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TRATAMIENTO INICIAL DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST, EN LOS ESCENARIOS
PREHOSPITALARIO Y HOSPITALARIO.
Garcés Tinoco Ney1*, Cabezas Pérez Sonia1, López Villalba José1.
Resumen
Objetivo
Describir el tratamiento inicial que recibieron los pacientes con Infarto Agudo
de Miocardio con elevación del ST (IAMCEST), en los escenarios prehospitalario
y hospitalario, desde el inicio de síntomas hasta la terapia de reperfusión
realizada en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo (HEEE).
Pacientes y Métodos
Se revisaron 153 informes de Angiografía de pacientes con diagnóstico
de Síndrome Coronario Agudo (SCA) durante el año 2019 en el HEEE; de
ellos,122 completaron los criterios de inclusión. Se escogieron 14 variables
de estudio relacionadas al tratamiento inicial para SCA según el algoritmo
y las recomendaciones de la American Heart Association. Se trata de un
estudio observacional retrospectivo para medidas de tendencia central y
porcentajes.
Resultados
El IAMCEST se presentó principalmente en hombres con una mediana de 60
años, 68% de pacientes llegaron en ventana terapeútica (VT), en tiempos fuera
de lo recomendado y sin tratamiento por el Servicio de Atención Prehospitalaria
(SAPH). La principal conducta de reperfusión fue la Intervención Coronaria
Percutánea (ICP), con una subutilización de brinolisis. La mediana de tiempo
desde el inicio de los síntomas hasta la ICP fue de 360 minutos y la mediana de
tiempo desde la llegada y la realización del procedimiento, fue de 38 minutos.
Conclusiones
El tratamiento inicial de los pacientes con IAMCEST fue incompleto y
tardío, se presentaron retrasos en el diagnóstico y la derivación oportuna.
No existió tratamiento o diagnóstico prehospitalario. Una tercera parte de
los pacientes no llegaron en VT. El tiempo de reperfusión intrahospitalario
fue adecuado.
Revista Médica Vozandes
Volumen 32, Número 2, 2021
Palabras clave: Infarto de miocardio con elevación ST,
tratamiento inicial, reperfusión, tratamiento prehospitalario.
ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVA ARTÍCULO ORIGINAL
Forma de citar este artículo: Garcés TN,
Cabezas PS, López VJ. TRATAMIENTO
INICIAL DEL INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL
SEGMENTO ST, EN LOS ESCENARIOS
PREHOSPITALARIO Y HOSPITALARIO.
Rev Med Vozandes. 2021; 32 (2): 21 - 30
1. Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Facul-
tad de Medicina, Posgrado de Emergencias y Desastres.
Quito – Ecuador.
Garcés Tinoco Ney
orcid.org/0000-0002-8681-4085
Cabezas Pérez Sonia
orcid.org/0000-0001-5124-7044
López Villalba José
orcid.org/0000-0002-5818-7360
*Corresponding author: Garcés Tinoco Ney
E-mail: neyparamedreloaded@gmail.com
Este artículo está bajo una
licencia de Creative Com-
mons de tipo Reconocimien-
to – No comercial – Sin obras
derivadas 4.0 International.
Received: 29 – Jan – 2021
Accepted: 02 – Ago – 2021
Publish: 20 – Dic – 2021
Article history
Conflict of interest: The authors declare no
conict of interest.
STROBE 2008 Check List statement: The
authors have real the STROBE 2008 Check List
and the manuscript was prepared and revised
according to the STROBE 2008 Checklist.
Financial disclosure: The authors have no nan-
cial relationships relevant to this article to disclose.
Authors’ contribution: All the authors reviewed
and approved the nal manuscript.
DOI: 10.48018/rmv.v32.i2.3
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Volumen 32, Número 2, 2021
TRATAMIENTO INICIAL DEL INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (...) Garcés N, et al.
Abstract
INITIAL TREATMENT OF ACUTE MYOCARDIAL
INFARCTION WITH ELEVATION OF THE
ST SEGMENT, IN THE PREHOSPITAL
AND HOSPITAL SCENARIOS.
Keywords: ST elevation
myocardial infarction, ini-
tial treatment, reperfusion,
prehospital treatment.
Objective
Describe the initial treatment received by patients with ST-Elevation Acute Myocardial
Infarction (STEMI), in the prehospital and hospital settings, from the onset of symptoms to the
reperfusion therapy performed at the Eugenio Espejo Specialty Hospital (HEEE).
Patients and Methods
153 Angiography reports of patients diagnosed with Acute Coronary Syndrome (ACS) during
2019 were reviewed at the HEEE; of them, 122 completed the inclusion criteria. Fourteen study
variables related to the initial treatment for ACS were chosen according to the American
Heart Association algorithm. This is a retrospective observational study for measures of central
tendency and percentages.
Results
STEMI occurred mainly in men with a median age of 60 years, 68% of patients arrived in the
therapeutic window (VT), in times outside of what was recommended and without treatment by
the Prehospital Care Service (SAPH). The main reperfusion behavior was Percutaneous Coronary
Intervention (PCI), with an underutilization of brinolysis. The median time from the onset of
symptoms to PCI was 360 minutes and the median time from the arrival and performance of the
procedure was 38 minutes.
Conclusions
The initial treatment of patients with STEMI was incomplete and late, there were delays in
diagnosis and timely referral. There was no prehospital treatment or diagnosis. A third of the
patients did not arrive in VT. The in-hospital reperfusion time was adequate.
INTRODUCCIÓN
Escenario prehospitalario: Se reere al ambiente fuera de un
servicio médico local, que incluye a la comunidad y SAPH.
Ventana terapéutica (VT): Tiempo inferior a 12 horas desde el
inicio de los síntomas.
Primer contacto médico (PCM): Primera interacción del
paciente con personal entrenado, perteneciente al sistema de
salud local, sea este: un hospital, centro médico o ambulancia.
Tratamiento de reperfusión: Se reere a la permeabilización
de una arteria coronaria, que ha sido obstruida en un proceso
agudo, e incluye a la Fibrinolisis y la ICP.
El algoritmo de SCA de AHA1, describe los pasos
para asegurar las medidas oportunas a realizar en
los distintos escenarios por los que tiene que pasar
un paciente con IAMCEST. Estos pasos, responden
al establecimiento de una estrategia local de
reperfusión, que incluye a la comunidad, el SAPH y
los hospitales con el objetivo de maximizar la ecacia
de tratamiento y la sobrevida de los pacientes 2,3.
En todo el mundo la enfermedad coronaria
es una de las principales causas de muerte; sin
embargo, la implementación de una terapia
de reperfusión oportuna, ha disminuido la
mortalidad, acompañado de medidas como
la administración precoz de Aspirina y la
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Volumen 32, Número 2, 2021
ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVA ARTÍCULO ORIGINAL
realización e interpretación de un Electrocardiograma (ECG)
fuera del hospital por personal paramédico2. El fracaso en la
implementación de estas estrategias son un factor de mal
pronóstico, para los pacientes de IAMCEST4. El tiempo total de
isquemia es un factor asociado a desenlaces nefastos como:
mortalidad, mayor tamaño nal del infarto e Insuciencia
Cardíaca 5. Esta variable ha sido cuanticada como indicador
de calidad asistencial para pacientes con IAMCEST en los
hospitales especializados en enfermedad coronaria 2.
De acuerdo con las recomendaciones actuales el PCM, debe
evaluar al paciente con síntomas de isquemia, obtener un ECG
en menos de 10 minutos, y clasicar al mismo en las distintas
categorías del SCA, incluyendo al IAMCEST1. Se enfatiza,
además, la disminución del tiempo del diagnóstico; así como,
el reconocimiento temprano de la necesidad de reperfusión.
De tal forma que, se han realizado múltiples esfuerzos a nivel
mundial para educar a la población, para evitar subestimar la
sintomatología y activar tempranamente el SAPH6. Por tanto,
el tratamiento prehospitalario que incluye: administración
de Aspirina, traslado en ambulancia, derivación correcta
y oportuna a un centro con capacidad de reperfusión,
constituye el pilar fundamental en el abordaje del IAMCEST
y; de hecho, debe ser considerado como un escenario, en
donde se produce el diagnóstico, la estraticación e incluso el
tratamiento para estos pacientes.
Uno de los obstáculos más importantes para la realización
del ECG fuera del hospital, es su interpretación; sin embargo,
cuando no es posible en el PCM, se recomienda la transmisión
del ECG hasta un experto, para la decisión nal. La adecuada
interpretación de este instrumento permite, la noticación
oportuna al Angiógrafo, incluso sin pasar por Urgencias. Esta
acción puede reducir 20 minutos el tiempo desde el PCM hasta
la ICP 7, factor que ha demostrado no solo la reducción del
tiempo de reperfusión, sino también de la mortalidad 8.
Todo paciente que sufre un evento isquémico debe ser
trasladado en una ambulancia con monitorización continua,
por personal entrenado en el tratamiento de arritmias letales,
como Fibrilación Ventricular (FV) y Taquicardia Ventricular
Sin Pulso (TVSP); así como, bradiarritmias hipotensivas, las
cuales se presentan en las personas con algún tipo de SCA,
especialmente aquellos con IAMCEST1.
En este sentido, el presente trabajo analizó el tratamiento inicial
de los pacientes con IAMCEST, en el ambiente prehospitalario y
en uno de los principales hospitales de referencia en Ecuador,
con el n de brindar una perspectiva nacional del tratamiento
actual, y de las aristas de las diferentes dicultades que
enfrentan los pacientes de esta patología.
PACIENTES Y MÉTODOS
Variables del estudio
Las variables utilizadas y su operacionalización se describen
en la Anexo 1 y aquellas variables clínicas y demográcas se
incluyen en la Anexo 2.
Muestra
Inicialmente y previo autorización del HEEE, se
identicaron 153 informes de Coronariografía de
pacientes con diagnóstico de SCA realizadas
en el año 2019. Posteriormente, se analizaron
los datos correspondientes de cada paciente
utilizando el sistema electrónico de historia
clínica, siendo excluidos 31 pacientes (20%), tras
no completar los criterios de inclusión, nalmente
el estudio se realizó con 122 historias clínicas. Se
asignó un código numérico para el resguardo de
la condencialidad de cada paciente al cual
solo tenía acceso el autor principal.
Este es un estudio observacional retrospectivo,
no pretendió el cruce de variables o el
establecimiento de la relación entre las mismas.
Se incluyó a todo el universo de pacientes que
cumplieron los criterios de inclusión. Se utilizaron
medidas de tendencia central y porcentajes
para describir los datos. Para su posterior informe,
se utilizó el sistema STROBE para el reporte de
estudios observacionales18.
Criterios de inclusión
Personas mayores de 18 años, ingresados en el
HEEE con diagnóstico de IAMCEST y con terapia
de reperfusión (ICP o Fibrinolisis), desde el 01 de
enero hasta el 31 de diciembre de 2019.
Criterios de exclusión
1.Aquellos pacientes con características diferentes
a lo mencionado en los criterios de inclusión.
2.Datos incompletos en las historias clínicas,
referente al tratamiento de reperfusión y el
tratamiento inicial.
3.Pacientes sin tratamiento de reperfusión o
falta de datos en relación al procedimiento
realizado.
4.Pacientes en quienes se realizaron
procedimientos de Angiografía fuera del
diagnóstico de IAMCEST.
Procedimientos de recolección de datos
Se realizó a través de una tabla dinámica en el
programa Excel, con la búsqueda de las variables
en cada una de las historias clínicas electrónicas,
que incluye: Informe de Angiografía, nota de
ingreso, hoja 008, notas de evolución e informes
de enfermería. La información se unicó y
posteriormente fue analizada.
Aspectos bioéticos
Se solicitó el análisis del subcomité de Bioética de
la Universidad Católica del Ecuador, para obtener
la autorización del protocolo de investigación
(código de autorización: SB-CEISH-POS-381).
RESULTADOS.
Características clínicas y demográcas (Tabla 1)
Del total, 104 pacientes (85%) corresponden al sexo mascullino.
La mediana de edad fue de 60 años (DE: +/-13.5 años), 87
pacientes (71%) presentaron factores de riesgo cardiovascular,
siendo la Hipertensión Arterial el más común. Fuera de la
ciudad de Quito se encontraban 39 personas (32%) cuando
se iniciaron los síntomas. La mayoría de pacientes presentaron
manifestaciones típicas de SCA; sin embargo, 11 de ellos
(9%), tuvieron una presentación atípica como disnea, dolor
epigástrico o síncope. El dolor o molestia torácica se presentó
de forma súbita en 111 pacientes (91%); y tras la llegada al
HEEE, 92 personas (75.4%) rerieron dolor. La elevación del
segmento ST se presentó en 117 pacientes (96%) tras su ECG
inicial, 15 personas (12%) presentaron complicaciones durante
su llegada, su estancia en Emergencia o en el Angiógrafo.
Atención inicial prehospitalaria (Tabla 2)
De los 122 pacientes, el 97% fueron atendidos inicialmente
en otros lugares, únicamente 4 (3%) llegaron directamente al
HEEE sin pasar por otros hospitales. A su vez, 14 (11.5%) llegaron
en transporte particular y 108 (89%) llegaron en ambulancia
(previo aviso) como referencia hospitalaria, cuyo sistema de
noticación fue identicado en el 46% como Código rojo. No
se encontraron registros de la administración de analgésicos,
Aspirina, la realización de un ECG o el establecimiento de un
diagnóstico presuntivo en el ambiente prehospitalario, aunque
el 4% de los pacientes tuvieron como PCM a personal del SAPH.
Todos fueron diagnosticados y recibieron el tratamiento inicial
descrito, en el ambiente hospitalario, en su mayoría (65%) en
hospitales de segundo nivel, el cual constituye el principal lugar
de PCM. Tras el diagnóstico inicial 16 pacientes (13%) fueron
referidos a un segundo hospital sin capacidad de reperfusión
previo a la llegada al HEEE. Además 18 pacientes (15%) fueron
diagnosticados erróneamente en su PCM, con otras patologías
como Gastritis o Neuritis; posteriormente estos diagnósticos
fueron corregidos y referidos hasta el HEEE.
Atención inicial hospitalaria (Tabla 2)
Del total de pacientes estudiados el 68% llegaron en VT
hasta el HEEE, y lo hicieron con una mediana de tiempo de
268 minutos (DE +/- 92 min), 83 pacientes se encontraban en
Quito al iniciarse los síntomas, de ellos el 78% llegaron en VT; en
contraste, con el 49% de los 39 pacientes que estaban fuera de
la ciudad. La mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas
hasta la realización de una ICP fue de 360 minutos (DE: +/- 190
minutos), para los que estaban en Quito cuando empezaron
los síntomas, esta fue de 371 minutos (DE: +/- 197 minutos), y
de 360 minutos (DE: +/- 166 minutos) para aquellos fuera de la
ciudad. La mediana de tiempo desde la llegada al HEEE, y la
realización de una ICP en los pacientes en VT fue de 38 minutos
(DE: +/- 98 minutos). Referente a Fibrinolisis, únicamente 9
personas (7%) fueron sometidas a este procedimiento, 6 de los
cuales se realizaron en pacientes que se encontraban fuera
de Quito.
Tabla 1. Resumen de resultados para variables
clínicas y demográcas
Variables clínicas Resultado
1.- Factores de
riesgo para
enfermedad
cardiovascular
Hipertensión Arterial 44%;
Diabetes 17%; Tabaquis-
mo 16%;
Alcoholismo 4,9%;Obesi-
dad 3,3%.
2.- Edad Promedio 62 años;
Mediana 60 años, edad
mínima 32 años; edad
máxima 96 años
3.- Sexo Mascullino 104 (85.2%);
Femenino18 (14.8%)
4.- Origen de los
pacientes en
elación a la
ciudad de Quito
1.Dentro de Quito 83
pacientes (68%)
2.Fuera de Quito 39 pa-
cientes (32%)
5.- Características
del Dolor o
molestia torácica
1. Presentación:
-Episodios anteriores de
dolor, que cedieron en
horas o días previos al
evento mayor 34 (28%).
-Dolor único y súbito 88
pacientes (72%).
2.- Dolor al ingreso al HEEE
-Si: 92 pacientes (75.4%)
-No: 30 pacientes (24.6%)
-Tipicidad: 111 personas
(81%) presentaron ma-
nifestaciones típicas de
SCA y 11 personas (9%)
tuvieron manifestacio-
nes atípicas como dolor
epigástrico o síncope.
6.- Presentación del
ECG inicial
1. 117 pacientes (96%)
registró elevación del
segmento ST en su ECG
inicial tras su PCM.
2. 5 pacientes (4%) pre-
sentaron un ECG inicial
con arritmias o trastornos
en la onda T.
7.- Complicaciones -15 personas (12%) pre-
sentaron complicacio-
nes durante su llegada,
su estancia en Emergen-
cia o en el Angiógrafo;
de ellos, 11 presentaron
Choque Cardiogénico
(73%) y 3 (20%) paro
cardiaco con arritmias
principalmente TV y FV.
Fuente: Elaborado por los autores.
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Tabla 2. Resultados por variable
VARIABLE RESULTADO OBSERVACIONES
1.Transporte utilizado hasta el HEEE 1.Ambulancia interhospitalaria: 108
pacientes (88,5%)
2.Transporte particular: 12 pacientes
(9,8%)
3.Ambulancia del SAPH: 2 pacientes
(1,6%)
2.Escenario donde se administró
Aspirina
Ambiente hospitalario Ningún paciente recibió Aspirina por parte
del SAPH.
3.Realización de un ECG de 12 deri-
vaciones, por el SAPH
Ningún paciente registró la realización
de un ECG por personal del SAPH.
Dos pacientes fueron trasladados por ambu-
lancias desde el sitio de inicio del dolor, pero
no se registra la realización de un ECG.
4.Escenario de diagnóstico posterior
a la interpretación del primer ECG
Ambiente Hospitalario Ningún paciente tuvo un diagnóstico presunti-
vo de IAMCEST por personal del SAPH.
5.Control del dolor en el escenario
prehospitalario
Ningún paciente registró el uso de
analgésicos por personal del SAPH.
El 75% presentaban dolor al momento del
ingreso al HEEE.
6.Vía de noticación utilizada previo
al arribo al HEEE
El 46% de las historias clínicas registran
el sistema de Código rojo como el
método de aviso previo.
No se pudo determinar el sistema de notica-
ción utilizado en el 44% de los pacientes por
falta de registro en la historia clínica. Sin embar-
go, 110 pacientes (90,2%) llegaron previa noti-
cación interhospitalaria, aun cuando no está
registrado el método utilizado para este n.
7.Tiempo desde el inicio de los sínto-
mas, hasta la llegada a HEEE de los
pacientes en VT
Mediana de 268 minutos o 4 horas 28
minutos (DE +/- 92 min).
Valores extremos desde 27 minutos hasta 12
horas. Este tiempo incluye los retrasos del tra-
tamiento prehospitalario y del PCM.
8.Tiempo desde el inicio de los sínto-
mas, hasta la realización de ICP de
los pacientes en VT
Mediana de 360 minutos o 6 horas
(DE: +/- 190 minutos).
Este tiempo incluye todos los retrasos del trata-
miento prehospitalario y hospitalario.
9.Tiempo desde la llegada al HEEE
y el Angiógrafo de los pacientes en
VT.
La mediana de tiempo desde la lle-
gada al HEEE, y la realización de una
ICP en los pacientes en VT fue de 38
minutos (DE: +/- 98 minutos)
No se conoce el tiempo desde el PCM y la
realización de una ICP.
10.Uso de brinoliticos -9 pacientes (7%) fueron sometidos a
brinolisis.
-Se utilizó Estreptoquinasa en 5 pa-
cientes y Alteplase en 4.
-1 se reportó como exitosa en Quito
-6 fuera de Quito, 3 en Quito.
39 pacientes arribaron al HEEE desde lugares
fuera de Quito, de ellos 19 (49%) llegaron en
VT y solo en 6 se uso brinoliticos.
11.Arribo al HEEE en periodo de VT -Muestra general: 83 pacientes (68%)
en VT.
- acientes en Quito:63 (78%) en VT.
-Pacientes fuera de Quito: 19 pacien-
tes (49%) en VT
12.Primer Contacto Médico 1.SAPH: 5 pacientes (4,1%)
2.Centro de salud: 22 pacientes (18%)
3.Consultorio privado: 9 pacientes
(7,4%)
4. Hospital 2do nivel: 79 pacientes
(64,8%)
5.Hospital 3er nivel: 7 pacientes (5,7%)
No se registra la hora de llegada al PCM en la
historia clínica del HEEE.
13.Camino de referencia hasta el
HEEE
1.Autorreferencia: 2 pacientes (1,6%)
2.Referencia SAPH : 2 pacientes (1,6%)
3. Referencia única: 102 pacientes
(83,6%)
4.Referencia de 2 o más centros: 16
pacientes (13,1%).
14.Diagnóstico errado previo a la
llegada al HEEE
1.Si:18 pacientes (14,8%)
2. No: 104 pacientes (85%).
Fuente: Elaborado por los autores.
DISCUSIÓN
Tratamiento inicial prehospitalario
El algoritmo para SCA de AHA, enfatiza la importancia del
tratamiento prehospitalario y el traslado adecuado y oportuno
de los pacientes con IAMCEST, en una ambulancia con personal
entrenado en el manejo de arritmias letales; sin embargo,
únicamente el 4% registra como PCM al personal de una
ambulancia, aunque existe un probable subregistro, debido
a que el 93% de los pacientes de este estudio registraron otra
atención médica, previo a la llegada al HEEE. De este modo, se
desconoce el transporte utilizado hasta estos hospitales desde el
sitio donde iniciaron los síntomas, y su tiempo de llegada. En este
estudio, se identicó una mediana de tiempo desde el inicio del
dolor hasta la llegada al HEEE para los pacientes en el VT, de 268
minutos, comparables a los reportados en la región; en Perú por
ejemplo, se obtuvo una mediana de 180 minutos para el PCM y
de 600 minutos para la llegada hasta un centro con capacidad
ICP, según este reporte, únicamente 30% de los pacientes pudo
ingresar a un Angiógrafo en las primeras 24 horas16. En contraste
con estos datos, en un estudio en Argentina, la mediana de
tiempo reportada fue de 165 minutos y el 74% fueron sometidos a
este procedimiento. Estos valores son cercanos a los reportados
en Estados Unidos, Corea del Sur, Japón e Inglaterra, que fueron
230, 300, 310 y 170 minutos respectivamente12.
El tiempo de VT es de vital importancia en el IAMCEST, en este
estudio el 32% de pacientes se encontraban fuera de este tiempo.
Al separar los datos, de aquellos quienes estaban fuera de Quito,
se pudo determinar que el 51% no llegan en VT, en contraste con
22% en esta ciudad. Este análisis da a conocer que los pacientes
que sufren un IAMCEST en Quito, tienen una mayor probabilidad
de alcanzar el tratamiento denitivo con ICP, al llegar en VT con
mayor frecuencia, el grupo de pacientes que arribaron en VT,
tienen tiempos con valores extremos de llegada, que van desde
27 minutos hasta 12 horas. Esto se debe a que el HEEE es un centro
de referencia nacional, al cual llegan pacientes de todo el país. En
provincia o lejos de Quito, existen pocas alternativas en el servicio
público para estos pacientes, en contraste con la mencionada
ciudad, donde existen varias opciones para reperfusión. Esto es
un dato que muestra la inaccesibilidad para las personas que
están fuera de esta ciudad.
En Ecuador existe un protocolo determinado por el Ministerio de
Salud Pública para la atención de pacientes con dolor torácico
en una ambulancia, que incluye un ECG y su interpretación9.
Existen varios factores documentados, por los cuales no se realiza
un ECG prehospitalario, como la subutilización de los SAPH para
pacientes con dolor torácico, falta de conocimiento en la
realización del procedimiento y falta del equipo, este es un tema
que debe analizarse en el Ecuador con mayor profundidad.
Algunos países de la región han hecho grandes esfuerzos para
facilitar el proceso de diagnóstico prehospitalario, como parte de
su cartera de servicios, es el caso de Chile, en el que se ha propuesto
desde el año 2005, la realización de un ECG en las ambulancias
con interpretación hospitalaria, para todos los pacientes con
dolor torácico10. En Argentina se identicaron como causas de
retraso prehospitalario, la falta de reconocimiento de los síntomas
por parte de los pacientes y tiempos prolongados de transporte
a cargo del SAPH11. Estos hechos son similares a
los reportados a nivel mundial, especialmente en
Estados Unidos y Europa, donde se han planteado
estrategias para mitigar estos retrasos12.
Uno de los principales obstáculos identicados, es
la interpretación correcta de un ECG, problema
que se ha solucionado a través de Telemedicina,
lo cual permite el diagnóstico en el lugar del
PCM a través de la interpretación de un ECG
por personal experto a distancia, esta alternativa
ha demostrado que el paciente puede recibir
reperfusión oportuna, eliminar la demora en la
sala de emergencia, aumentar la cobertura
desde lugares lejanos, y todo esto usando
dispositivos portátiles, fáciles de usar y de bajo
costo13. En Latinoamérica se ha implementado
el proyecto piloto denominado LATIN, el cual ha
permitido acceso a pacientes ubicados en las
regiones más pobres de Colombia, Brasil, México
y Argentina. Este programa está sustentado no
solamente en la comunicación; sino también,
en la educación y la capacitación del personal
del SAPH, lo que ha permitido el desarrollo de los
sistemas de ambulancia articulados con las salas
de urgencias y los servicios de Angiografía14.
La realización de un ECG por un SAPH es una
prioridad, hecho trascendental en el tratamiento
inicial del IAMCEST, que según los datos obtenidos
en esta investigación no se produce. El ECG
prehospitalario permite disminuir los tiempos
del diagnóstico en 30 a 60 minutos, disminuye
el tiempo Puerta - Balón en 16 minutos, permite
realizar un adecuado triage prehospitalario y
evita el traslado hasta hospitales sin la capacidad
de ICP o brinolisis; importantes benecios para
los pacientes, considerando que, el tiempo que
tarda un paramédico en realizar un ECG es de 6
minutos aproximadamente15.
En este estudio, únicamente el 5.7% de pacientes
registran como PCM a un hospital de tercer
nivel, donde teóricamente pueden recibir ICP
inmediatamente; no obstante, solo el 4% fueron
atendidos por el SAPH, y el 2% fueron trasladados
directamente hasta el HEEE. Estos datos revelan
que los pacientes con IAMCEST no tienen una
adecuada referencia desde el sitio de inicio
del dolor, situación que responde a la falta de
diagnóstico prehospitalario.
Es de vital importancia, como se ha demostrado,
la noticación previa de llegada del paciente,
con el n de reducir los tiempos de activación
y respuesta del servicio de Angiografía. El HEEE,
al ser un centro de referencia nacional, cuenta
con este servicio y dispone además con varios
sistemas de alerta y noticación descritos.
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ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVA ARTÍCULO ORIGINAL
La mayoría de los pacientes que llegan hasta este hospital con
IAMCEST, lo hacen desde otros centros, incluso fuera de Quito;
de hecho, en este estudio, se evidenció que el 90.2% de los
pacientes llegaron con noticación de arribo interhospitalaria.
Este hecho, permite identicar que existe una red muy bien
establecida entre los diferentes hospitales que permiten la
derivación de este tipo de pacientes, previa noticación y aviso;
sin embargo, al no existir un diagnóstico prehospitalario, los
pacientes únicamente llegan referidos de hospitales, y no desde
el sitio de inicio del dolor, como es la recomendación actual.
Tratamiento inicial hospitalario
Reducir el tiempo desde el PCM hasta la terapia de reperfusión,
es una de las recomendaciones más fuertes de AHA; el cual,
no debería exceder de los 120 minutos para ICP y 30 minutos
para brinolisis, incluso si el tiempo de inicio de los síntomas es
desconocido17. En este estudio, la mediana de tiempo desde
la llegada al HEEE y la realización del procedimiento de ICP
fue de 38 minutos.
Además, el 90% de los pacientes llegaron al Angiógrafo en
menos de 120 minutos, tiempo muy aceptable. En estudios
similares, realizados en países de Latinoamérica se han
reportado tiempos cercanos a lo óptimo, por ejemplo: en Perú,
un estudio reciente calculó una mediana de tiempo de 139
minutos16, y en Argentina, un estudio del año 2013 reportó un
tiempo Puerta - Balón de 79 minutos11.
Hace falta mayor profundidad en estudios posteriores para un
mejor análisis de esta problemática en Ecuador; sin embargo,
el incremento de tiempo reportado probablemente está en
relación con retrasos en la llegada del paciente al PCM y su
posterior referencia.
Debido a que en Ecuador no hay muchos hospitales del
servicio público con capacidad de realizar una ICP, sería
importante el uso de brinolisis, considerando que esta es una
alternativa probada para quienes no pueden acceder a ICP;
a pesar de ello, únicamente el 15% de pacientes con IAMCEST
que estaban en hospitales fuera de la ciudad de Quito,
fueron sometidos a este tratamiento, y la mayoría de ellos con
Estreptoquinasa. Aunque no conocemos la hora de PCM, estos
pacientes (fuera de Quito) podrían haber sido sometidos en un
mayor porcentaje a este tratamiento; ya que, únicamente el
49% de ellos llegaron en VT para ICP. Este tema requiere mayor
investigación, para determinar las causas de una posible
subutilización de la brinolisis en Ecuador.
La mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la
realización de una ICP fue de 360 minutos, para los pacientes
en VT. Intrahospitalariamente, el HEEE presentó una mediana
de tiempo de 38 minutos, desde la llegada de los
pacientes hasta la realización de una ICP; por lo
tanto, los retrasos podrían estar en el ambiente
prehospitalario; es decir, los SAPH y la comunidad.
En este estudio no se pudo identicar con exactitud,
si se trata de retrasos antes o después del PCM, sin
embargo, de acuerdo con lo expuesto sobre el
tema, podrían estar involucrados varios factores
como, falta de reconocimiento de los síntomas,
activación del SAPH deciente o ausente, falta de
diagnóstico prehospitalario, falta de derivación
directa hasta un hospital con capacidad ICP,
factores que requieren futuras investigaciones.
CONCLUSIÓN
Los pacientes con IAMCEST tuvieron un
tratamiento inicial incompleto y tardío,
caracterizado por la falta de diagnóstico y
tratamiento prehospitalario por parte del SAPH;
así como retrasos en el diagnóstico y derivación
oportuna, que conlleva a un menor acceso al
tratamiento en el periodo de VT. Se evidenció,
además, una prolongación del tiempo desde
el inicio de los síntomas y la resolución denitiva
a través de ICP; aunque los tiempos de
respuesta intrahospitalaria fueron adecuados,
no compensan el arribo tardío de los pacientes.
La ausencia de resolución en hospitales de un
nivel inferior, especialmente por la falta de la
implementación de brinolisis, conlleva mayores
retrasos en el tratamiento denitivo, que es más
importante para quienes están fuera de Quito.
LIMITACIONES
1.No se conoce si los pacientes llegaron hasta el
PCM a través del SAPH; esto podría determinar
un subregistro de la participación de este; sin
embargo, los tratamientos iniciales como ECG
y Aspirina se administraron en el PCM, ausentes
en la llegada. Es decir, que, si hubo transporte
por el SAPH, no se inició el tratamiento para
SCA. Esto requiere mayor investigación para
determinar la participación del SAPH en el SCA.
2.El presente trabajo, es un estudio realizado
únicamente en un centro hospitalario, lo que
podría determinar una incapacidad para mostrar
una realidad no descubierta, especialmente en
los pacientes atendidos en hospitales privados.
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Anexo 1. Operacionalización de variables para el estudio.
Variable Denición Dimensión Indicadores
1.- Transporte utilizado hasta
el HEEE
Medio de transporte con el
cual el paciente fue traslada-
do, desde el lugar donde se
iniciaron los síntomas o PCM,
hasta el HEEE.
1.- Ambulancia Inter hospi-
talaria
2.- Transporte particular
3.- Ambulancia del SAPH
4.- Otros
Registro en la historia clínica o
en el formato 008.
2.- Escenario donde se admi-
nistró Aspirina
Ambiente en el cual el Ácido
acetilsalicílico es administra-
do por vía oral.
1.- Ambiente Prehospitalario
(SAPH).
2.- Ambiente Hospitalario
Registro en la historia clínica o
en el formato 008.
3.- Realización de un ECG de
12 derivaciones, por el SAPH.
ECG registrado fuera del
hospital por el SAPH.
1.- Si
2.- No
Registro en la historia clínica o
en el formato 008.
4. Escenario de diagnóstico,
posterior a la interpretación
del primer ECG
Ambiente en el cual el pa-
ciente es diagnosticado de
IAMCEST, posterior al primer
ECG.
1.- Ambiente Prehospitalario
(SAPH)
2.- Ambiente Hospitalario
Registro en la historia clínica o
en el formato 008.
5. Control del dolor en el
escenario prehospitalario
Tratamiento farmacológico
administrado por el SAPH
para mitigar dolor o molestia
torácica.
1.- Opioides
2.- AINES
3.- Otros
4.- Ninguno
Registrado en la historia clíni-
ca, en el formato 008.
6. Vía de noticación utilizada
previo al arribo al HEEE.
Vía de noticación previa al
arribo hasta el HEEE, de los
pacientes con diagnóstico
de IAMCEST.
1.- Noticación por Código
Rojo: Activación del sistema,
el cual facilita el proceso de
transferencia interhospitalario
para patologías que requie-
ren tratamiento emergente,
en hospitales de mayor
capacidad resolutiva.
2.- Aviso vía CIREM /ECU 911:
Comunicación vía radio entre
los distintos hospitales públi-
cos y privados y los SAPH.
3.- Red interhospitalaria:
Comunicación vía telefónica,
e-mail o celular entre los dis-
tintos hospitales públicos.
4.- Sin noticación
Registrado en la historia clíni-
ca, en el formato 008.
29
Revista Médica Vozandes
Volumen 32, Número 2, 2021
ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVA ARTÍCULO ORIGINAL
7.- Tiempo desde el inicio de
los síntomas, hasta la llegada
a HEEE de los pacientes en VT
Tiempo desde el inicio de los
síntomas registrados en la his-
toria clínica, hasta la llegada
al HEEE de aquellos en VT.
Tiempo en minutos y horas 1.- Hora de inicio de los sínto-
mas y hora de arribo al hos-
pital, registradas en la historia
clínica, en el formato 008.
8. Tiempo desde el inicio de
los síntomas, hasta la realiza-
ción de ICP de los pacientes
en VT
Tiempo desde el inicio de los
síntomas, hasta la realización
de una ICP, de los pacientes
en VT.
1.- Tiempo en minutos y horas
desde el inicio de los sínto-
mas, hasta la realización de
ICP en la muestra general
2.- Tiempo en minutos desde
el inicio de los síntomas,
hasta la realización de ICP de
aquellos en Quito y fuera de
esta ciudad.
Registro en la historia clínica e
informe de coronariografía.
9. Tiempo desde la llegada
al HEEE y el Angiógrafo de los
pacientes en VT.
Tiempo, desde la hora de
ingreso al HEEE, hasta la hora
de ingreso al Angiógrafo de
los pacientes en VT.
Tiempo en minutos y horas 1.- Hora de arribo al hospital.
2.- Hora de llegada al Angió-
grafo.
Registro en la historia clínica e
informe de coronariografía.
10. Uso de brinolíticos. Tratamiento de reperfusión
a través de brinolíticos
posterior al diagnóstico de
IAMCEST
1.- Número de Fibrinolisis
realizadas
2.- Fármaco utilizado
3.- Número de Fibrinolisis
exitosas
4.- Lugar donde se realiza la
Fibrinolisis.
Registro en la historia clínica e
informe de coronariografía.
11. Arribo al HEEE en periodo
de VT.
Porcentaje de pacientes que
llegaron hasta el HEEE en me-
nos de 12 horas, tras el inicio
de los síntomas.
1.- Pacientes en VT de la
muestra general.
2.- Pacientes en VT que se
encontraban en Quito.
3.- Pacientes en VT que se
encontraban fuera de Quito.
Registro en la historia clínica o
en el formato 008.
12. Primer contacto médico. Primera interacción del pa-
ciente con personal entrena-
do, perteneciente al sistema
de salud.
1.- Sitio del PCM
2.- Hora del PCM
Registro en la historia clínica o
en el formato 008.
13. Camino de referencia
hasta el HEEE
Recorrido hospitalario que
cada paciente tuvo, desde
su PCM hasta la llegada al
HEEE.
1. Autorreferencia: Pacientes
sin arribo previo a otro hos-
pital y que llegan al HEEE en
vehículo particular.
2. Referencia SAPH: Pacientes
llevados por el SAPH desde el
sitio de inicio del dolor.
3. Única referencia: Pacientes
referidos desde su PCM hasta
el HEEE.
4. Doble referencia: Pacien-
tes referidos desde su PCM
a otros centros médicos u
hospitales, previo a la llegada
al HEEE.
Registro en la historia clínica o
en el formato 008.
14. Diagnóstico errado previo
a la llegada al HEEE
Presencia de un diagnóstico
errado, como Epigastralgia,
neuritis etc.) tras el PCM, que
posteriormente fue corregido
y referido hasta el HEEE.
1. Si
2. No
Registro en la historia clínica o
en el formato 008.
Fuente: Elaborado por el autor.
30 Revista Médica Vozandes
Volumen 32, Número 2, 2021
TRATAMIENTO INICIAL DEL INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO STR (...) Garcés N, et al.
Anexo 2. Operacionalización de variables clínicas y demográcas.
Variable Denición Dimensión Indicadores
1. Factores de riesgo
para enfermedad car-
diovascular
Condición médica o no mé-
dica que ha demostrado ser
un factor de riesgo cardiovas-
cular.
1. Hipertensión arterial
2. Obesidad
3. Alcoholismo
4. Tabaquismo
5. Diabetes
6. Otros
Registro en la historia
clínica o en el formato
008.
2. Edad Tiempo de años desde el na-
cimiento del paciente hasta
la fecha de ingreso al HEEE.
Edad en años Registro en la historia
clínica o en el formato
008.
3. Sexo Conjunto de características
biológicas que caracterizan a
los individuos de una especie
dividiéndolos en masculinos y
femeninos
1. Masculino
2. Femenino
Registro en la historia
clínica o en el formato
008.
4. Origen de los pa-
cientes en relación
con la ciudad de Quito
Procedencia de los pacientes
al iniciarse el dolor, dentro o
fuera de la ciudad de Quito.
1. Dentro de Quito
2. Fuera de Quito
Registro en la historia
clínica o en el formato
008
5. Características del
Dolor o molestia toráci-
ca
Particularidades del dolor o
molestia torácica que incluye
su presentación, presencia al
ingreso y tipicidad.
1.Presentación:
- Un episodio súbito
- Varios episodios de dolor, pre-
vios al evento mayor
2.Dolor al ingreso al HEEE
- Si; No
3.Tipicidad al inicio del dolor
-Típico: sensación opresiva, re-
troesternal, con irradiación a
brazo, cuello o mandíbula y
disnea asociada al IAMCEST.
-Atípico: Síntomas aislados o
fuera de lo descrito.
Registro en la historia
clínica o en el formato
008.
6. Presentación del
ECG inicial
Manifestación isquémica
electrocardiográca del
IAMCEST.
1.Elevación del segmento ST.
2.Otros (Arritmias o trastornos
en la onda T).
Registro en la historia
clínica o en el formato
008.
7. Complicaciones Condición adversa relaciona-
da con el IAMCEST durante
la estancia en los servicios de
Emergencia o Angiografía.
1. Ninguna
2. Choque Cardiogénico
3. Paro cardiaco
4. Otras
Registro en la historia
clínica o en el formato
008
Fuente: Elaborado por el autor.