REMOCIÓN DE IMPLANTE FEMORAL CON DEFORMACIÓN TRAUMÁTICA:
INFORME DE CASO Y REVISIÓN DE LITERATURA CIENTÍFICA
Cueva Francisco 1; Almeida Marco 1; Arteaga Gonzalo 1*
La deformidad traumática de un implante (clavo) intramedular femoral
es un problema de rara incidencia en el campo de Traumatología y
Ortopedia. Se han descrito varios métodos de resolución quirúrgica desde
métodos cerrados hasta métodos abiertos con sección completa del
implante, siendo la reducción cerrada una de las principales opciones a ser
utilizadas como plan terapéutico inicial. El objetivo de este reporte de caso
es analizar la resolución quirúrgica cerrada con maniobra de 3 puntos en
un paciente masculino adulto quien presentó una deformación traumática
de clavo femoral izquierdo. Tras aplicar el método antes descrito se logró
una reducción parcial de la deformación del implante que fue favorable
para la extracción del mismo. Se dió una fractura subtrocantérica durante
el procedimiento, la cual se redujo anatómicamente con la inserción de un
nuevo clavo intramedular. Este caso representa el tercero reportado con
mayor grado de angulación y el segundo en el que el implante fue extraído
en una sola pieza, actualmente no existen algoritmos validados en cuanto
a toma de decisiones perioperatorias y la determinación del abordaje más
favorable continúa en discusión.
The traumatic bending of a femoral intramedullary implant (nail) is a rare
problem in the eld of Traumatology and Orthopedics. Various methods
of surgical resolution have been described, ranging from closed methods
to open methods with complete section of the implant, closed reduction
being one of the main options to be used as an initial therapeutic plan. The
objective of this case report is to analyze the closed surgical resolution with
a 3-point maneuver in an adult male patient who presented a traumatic
deformation of a left femoral nail. After applying the method described
above, a partial reduction in the deformation of the implant that was
achieved, and it allowed the extraction of the implant. A subtrochanteric
fracture occurred during the procedure, which was reduced anatomically
with the insertion of a new intramedullary nail. This case represents the third
reported with a greater degree of angulation and the second in which
the implant was extracted in one piece. There are currently no validated
algorithms for perioperative decision-making and the determination of the
most favorable approach is still under discussion.
REPORTE DE CASO
Revista Médica Vozandes
Volumen 33, Número 1, 2022
Abstract
REMOVAL OF TRAUMATIC BENDED FEMORAL IMPLANT:
A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW
54
Resumen
Palabras clave: Deformación traumática, Clavos, Fémur, Fracturas, Clavo intramedular
Forma de citar este artículo: Cueva F,
Almeida M, Arteaga G. REMOCIÓN
DE IMPLANTE FEMORAL CON
DEFORMACIÓN TRAUMÁTICA:
INFORME DE CASO Y REVISIÓN DE
LITERATURA CIENTÍFICA. Rev Med
Vozandes. 2022; 33 (1): 54 - 60
1.Hospital Vozandes Quito. Médico del Servicio de
traumatología y Ortopedia. Quito – Ecuador.
ORCID ID:
Cueva Francisco
orcid.org/0000-0001-9573-5090
Almeida Marco
orcid.org/0000-0002-2407-4616
Arteaga Gonzalo
orcid.org/0000-0001-8265-2093
*Corresponding author: Arteaga Gonzalo
E-mail: arteagagonzalo@gmail.com
Este artículo está bajo una
licencia de Creative Com-
mons de tipo Reconocimien-
to – No comercial – Sin obras
derivadas 4.0 International.
Received: 06 – Jun – 2021
Accepted: 03 – Jan – 2022
Publish: 01 – Jun – 2022
Conflict of interest: The authors have full
freedom of manuscript preparation, and there were no
potential conicts of interest.
CARE 2017 Check List statement: The authors
have real the CARE 2017 Check List and the
manuscript was prepared and revised according
to the CARE 2017 Checklist.
Financial disclosure: The authors have no nan-
cial relationships relevant to this article to disclose.
Authors’ contribution: The authors equally
contributed to this work: study conception and design,
acquisition of data, analysis and interpretation of data,
drafting of manuscript and critical revision.
DOI: 10.48018/rmv.v33.i1.5
Keywords: Traumatic bending, Nails, Femur, Fractures, Intramedullary
55
REPORTE DE CASO
Revista Médica Vozandes
Volumen 33, Número 1, 2022
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de fracturas de diásis femoral tiene
indicación de resolución quirúrgica en la gran mayoría de
casos, y la técnica que constituye actualmente el “Gold
estándar” es la jación de la fractura con la inserción de
un clavo intramedular por vía anterógrada o retrógrada
(1). Sin embargo, existe una complicación rara que es la
deformación traumática del implante cuando el paciente
sufre un nuevo traumatismo generalmente de alta energía
cuando la fractura ya se encuentra consolidada, o de
baja energía en casos de fracturas recientes o de mala
unión (2,3). En la actualidad no existen algoritmos de
manejo quirúrgico para este tipo de casos por su escasa
incidencia y heterogeneidad de casos reportados (4), por
esta razón y debido a que el presente es un caso de alta
complejidad se realiza su reporte.
El estudio sigue las recomendaciones CARE (5), para
el reporte de casos clínicos, además, se contó con el
consentimiento informado autorizando su publicación.
INFORMACIÓN DEL CASO
Se trata de un paciente masculino de 49 años. En cuanto
a sus antecedentes relevantes se sometió a cirugía de
osteosíntesis de fémur por accidente de tránsito hace 19
años (año 2002). Fue atendido en el servicio de
Urgencias con un cuadro de aproximadamente
3 horas de evolución de dolor intenso 9/10 en
escala visual análoga (EVA) y deformidad a
nivel del muslo izquierdo puesto que mientras se
encontraba montando a caballo perdió el control
y fue expulsado del mismo recibiendo un impacto
directo sobre su pierna izquierda en extensión.
Negó sintomatología acompañante, otras regiones
de dolor o pérdida de la consciencia.
Al examen físico el paciente se encontraba
consciente, orientado, álgico, sin signos adicionales
de inestabilidad hemodinámica o politrauma. En el
muslo izquierdo se evidenció deformidad importante
con edema ++/+++ y acortamiento del miembro en
aproximadamente 5 cm, presencia de inmovilizador
posterior temporal y ausencia de lesiones cutáneas
o de signos de compromiso neurovascular distal.
En la radiografía anteroposterior de pelvis y fémur
izquierdo se demostró la deformación traumática del
implante femoral colocado en osteosíntesis previa
(año 2002) con angulación posterior de 56,9° y 47.2°
en varo (Gráco 1), además de una fractura de trazo
oblicuo en el tercio superior de la diásis femoral no
desplazada y con la misma angulación del implante.
Se descartó lesión ósea en pelvis, cabeza, cuello y
región intertrocantérea del fémur. En el chequeo
Gráco 1 . Deformidad traumática de implante femoral izquierdo clínica y radiológica
Fuente: Elaborado por los autores.
56 Revista Médica Vozandes
Volumen 33, Número 1, 2022
Francisco C, et al.
En el postoperatorio no existieron complicaciones
graves a excepción de un descenso de 5 puntos
(13,9 a 8,9 mg/dL) en los valores de hemoglobina a
las 24 horas postquirúrgicas con respecto a las cifras
del ingreso, situación que fue controlada mediante
la transfusión de dos concentrados globulares
previos al alta. En la consulta de control a los
quince días postoperatorios se evidenció apoyo
parcial inmediato sin complicaciones, se retiraron
las grapas de cierre de heridas con las mismas
en adecuadas condiciones de cicatrización y
los rangos de movilidad de la cadera y rodilla se
encontraron completamente conservados.
DISCUSIÓN
La ocurrencia de una deformación traumática
de un implante femoral es un evento raro
de incidencia no reportada que ocurre
principalmente en casos de trauma de alta
energía, mala unión o de fracturas con
conminución severa (6). El caso presentado
corresponde al tercero descrito con mayor
deformación traumática y el segundo con gran
angulación en el que el implante fue extraído
en una sola pieza. Al tener un trazo de fractura
clínico preoperatorio, los exámenes paraclínicos de rutina no
evidenciaron alteraciones relevantes al caso.
Bajo el diagnóstico de una fractura diasaria de fémur
izquierdo acompañado de deformación traumática de
implante endomedular de osteosíntesis previa, se decidió el
ingreso del paciente para la resolución quirúrgica del cuadro
mediante la reducción cerrada de la deformidad del implante
y su posterior extracción. Esta conducta fue tomada debido
al trazo fracturario oblicuo con una espícula sobre el ápex
de la deformidad y con el n de evitar mayor daño a tejidos
blandos y foco de fractura. El paciente fue informado de la
complejidad de su caso y de la propuesta terapéutica, misma
que entendió y aceptó. En sala de operaciones, bajo anestesia
general, con el paciente en posición de decúbito supino y
mediante el uso de mesa de tracción se realizaron maniobras
de reducción para corregir la angulación del implante femoral
y hacer posible su retiro sin necesidad de exponer el foco de
fractura. Se consiguió una reducción de aproximadamente 10-
15° misma que fue asistida mediante el uso del intensicador
de imagen. Tras la remoción de tornillos de jación se procedió
a la extracción del implante femoral por vía anterógrada con
la ocurrencia de una fractura subtrocantérica no desplazada.
Posteriormente se colocó un clavo UFN con hoja helicoidal de
jación en el cuello y cabeza femoral, con este procedimiento
se consiguió la reducción anatómica de las fracturas de diásis
y de la región subtrocantérica de fémur izquierdo (Gráco 2).
REMOCIÓN DE IMPLANTE FEMORAL CON
DEFORMACIÓN TRAUMÁTICA (...)
Gráco 2 . Implante femoral removido en una sola pieza e imágenes de control postoperatorio
Fuente: Elaborado por los autores.
57
REPORTE DE CASO
Revista Médica Vozandes
Volumen 33, Número 1, 2022
oblicuo con una espícula en el ápex de la deformación
y la presencia de conminución medial, se decidió optar
por realizar una reducción cerrada de la angulación
del implante y posterior extracción del mismo por vía
anterógrada en una sola pieza, evitando así la pérdida
signicativa de tejido óseo y daño a tejidos blandos por
su exposición y fresado (2,3,10). Existió la ocurrencia de una
fractura adicional en región subtrocantérica misma que
no representó gran dicultad en su reducción y jación
con el nuevo clavo endomedular que fue colocado.
Al ser un caso de baja incidencia se realizó una búsqueda
sistemática de la literatura cientíca disponible con el
uso de términos booleanos en español e inglés: “Clavos”,
“Fémur”, “Deformación”, “Angulación”, “Fracturas”, “Clavo
intramedular” en las plataformas: Google Académico,
Elsevier/Scopus, Pubmed y Medline. Se encontraron 23
reportes de caso en toda la literatura disponible (Tabla 1).
Con respecto a los casos reportados todos resultaron ser de
individuos masculinos con una media de edad de 28,5 años
y en promedio 44, 84 meses desde la primera inserción del
clavo intramedular entre sus antecedentes. El mecanismo
de trauma más común fue el de accidentes de tránsito y la
deformación de los implantes fue principalmente en varo
con amplitud variable que oscila entre 10° y 85°.
La técnica de extracción de los clavos es
heterogénea entre la literatura encontrada puesto
que es más compleja que la de uno fracturado (6–8).
Se ha propuesto diversas técnicas de extracción
de los clavos, las cuales pueden clasicarse en:
extracción estándar sin intervenciones adicionales;
reducción cerrada in situ y extracción estándar;
sección parcial del clavo y extracción estándar;
sección completa del clavo y extracción en dos
fragmentos; y realización de osteotomía con
exposición completa del clavo para su remoción
mediante diversos dispositivos (6).
Todas las técnicas quirúrgicas descritas tienen tanto
ventajas como desventajas y deben ser escogidas
en base a las características de cada paciente y el
tipo de fractura. En términos generales los aspectos
al momento de considerar la planicación quirúrgica
son: patrón de fractura, grado de angulación del
implante, rigidez del implante y disponibilidad de
material para su extracción (4,6). Con respecto al
patrón y características de fractura se evalúa la
presencia de conminución y signos de mala unión
sobre todo en fracturas recientes, además del trazo
fracturario en sí.
Gráco 3 . Línea de tiempo del caso clínico
Fuente: Elaborado por los autores.
58 Revista Médica Vozandes
Volumen 33, Número 1, 2022
Autor
principal
Año Edad
(años)
Sexo
(M/F)
Tiempo
desde
primera
colocación
de implante
(meses)
Meca-
nismo de
trauma
Grado y
dirección
de defor-
mación
Técnica de extracción Material
utilizado
1 LaSalle, WB 1974 21 M 1,5 Accidente
de tránsito
30° Ante-
rolateral
Sección completa
+ extracción en dos
fragmentos
Taladro den-
tal Jordan
Day
2 Patterson, R 1991 17 M 20 Caída 12
metros de
altura
30° Varo Reducción cerrada +
extracción estándar
Poste peri-
neal acol-
chado
3 Burzynski, N 1993 19 M 6 Accidente
de tránsito
Varo (no
especi-
ca)
Sección parcial + re-
ducción + extracción
por vía anterógrada
Taladro qui-
rúrgico Midas
Rex
4 Al Maleh, AA 1998 24 M 8 Accidente
de tránsito
25°
Posterior
Sección parcial + re-
ducción + extracción
por vía anterógrada
Taladro de
alta veloci-
dad Ans-
bach
5 17 M 6 Accidente
de tránsito
25° Poste-
rior
Sección parcial + re-
ducción + extracción
por vía anterógrada
Taladro de
alta veloci-
dad Ans-
bach
6 Apivatthakakul,
T
2001 21 M 24 Accidente
de tránsito
35° Valgo Sección parcial + re-
ducción + extracción
por vía anterógrada
Taladro de
acero
7Nicolaides, V 2004 20 M 9 Accidente
de tránsito
85° Varo Sección completa
+ extracción en dos
fragmentos
Cuchilla de
metal
8Sonanis, SV 2007 23 M 5 Sin me-
canismo
especi-
cado
30° Varo Sección parcial + re-
ducción + extracción
por vía anterógrada
Fresa de
corte lateral
cónica
9 Banerjee, R. 2009 34 M 180 Accidente
de tránsito
30° Poste-
rior
Sección parcial + re-
ducción + extracción
por vía anterógrada
Fresa metáli-
ca con rota-
ción de alta
velocidad
10 Stahel, PF 2010 42 M 240 Accidente
de tránsito
10° Varo
y 60°
Posterior
Sección total de
implante +
extracción de
segmento proximal
Sierra
circular con
disco de
diamante
11 Shen, PC 2011 32 M 12 Accidente
de tránsito
35 ° Varo Reducción asistida
con placa com-
presión dinámica y
fórceps + extracción
por vía anterógrada
Placa
dinámica de
compresión
6 oricios 4.5
mm + dos
fórceps para
hueso
12 Sakellariou, VI 2011 40 M 13 Accidente
de tránsito
Varo (no
especi-
ca)
Osteotomía femoral
+ extracción total por
ventana ósea
No reere
13 Kritsaneephai-
boon, A.
2012 19 M 1 Caída
desde
propia
altura
30°
anterior
y varo
Reducción asistida
con placa bloquea-
da y abrazadera +
extracción por vía
anterógrada
Placablo-
queada de
16 oricios y
abrazadera
de reducción
colineal
Francisco C, et al.
REMOCIÓN DE IMPLANTE FEMORAL CON
DEFORMACIÓN TRAUMÁTICA (...)
59
REPORTE DE CASO
Revista Médica Vozandes
Volumen 33, Número 1, 2022
Autor
principal
Año Edad
(años)
Sexo
(M/F)
Tiempo
desde
primera
colocación
de implante
(meses)
Meca-
nismo de
trauma
Grado y
dirección
de defor-
mación
Técnica de extracción Material
utilizado
14 Park, J 2012 66 M 144 Accidente
de tránsito
35° Poste-
rior
Sección parcial con
maniobras de per-
cusión+ reducción
+ extracción por vía
anterógrada
Martillo de
percusión y
Fresa metáli-
ca con rota-
ción de alta
velocidad
15 Pesciallo, C. 2013 22 M 8 Accidente
de tránsito
25° Varo Sección parcial + re-
ducción + extracción
por vía anterógrada
Sierra de alta
velocidad
con punta
de diamante
16 Dhanda, MS 2015 26 M 1 Caída
desde pro-
pia altura
Varo (no
especi-
ca)
Sección completa
+ extracción en dos
fragmentos
Cortador
jumbo
17 Shishir, P. D. 2015 33 M 1 Caída
desde pro-
pia altura
30° Varo Reducción cerrada +
extracción estándar
No reere
18 Kose, O 2016 29 M 15 Caída
desde
cuatro
escalones
18° Varo Extracción estándar
sin maniobras de
reducción
Equipo de
extracción
de clavo
19 Odendaal, J. 2016 43 M 2 Accidente
de tránsito
20° varo Sección parcial + re-
ducción + extracción
por vía anterógrada
Discos de
corte con
punta de
diamante
de 30 y de
100 mm de
diámetro
20 Canton, G. 2019 19 M 24 Accidente
de tránsito
35° varo Sección completa
+ extracción en dos
fragmentos
Fresa de
diamante
21 Suh, YS 44 M 264 Caída
desde pro-
pia altura
60.1° Varo Reducción cerrada +
extracción estándar
Equipo de
extracción
de clavo
22 2020 27 M 36 Caída
desde pro-
pia altura
16,1° Val-
go y 34.8°
Posterior
Sección parcial + re-
ducción + extracción
por vía anterógrada
Fresa metáli-
ca con rota-
ción de alta
velocidad
23 Dunleavy, M 2020 16 M 3 Accidente
de tránsito
65° Varo Sección parcial + re-
ducción + extracción
por vía anterógrada
Fresa fría de
carburo
Fuente: Elaborado por los autores.
Se recomienda la reducción cerrada como primera opción
al reducir el daño a tejidos blandos y, de existir su fracaso,
la progresión acorde a la complejidad de cada método
(9). Algunos autores mencionan como punto de corte 20 -
30° de angulación para realizar una reducción cerrada
con maniobra de tres puntos (3,6,9,10) y con grados mayores
proceder a la sección parcial o completa del implante
con su posterior extracción. Esta conducta se justica
en el argumento de que la reducción cerrada descrita
previamente es una intervención con escaso éxito
en implantes de gran rigidez debido a su material
y calibre, además del riesgo de ocurrencia de
nuevas fracturas con el uso de la reducción con tres
puntos de apoyo donde puede ocurrir una fractura
longitudinal del hueso, o una deformación sinusoidal
del implante, en parte debido a la impactación ósea
del implante en fracturas ya consolidadas. (2,3,6,7)
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60 Revista Médica Vozandes
Volumen 33, Número 1, 2022
Francisco C, et al.
REMOCIÓN DE IMPLANTE FEMORAL CON
DEFORMACIÓN TRAUMÁTICA (...)
en 2020 de la literatura disponible con respecto
a este tipo de situaciones, misma que ratica la
escasez de evidencia y la gran heterogeneidad
de casos para la realización de análisis estadísticos
que permitan una toma de decisiones adecuada
y estandarizada en el escenario perioperatorio de
estos eventos.
CONCLUSIÓN
En la actualidad no existen algoritmos
estandarizados y validados para la toma de
decisiones con respecto a la elección de las
técnicas descritas para la extracción de implantes
femorales con deformación traumática. Por
esta razón resulta de gran relevancia el aporte
continuo de evidencia cientíca relacionada a
este tema con el objetivo de identicar las técnicas
quirúrgicas que brinden el mejor resultado posible
y así, conseguir la extracción exitosa del implante
comprometido con el menor compromiso tanto
de tejidos blandos como óseos.
Para la sección parcial del implante se ha propuesto una
técnica percutánea de perforación de este con broca (11,12).
Por otra parte, gura la sección completa del clavo y su
extracción en dos fragmentos (7,13–16). Sonanis y cols (17) realizaron
un reporte de caso donde proponen una técnica alternativa a
las anteriores debido a la dicultad de estabilizar la broca en la
supercie metálica deforme del implante.
Paralelamente, la sección total del implante presenta gran
dicultad en la remoción del segmento distal del implante (16),
implicando mayor disección de tejidos blandos, resección ósea
más extensa y rotura excesiva del callo óseo, situaciones que
condicionan la consolidación de la fractura y la cicatrización
de las heridas. La técnica que los autores proponen es la
creación de una ventana ósea y la sección parcial del implante
mediante fresado, e irrigación continua de solución salina para
evitar quemaduras (17). Esta es la técnica más ampliamente
utilizada en la literatura médica con diversos métodos de
sección parcial (4,18–22).
Existen técnicas reportadas adicionales cuando no es posible
la extracción estándar, tales como la osteotomía y corticotomía
femoral (3), además del uso de material de abrazaderas de
reducción, cuya disponibilidad es escasa debido a su elevado
costo (8,23). Dunleavy y cols. (4) publicaron una revisión sistemática
