POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA ASOCIADO A POSITIVIDAD PARA ANCA-C:
REPORTE DE CASO
Jéssica Andrade Rada1; María Tutasi Bahamonde; Cristian Camacho1; Andrea Villarreal Juris2*
La vasculitis sistémica es la inamación de los vasos sanguíneos, cuyos
hallazgos clínicos y patológicos son variables y dependen del sitio y tipo
de vaso sanguíneo afectado. Entre las vasculitis de pequeños vasos, están
aquellas asociadas a los anticuerpos anticitoplasma de neutrólos (ANCA)
que incluyen: la poliangeítis microscópica (MPA), granulomatosis con
poliangeítis (GPA) y la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA).
La afectación renal en las vasculitis asociadas a ANCA es frecuente y es el
predictor de mortalidad más importante. A continuación, se describe el caso
de una paciente de 44 años que consulta por edema, parestesias y mialgias
de extremidades superiores e inferiores, además de pérdida de peso,
adinamia y astenia; con positividad para c-ANCA (patrón citoplasmático)
y que en la biopsia renal se conrma el diagnóstico de glomerulonefritis
proliferativa extracapilar y vasculitis de vasos arteriales de mediano
calibre evidenciando una poliangeítis microscópica. Ante la sospecha de
una vasculitis de pequeños vasos, se debe considerar su asociación con
anticuerpos antineutrólos citoplasmáticos para su correcta diferenciación
y por tanto tratamiento oportuno.
Systemic vasculitis is the inammation of the blood vessels, clinical and
pathological ndings are variable and depend on the site and type of
affected blood vessel. Among the small vessel vasculitis, there are those
associated with antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) inclunding:
microscopic polyangiitis (MPA), granulomatosis with polyangiitis (GPA) and
eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA). Renal involvement in
ANCA associated vasculitis is frequent and is the most important mortality
predictor. Afterward, we describe the case of a 44-year-old patient who
consulted for edema, paresthesias and myalgias of the upper and lower
extremities, as well as weight loss, adynamia and asthenia; with c-ANCA
(cytoplasmic) possitivity and conrmed by kidney biopsy the diagnosis of
extracapillary proliferative glomerulonephritis and vasculitis of medium-
caliber arterial vessels, showing microscopic polyangiitis.
REPORTE DE CASO
Revista Médica Vozandes
Volumen 34, Número 1, 2023
Abstract
MYCROSCOPIC POLYANGIITIS ASSOCIATED
TO POSITIVITY FOR ANCA- C: CASE REPORT
47
Resumen
Palabras clave: vasculitis, ANCA, glomerulonefritis, poliangeítis microscópica .
Forma de citar este artículo: Andrade Rada
J, Tutasi Bahamonde M, Camacho Merchán
C, Villarreal Juris A. POLIANGEÍTIS
MICROSCÓPICA ASOCIADO A
POSITIVIDAD PARA ANCA-C: REPORTE
DE CASO. Rev Med Vozandes. 2023; 34
(1): 47 - 51
1. Posgrado de Medicina Interna. Escuela de Posgrado
en Salud. Universidad de Especialidades Espíritu Santo
(UEES). Guayaquil – Ecuador
2. Posgrado de Cirugía General. Escuela de Posgrado
en Salud. Universidad de Especialidades Espíritu Santo
(UEES). Guayaquil – Ecuador
ORCID ID:
Andrade Rada Jéssica:
orcid.org/ 0000-0002-7642-3742
Tutasi Bahamonde María:
orcid.org/ 0000-0002-3598-2599
Camacho Merchán Cristian:
orcid.org/ 0000-0001-5385-2774
Villarreal Juris Andrea:
orcid.org/ 0000-0002-0977-3179
*Corresponding author: Villarreal Juris Andrea
E-mail: andrea.fima_95@hotmail.com
Este artículo está bajo una
licencia de Creative Com-
mons de tipo Reconocimien-
to – No comercial – Sin obras
derivadas 4.0 International.
Received: 28 – Mar – 2022
Accepted: 03 – Jan – 2023
Publish: 01 – Jul – 2023
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freedom of manuscript preparation, and there were no
potential conicts of interest.
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the CARE 2017 Check List and the manuscript was pre-
pared and revised according to the CARE 2017 Checklist.
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Conceptualización: JA – MT – CC – AV, Curación de
datos, Análisis formal Investigación, Metodología,
Redacción, borrador original: JA – MT – CC – AV,
Adquisición de fondos, Supervisión y Validación: JA
– MT – CC – AV, Redacción, revisión y edición: JA –
MT – CC – AV.
Todos los autores han revisado y aprobado la version
nal del manuscrito.
DOI: 10.48018/rmv.v34.i1.5
Keywords: vasculitis, ANCA, Glomerulonephritis, mycroscopic polyangiitis
48
INTRODUCCIÓN
La vasculitis sistémica es la inamación de los vasos sanguíneos,
cuyos hallazgos clínicos y patológicos son variables y dependen
del sitio y tipo de vaso sanguíneo afectado (pequeño, mediano
o gran vaso)1.
Las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de
neutrólos (ANCA) son un grupo de vasculitis de afectación de
vasos pequeños, que por lo general incluyen tres enfermedades:
granulomatosis con poliangeítis (GPA) (llamada previamente
granulomatosis de Wegener), poliangeítis microscópica
(PAM) y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA)
(previamente llamada síndrome de Churg- Strauss), que se
caracterizan por inamación necrótica de vasos pequeños2.
Se diferencian por el patrón de presentación del ANCA, las
manifestaciones clínicas y los hallazgos histopatológicos del
órgano involucrado3.
Es una enfermedad poco común, con una incidencia de
cerca de 20 casos por cada millón de habitantes por año en
Europa y Norte América. Existe un ligero predominio del género
masculino, la incidencia aumenta con la edad, teniendo un
pico de los 60 a 70 años. Es más común en personas blancas y
poblaciones asiáticas4.
Los ANCA se encuentran en el 90% de pacientes con GPA, 70%
con PAM y 45% con GEPA5. El c-ANCA (citoplasmático) dirigido
en contra de la proteinasa 3 (PR3) se detecta mayormente en
la GPA, mientras que el p-ANCA (perinuclear) dirigido contra
la mieloperoxidasa (MPO) se encuentra en las últimas dos5,6. El
compromiso del tracto respiratorio alto es característico de GPA
hasta en un 90%, sin embargo, algunos pacientes con EGPA
y PAM podrían presentar eventualmente algún compromiso
a este nivel. Las manifestaciones pulmonares comprenden
desde nódulos e inltrados pulmonares hasta hemorragias
alveolares. Los afectos de PAM pueden desarrollar brosis
intersticial pulmonar. 1
La afectación renal en las vasculitis asociadas a ANCA es
frecuente y es el predictor de mortalidad más importante. Los
que se presentan con una tasa de ltración glomerular < 50ml/
min tienen un 50 % de riesgo de muerte o falla renal a los 5 años4.
Alrededor del 60-70% de los pacientes con CPA y PAM pueden
tener compromiso renal. En la GEPA la enfermedad renal severa
es rara.1 La glomerulonefritis rápidamente progresiva es la forma
más común de presentación de vasculitis renal, caracterizado
por un deterioro rápido de la función renal, proteinuria de bajo
rango (< 3gr/L) y microhematuria constante con la presencia
de cilindros de glóbulos rojos en el sedimento urinario10.
Sin tratamiento, el pronóstico de estas patologías es pobre,
el 90% de los pacientes pueden fallecer dentro de los 2 años
siguientes al diagnóstico7. Los cortico- esteroides son un
componente central en el manejo de este tipo de vasculitis,
especialmente en el contexto de afectación renal, pero son
insucientes por sí solos. Dentro del tratamiento actual, la
combinación de ciclofosfamida intravenosa más dosis altas
de corticoesteroides han demostrado remisión en casi el 90%
de pacientes y ha transformado a las vasculitis asociadas a
ANCA de una enfermedad fatal a una condición
crónica reincidente11.
El objetivo de este reporte de caso es presentar
una enfermedad de baja prevalencia, pero
elevada mortalidad, recalcando la importancia
de que, a pesar de que constituye un desafío
diagnóstico, debe reconocerse de manera
precoz y brindar un tratamiento oportuno,
para mejorar la calidad de vida del paciente.
Se trabajó tomando en cuenta los criterios de
Helsinki, obteniendo el consentimiento informado
del paciente previo a la redacción de este
manuscrito. El caso fue estructurado con base en
las directrices CARE para presentación de casos
clínicos 12.
CASO CLÍNICO
Femenina de 44 años, oriunda de Naranjito
(población rural de la Costa ecuatoriana), con
antecedentes familiares: padre diagnosticado
de tuberculosis pulmonar hace 35 años. Entre los
antecedentes personales presentó tuberculosis
peritoneal hace 15 años recibiendo terapéutica
completa y se documentó curación (sin
recidivas), además presentó brosis pulmonar
en tratamiento con esteroides inhalados, y
tuvo positividad para COVID-19 por hisopado
nasofaríngeo asintomática hace 5 meses.
Acude a emergencia del Hospital Luis Vernaza,
por cuadro clínico de 5 meses de evolución
caracterizado por mialgias y edema leve
de miembros inferiores que se intensican
gradualmente, a lo cual se suma ebre sin relación
horaria y cefalea de tipo pulsátil de moderada
intensidad desde hace 3 semanas. El cuadro
clínico se exacerba al presentar parestesias en
manos y mialgias en antebrazos que causan
limitación funcional, además de dicultad para
la masticación por debilidad muscular. En la
historia clínica dirigida reere también pérdida de
peso no cuanticada, astenia y adinamia que se
desarrollaron durante el curso de la enfermedad.
Al examen físico a su ingreso, evidenciamos una
presión arterial de 100/60 mmHg, frecuencia
cardíaca de 75 lpm, frecuencia respiratoria 18
rpm, saturación de oxígeno 98% al aire ambiente,
temperatura 38.5°C, peso 58 kg y 165 centímetros
de estatura con IMC de 21.3 Kg/m2. En la
inspección destacaba palidez mucocutánea.
A la auscultación de tórax los ruidos cardíacos
estaban rítmicos, normofonéticos, sin soplos y
los campos pulmonares con murmullo vesicular
conservado. El abdomen era blando depresible,
sin visceromegalias, con ruidos hidroaéreos
POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA ASOCIADO A
POSITIVIDAD PARA ANCA-C: REPORTE DE CASO Andrade Rada J, et al.
Revista Médica Vozandes
Volumen 34, Número 1, 2023
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REPORTE DE CASO
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Tabla 1. Cronología de hallazgos de laboratorio
INGRESO ALTA
LABORATORIOS 11/11/2020 13/11/2020 30/11/2020 04/12/2020 14/12/2020
Leucocitos (103/ul) 22.640 14.570 13.780 5.710 9.500
Neutrólos (103/ul) 18.410 10.420 8.910 5.330 7.190
Linfocitos (103/ul) 1.640 1.650 2.820 240 1.740
Hematíes (M/ul) 3.81 3.130 3.54 3.76 4.02
Hemoglobina (g/dl) 10.1 8.3 9.8 10.5 10.9
Hematocrito (%) 31.6 26 29.9 33.4
Plaquetas (103/ul) 376.000 504.000 558.000 269.000 376.000
Urea (mg/dl) 55.3 61.2 110 88.9 137
Creatinina (mg/dl) 1.92 1.75 2.30 2.19 2.73
Bicarbonato (mmol/l) 18.4 21
Glucosa (mg/dl) 70 70 82
Na/K/Cl (mEq/L) 139/4.6/98 139/4.3/101 129/4.3/100 136/4.3/98 136/5.8/98
Mg/P/Ca (mg/dl) 2.15/4.7/9.1 2.15/4.6/8 1.63/3.6/8.8 2.13/4.7/9.4
VSG (mm/h) - PCR (mg/dl) 26-168 61-181 X-13.82 X-40.22 X-3.62
Procalcitonina (ng/mL) 0.24
Interlucina 6 (pg/ml) 254
Lactato (mmol/l) 1.1 3.3
LDH (U/L) 190
Ácido úrico (mg/dl) 5.2
Ferritina (ng/mL) 713 1.919
Hierro (ug/dl) 20 23 10
Sat. de transferrina (%) 13 17 6
Transferrina (mg/dl) 162 134 174
CPK(U/L) 186 18
Mioglobina (ng/mL) 131 66
Proteínas totales (g/dL) 7.9 6.8 5.9
Albúmina (g/dL) 3 4.3 3.3
Globulina (g/dL) 4.86 2.5 2.63
TGO (U/L) 39 20 273
TGP (U/L) 64 40 237
TP (seg) - INR 14.1-1.18 11-0.91 13-1.09
TTP (seg) 36 36.3 32.7
Dímero D (ug/ml) 6.08
Colesterol total (mg/dl) 172 143 200
HDL (mg/dl) 65 51 68
LDL (mg/dl) 89.4 77 110
Triglicéridos (mg/dl) 86 77 107
Fuente: Autores
50
mediante biopsia renal se conrma el diagnóstico
de glomerulonefritis proliferativa extracapilar
y vasculitis de vasos arteriales de mediano
calibre dando así un diagnóstico de poliangeítis
microscópica.
La paciente recibió 3 pulsos de corticoides
intravenosos (metilprednisolona 250 mg del 20
al 22 de noviembre), con posterior transición a
la vía oral (prednisona 30 mg diarios), además
de terapia inmunológica con rituximab por
dos ocasiones (3 y 15 de diciembre). Presentó
mejoría notable de parestesias y mialgias de
extremidades posterior a terapia instaurada. Y
se mantuvo controlada así mismo con analgesia
enfocada en dolor tipo neuropático y terapia
física diaria. (Tabla 6 y 7)
DISCUSIÓN
La biopsia renal es el gold standard que nos
conrma el diagnóstico cuando hay afectación
renal en las vasculitis asociadas a ANCA.
La microscopia óptica revela glomerulonefritis
necrotizante activa, con proliferación extracapilar
creciente de células epiteliales parietales.
Además, ésta puede ayudar a predecir el
pronóstico renal de la enfermedad basándose
en ciertas características histopatológicas13.
Por décadas, el tratamiento convencional
de la enfermedad por ANCA con afectación
orgánica ha sido dosis altas de ciclofosfamida y
glucocorticoides, los que han inducido remisión
en aproximadamente 75% de los pacientes a los
3 meses y hasta 90% a los 6 meses, aunque las
recaídas y efectos adversos son frecuentes 14.
La terapia enfocada en las células B para
eliminar el ANCA patogénico es atractiva
conceptualmente porque puede reducir la
producción de anticuerpos selectivamente,
preservando la inmunidad celular innata
y adaptativa. El rituximab, anticuerpo
monoclonal, dirigido contra el CD20 de las
células B, es una alternativa a la ciclofosfamida.
Dos ensayos clínicos prospectivos controlados,
en el cual se empleó Rituximab vs ciclofosfamida
en vasculitis asociada a ANCA, ha demostrado
el valor del tratamiento enfocado en las células
B con la terapia de inducción de rituximab, lo
que llevó a su aprobación por la FDA como
terapia de inducción 18, 19.
Antes de la introducción de ciclofosfamida,
la tasa de mortalidad a 1 año de GPA era
aproximadamente del 90%. Con los protocolos
presentes. Las extremidades presentaban edema blando al
tacto con fóvea grado 2, con dolor a la palpación de piernas
y tobillos de forma bilateral.
Al examen neurológico, la paciente se encontraba alerta,
orientada en sus 3 esferas con lenguaje conservado, pares
craneales normales, fuerza muscular, sensibilidad y reejos
normales, con parestesias en manos y pies. El resto del examen
físico era normal.
Frente a la sospecha de enfermedad autoinmune se realizan
auxiliares diagnósticos donde destaca la presencia de
leucocitosis con neutrolia, anemia normocítica hipocrómica
arregenerativa, reactantes de fase aguda elevados, función
renal alterada AKIN I, inversión del índice albumina/globulina,
orina patológica con sedimento activo, hematuria leve
y proteinuria de 1 gr en 24 h, factor reumatoide elevado e
hipergammaglobulinemia en electroforesis de proteínas.
(Tabla 1, 2 y 3)
Tabla 2. Perl inmunológico
PERFIL INMUNOLÓGICO
C3 136.5 mg/dl
C4 22.5 mg/dl
F. Reumatoideo 158 Ul/ml
ANA Western Blot Negativo
Anti DNA 5.2 Ui/mL
Fuente: Autores
Tabla 3. Examen de orina
ORINA
Color Amarillo Nitritos Negativo
Aspecto Claro Glucosa Nromal
pH 5Cuerpos
cetónicos
Negativo
Densidad 1.014 Urobilinóge-
no
Normal
Leucocitos 2.4 x c Bacterias Negativo
Hematíes 5 x c Cilindros
patológicos
Cilindros
granulosos
Fuente: Autores
Se realizó electromiografía donde se obtuvo como resultado
polineuropatía de tipo axonal con componente motor y sensi-
tivo de las 4 extremidades.
En sospecha de vasculitis, se solicitan estudios inmunológicos,
con presencia de positividad para c-ANCA. Finalmente,
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REPORTE DE CASO
de tratamiento actuales, la tasa de supervivencia a 1 año
para las vasculitis asociadas a ANCA es aproximadamente
del 90%, con una tasa de supervivencia a 5 años del 75%. Las
principales causas de mortalidad son enfermedad activa
no controlada, eventos adversos, infección y enfermedad
cardiovascular. Conlleva un riesgo relativo de 1.65 (IC 95%:
1.23, 2.22) para todos los eventos cardiovasculares, 1.60 (IC
95%: 1.39, 1.84) para cardiopatía isquémica y 1.20 (IC 95%:
0.98, 1.48) para accidentes cerebrovasculares.
Sin tratamiento, son fatales y los avances terapéuticos
en las últimas dos décadas la han transformado en una
enfermedad con cursos de recaídas y remisiones sin
morbilidad asociada. En la actualidad, la mortalidad
por enfermedad activa es excedida por la mortalidad
relacionada a los efectos adversos de la terapia en sí
durante el primer año19.
Un diagnóstico a tiempo y la institución de terapia
inmunomoduladora apropiada es crítica para una
respuesta renal óptima en pacientes con glomerulonefritis
por ANCA 14. La corticoterapia ora o intravenosa
es seguida por la transición a prednisona oral en
destete progresivo 15. El objetivo es descontinuar la
prednisona después de 4 a 5 meses de inducción de
la remisión 17.
CONCLUSIÓN
Las vasculitis asociadas a ANCA son enfermedades
crónicas, con una rara incidencia y con mayor riesgo
de complicaciones y elevada morbimortalidad, incluso
con tratamiento; aunque en las últimas décadas se
ha evidenciado mejoría en la sobrevida gracias a
la terapia inmunosupresora y corticoides; por esta
razón, pese a su baja prevalencia, bajo la sospecha
de vasculitis de pequeños vasos, es necesario
considerar su asociación a ANCA-C a n de realizar
un diagnóstico oportuno y precoz, para implementar
un tratamiento adecuado, y de esta manera poder
mejorar la calidad de vida del paciente.
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