; es considerada la
malformación congénita más común del tracto digestivo
(3)
,
representando por sí sola el 90% de las patologías del
conducto vitelino
(1)
.
El DM es una estructura tubular ciega originada en un asa ileal,
que se encuentra localizada en el borde anti mesentérico entre
7-200 cm (promedio 52.4cm) proximal a la válvula ileocecal;
con una longitud y diámetro de 0.4-11 cm (promedio 3.05 cm)
y de 0.3-7cm (promedio 1.58 cm), respectivamente.
Por histología tiene todas las capas de la pared intestinal, en
ocasiones su mucosa posee tejido ectópico, siendo el tejido
gástrico el más frecuente (4,6%-71%), seguido del tejido
pancreático (0-12%)
(4,5)
.
Su prevalencia es variable, según Hansen & Søreide va del 0.3% –
2.9% en la población general, pudiendo alcanzar hasta el 9%, con
una incidencia mayor en los hombres con una relación 1.5-4:1
(5)
.
En general, presentan un curso asintomático a lo largo de la vida,
pero se estima que el 4,2% tendrán una complicación asociada
a éste que necesitarán hospitalización y un 3% requerirá cirugía
(1)
.
Cuando un DM es sintomático sus manifestaciones clínicas son
variables y en este contexto pueden presentarse asociadas a
una complicación; siendo en su mayoría sangrado, obstrucción,
inamación y perforación
(5)
.
El sangrado es secundario a la presencia de tejido gástrico
ectópico que genera ulceración; por otra parte, el proceso
inamatorio es menor al 1%, pudiendo presentarse con un cuadro
clínico severo si se asocia con perforación y peritonitis
(2,3)
.
La obstrucción se presenta en el 14 al 40%
de los casos, y se maniesta por vólvulos,
tumoraciones benignas o malignas y, también
podría ser el resultado de la intususcepción del
DM en el intestino
(2,4,5)
.
Una complicación extremadamente rara es la
perforación secundaria a inamación, necrosis,
obstrucción o una úlcera péptica y es aún
más raro por cuerpos extraños como espina
de pescado, palillo de dientes, hueso de pollo,
monedas, baterías, etc.)
(1–5)
.
El objetivo del estudio es describir la prevalencia
y el manejo quirúrgico del divertículo de Meckel
perforado por cuerpo extraño. Este estudio sigue
las directrices CARE
(6)
para el reporte de casos
clínicos y el consentimiento informado ha sido
obtenido para su publicación
Descripción del caso
Paciente masculino de 37 años, sin antecedentes
patológicos, quien acudió al servicio de
emergencia por cuadro de dolor abdominal
inespecíco de 30 horas de evolución, al examen
físico se evidenció un abdomen doloroso en
mesogastrio y fosa iliaca derecha, sin signos de
irritación peritoneal.
Exámenes complementarios sin alteración
(leucocitos 6,54 x 10
3
uL, neutrólos 3,47 x 10
3
ABDOMEN AGUDO DE ETIOLOGÍA INUSUAL:
DIVERTÍCULO DE MECKEL PERFORADO(...)
Cantos Gavilanes I, et al.
Keywords: Meckel’s Diverticu-
lum, Foreign Bodies, Acute abdo-
men, Intestinal Perforation.
A 37-year-old male patient who presented with nonspecic abdominal
pain, the physical examination revealed a painful abdomen in the
mesogastrium and right lower quadrant, without signs of peritoneal
irritation. Laboratory studies without alterations; as there was no
improvement in the abdominal condition, it was complemented with
a computed tomographic study, which showed a hyperdense linear
image in the distal ileum in relation to a probable foreign body.
A surgical resolution was decided using a laparoscopic approach;
as laparoscopy equipment was not available, an infraumbilical
laparotomy was performed.
A foreign body was identied in relation to a shbone that
crosses Meckel’s diverticulum at 80 cm from the ileocecal valve.
A diverticulectomy with linear stapler was performed without
complications, the histopathology reported Meckel’s diverticulum
without evidence of ectopic tissue, and he was discharged after 48
hours.
Conclusions: the presence of a Meckel diverticulum as an etiology of
an acute abdomen should be taken into account and be part of the
differential diagnosis of pain in the right lower quadrant; foreign body
perforation being rare.
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REPORTE DE CASO
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Volumen 32, Número 1, 2021
uL; 53%, hemoglobina 16.9 g/dl, hematocrito 48.3%); por
persistencia del cuadro abdominal, se complementó
con una tomografía computarizada (TC) contrastada de
abdomen y pelvis, en la cual se evidencia imagen lineal
hiperdensa en íleon distal en probable relación con cuerpo
extraño, sin neumoperitoneo ni liquido libre (gura 1).
Figura 1. Tomografía que muestra una imagen
hiperdensa lineal que atraviesa la pared intestinal del
íleon distal. Fuente: autores.
Se estableció el diagnóstico de abdomen agudo
secundario a perforación por cuerpo extraño y se decidió
manejo quirúrgico mediante abordaje laparoscópico;
al no disponer de equipos de laparoscopía se realizó
laparotomía infraumbilical.
Se evidenció divertículo de Meckel de 4 cm de longitud
por 1,5 cm de diámetro (índice longitud/diámetro 2,6 cm)
perforado por espina de pescado en su vértice a 80 cm de
la válvula ileocecal; sin evidencia de plastrón, líquido libre
o peritonitis (gura 2).
Se realizó diverticulectomía con auto sutura carga azul
55mm en la base, control de hemostasia con puntos simples
de poliglactina 3/0 y comprobación de impermeabilidad
de la resección mediante prueba de fuga aérea.
La estancia posquirúrgica fue de 48 horas sin complicaciones
inmediatas por score de Clavien-Dindo.
Figura 2. Divertículo de Meckel perforado en
tercio distal. Fuente: autores.
Figura 3. Dilatación sacular revestida por epitelio
característico del intestino delgado, epitelio
cilíndrico ciliado con vellosidades. Tejido linfoide
asociado a la mucosa, tejido adiposo de la
submucosa y la serosa. Fuente: autores.
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Cantos Gavilanes I, et al.
ABDOMEN AGUDO DE ETIOLOGÍA INUSUAL:
DIVERTÍCULO DE MECKEL PERFORADO(...)
complicación asociada, y el 3% requerirán
hospitalización y cirugía
(7)
.
Zyluk A. caracteriza al DM por la regla de los
“dos”: 2% de la población, niños menores de 2
años de edad, 2 veces más frecuente en hombres
y a 2 pies (60 cm) de distancia desde el ciego
(8)
;
además puede estar libre en la cavidad sin
conexión con la pared abdominal, unido por un
cordón broso o como un conducto permeable
que resulta en una stula umbilical en el 74%, 24%
y 2%, respectivamente
(9)
.
Su diagnóstico representa un reto,
permaneciendo en su gran mayoría no
diagnosticada o en su defecto descubierto
durante la autopsia. Se pueden emplear rayos
X, uoroscopía, ultrasonido, TC, angiografía,
endoscopia, resonancia magnética, capsula
endoscópica, scan de Meckel (Medicina
nuclear-Pertecnetato de tecnecio 99); siendo
la laparoscopía diagnóstica la modalidad
que lidera de mejor manera a un diagnóstico
correcto
(3,4,10)
.
En general tienen un curso asintomático, su
presentación clínica es infrecuente y se presentan
con obstrucción, hemorragia, inamación o
perforación. Sin embargo, se han reportado
presentaciones infrecuentes en la literatura como
la presencia de hemoperitoneo espontáneo,
intususcepción doble entre otros
(9)
.
Referente a la perforación por cuerpos extraños,
esta es considerada una complicación
extremadamente rara, existen 6 reportes de
perforación del divertículo de Meckel por una
espina de pescado a nivel internacional
(11)
, cuyo
mecanismo siopatológico consiste en la entrada
accidental al lumen del divertículo de Meckel y
posteriormente la peristalsis intestinal lo traslada
hacia la punta
(12)
.
Con respecto a los DM asintomáticos
(incidentales) es controversial su manejo, según
Park et al. el manejo quirúrgico se recomienda
basado en el riesgo acumulado del 6,4% de
presentar complicaciones si no son resecados
(13)
.
Además Park et al. recomienda el manejo
quirúrgico selectivo ante la presencia de un
DM incidental, basándose en factores de riesgo
predictores de complicaciones:
1) edad menor de 50 años 2) género masculino
3) divertículo de longitud mayor de 2 cm y 4)
anormalidades macroscópicas sugiriendo la
presencia de tejido gástrico ectópico así como
un cuello diverticular estrecho; si estos criterios
no se cumplen existe un mínimo riesgo de
complicaciones pero puede alcanzar hasta el
70% si se presentan todos
(13)
.
El departamento de patología reportó tejido diverticular
blando que mide 3 cm por un diámetro de 2,5 cm en la
base y 0,7 cm en la punta perforada en tercio medio por
espina blanquecina verdosa que mide 2,3 cm con extremo
sobresaliente agujado que sobresale del tejido sin evidencia
de tejido ectópico (gura 3-4)
Figura 4. A 400x se observa el tejido conectivo de la
subserosa con congestión vascular, hiperplasia mesotelial
reactiva e inltrado inamatorio linfocitario con escasos
polimorfonucleares en relación con proceso inamatorio
crónico agudizado. No se identica malformación
hamartomatosa ni tejido ectópico. Fuente: autores.
Acudió a control al día 13 postquirúrgico sin signos de respuesta
inamatoria sistémica, tránsito intestinal dentro de la normalidad
sin evidenciar complicaciones relacionadas al procedimiento
quirúrgico (infección del sitio quirúrgico, obstrucción intestinal,
hernia incisional).
Discusión
El divertículo de Meckel es la malformación congénita más
común del tracto digestivo; tiene una prevalencia variable de
acuerdo a las diferentes publicaciones que va del 0.3% – 2.9%
en la población general, su incidencia es mayor en el sexo
masculino con una relación 1.5-4:1
(1–5)
.
En general, presentan un curso asintomático a lo largo
de la vida, pero se estima que el 4,2% tendrán alguna
37
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Volumen 32, Número 1, 2021
El riesgo de malignidad de un DM es del 0.5%-3.2%,
reportándose hasta 70 veces mayor en esta localización
que en otras áreas del intestino delgado; son en su mayoría
tumores neuroendocrinos (63,2%), seguidos de GIST (10,5%),
adenocarcinoma (5,3%) y neoplasia epitelial pancreática
(5,3%) y 15,8% metástasis secundaria
(14)
.
Zani et al. comparó la no resección versus resección de DM
incidentales y demostró que el riesgo de complicaciones
es menor en el grupo de no resección (1.3% versus 5.3%,
respectivamente).
(15)
En el caso de DM complicado, la resección quirúrgica
es mandatoria mediante diverticulectomía simple (DS),
resección en cuña o resección segmentaria ya sea
mediante laparotomía o laparoscopía. La laparoscopía
es una herramienta útil y segura; necesita mayor cantidad
de estudios y pacientes para considerarlo como Gold
estándar; tiene desventajas como la dicultad de realizar
la resección con auto sutura; sin embargo, el empleo de
laparoscopía asistida por mini laparotomía es una opción
segura
(1,2)
.
Blouhos et al. menciona varios factores a tomar en cuenta
al momento de decidir la técnica quirúrgica; entre ellos: la
integridad de la base del divertículo, el íleon adyacente;
la presencia o localización de l tejido ectópico. Un DM
con índice longitud diámetro mayor a 2 cm y tejido
ectópico en la punta puede ser removido mediante DS;
en contraste Robinson et al. describió que se realiza una
DS independientemente del tamaño del divertículo con
margen libre de tejido ectópico
(16,17)
.
En el presente caso, el DM tuvo un índice longitud/diámetro
de 2,6 cm; sin compromiso de su base, por lo que se realizó
una DS sin complicaciones, misma que mantiene
relación con la evidencia publicada.
Robinson et al. describió una estancia hospitalaria
mayor en pacientes pediátricos intervenidos
mediante laparotomía comparada con laparoscopía
por un DM sintomático (11,4 días versus 2,6 días)
(17)
,
por otra parte Hosn et al. en adultos reportó una
estancia hospitalaria para el abordaje laparoscópico
entre 3 a 5 días, con un 25,7% de conversión
(18)
. Sin
embargo, el paciente fue egresado en 48 horas sin
complicaciones.
A causa de la baja tasa de presentación del DM
no se tiene información sobre costos en estancia
hospitalaria, abordaje quirúrgico en población
adulta.
Conclusión
La presencia de un divertículo de Meckel complicado
debe ser tomado en cuenta en la valoración de un
abdomen agudo, siendo de vital importancia para
el cirujano tener un alto índice de sospecha con la
presentación atípica de dolor en el cuadrante inferior
derecho; permitiéndonos así su reconocimiento y
tratamiento quirúrgico temprano.
Abreviaturas
DM: divertículo de Meckel
TC: Tomografía computarizada
DS: Diverticulectomía simple
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