REVISIÓN DE LA LITERATURA
ERRORES DE MEDICACIÓN:
UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Los errores de medicación son una amenaza seria para la seguridad del
paciente y pueden tener consecuencias graves, como daños severos e
incluso la muerte. Este problema se dene como cualquier evento prevenible
que puede causar o llevar a un uso incorrecto de los medicamentos o a
un daño al paciente mientras el medicamento está bajo el control de un
profesional de la salud, el paciente o un consumidor. Los errores pueden
ocurrir en diferentes etapas del proceso de medicación: al prescribir,
transcribir, dispensar, administrar y monitorear los medicamentos.
Las causas de estos errores son variadas e incluyen factores humanos,
problemas en los sistemas y fallos tecnológicos. Esta revisión analiza las
principales causas, tipos y consecuencias de los errores de medicación,
así como las estrategias y tecnologías que se están implementando para
reducir su frecuencia. Se destaca la importancia de fomentar una cultura de
seguridad en el ámbito sanitario y la necesidad de educación y capacitación
continua para el personal de salud.
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Resumen
Palabras clave: Errores de medicación, seguridad del paciente, prevención de errores, tecnologías
sanitarias, educación médica.
Forma de citar este artículo: Endara
E, Vsconez O, Villacis W, Morales M.
ERRORES DE MEDICACIÓN: UNA
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. Med
Vozandes. 2024; 35 (1): 35 - 37
1 Hospital Vozandes, Comisión Técnica Farmacovigi-
lancia. Quito – Ecuador.
2 Universidad Internacional del Ecuador (UIDE),
Facultad de Ciencias Médicas de la Salud y de la Vida.
Quito – Ecuador.
3 SSI servicios de atención integral en salud, Terapia
Ocupacional. Quito – Ecuador.
ORCID ID:
Edison Endara
orcid.org/0000-0002-9131-8588
Oswaldo Vásconez
orcid.org/0000-0001-5185-3546
Wendy VIllacis
orcid.org/0009-0000-5470-8643
Myriam Morales
orcid.org/0009-0001-3722-6674
Este artículo está bajo una
licencia de Creative Com-
mons de tipo Reconocimien-
to – No comercial – Sin obras
derivadas 4.0 International.
DOI: 10.48018/RMVv35i14
*Corresponding author: Edison Endara
E-mail: endarita71@gmail.com
Received: 05 – Feb – 2024
Accepted: 09 – Jun – 2024
Publish: 01 – Jul – 2024
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borrador original: EE, WV; Redacción y revisión edición:
EE, WV, MM, OV.
Edison Endara1,2*, Oswaldo Vásconez1, Wendy VIllacis3, Myriam Morales1
Revista Médica Vozandes
Volumen 35, Número 1, 2024
Medication errors are a serious threat to patient safety and can have serious
consequences, including severe harm and even death. This problem is dened
as any preventable event that may cause or lead to medication misuse
or patient harm while the medication is under the control of a healthcare
professional, the patient, or a consumer. Errors can occur at different stages of
the medication process: prescribing, transcribing, dispensing, administering,
and monitoring medications.
The causes of these errors are varied and include human factors, systems
problems and technological failures. This review analyzes the main causes,
types and consequences of medication errors, as well as the strategies and
technologies that are being implemented to reduce their frequency. It highlights
the importance of fostering a culture of safety in the healthcare setting and the
need for continuing education and training for healthcare personnel.
Abstract
MEDICATION ERRORS:
A LITERATURE REVIEW
Keywords: medication errors, patient safety, error prevention,
health technologies, medical education.
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INTRODUCCIÓN
La seguridad del paciente es un componente esencial de
la atención sanitaria de calidad. Los errores de medicación
son uno de los tipos más comunes de eventos adversos que
comprometen esta seguridad. Se estima que estos errores
afectan a millones de pacientes en todo el mundo cada
año, contribuyendo signicativamente a la morbilidad y
mortalidad. La magnitud del problema ha llevado a diversas
organizaciones, como la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y la Agencia de Calidad y Seguridad de la Atención
Médica (AHRQ, por sus siglas en inglés), a priorizar la reducción
de errores de medicación como un objetivo clave de las
políticas de salud pública (1,2).
TIPOS Y CAUSAS DE ERRORES DE MEDICACIÓN
Los errores de medicación pueden dividirse en varias categorías
según la etapa del proceso en la que ocurren:
Errores de prescripción: Estos incluyen la elección inadecuada
de medicamentos, dosis incorrectas y errores en la frecuencia
o duración del tratamiento. Las causas pueden ser la falta
de conocimiento, problemas de comunicación y errores
tipográcos (3).
Errores de transcripción: Suceden cuando hay fallos al transcribir
la receta médica al sistema de dispensación o a la hoja de
administración del paciente. Estos errores pueden deberse a
una escritura ilegible o a una interpretación incorrecta de la
receta original (4).
Errores de dispensación: Incluyen la preparación y entrega
de medicamentos incorrectos al paciente, ya sea por fallos
en el etiquetado, en la selección del medicamento o en la
dosificación. Factores como la carga de trabajo elevada
y la falta de sistemas de doble verificación contribuyen a
estos errores (5).
Errores de administración: Se producen cuando el medicamento
se administra de manera incorrecta, ya sea en la dosis, la vía, el
tiempo o el paciente incorrecto. Estos errores suelen derivarse
de problemas de comunicación y la presión del tiempo en
entornos clínicos (6).
Errores de monitoreo: Ocurren cuando no se supervisa
adecuadamente la respuesta del paciente al tratamiento,
lo que puede llevar a efectos adversos no detectados o a la
inecacia del tratamiento (7).
CONSECUENCIAS DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN
Las consecuencias de los errores de medicación pueden variar
desde efectos adversos leves hasta situaciones potencialmente
mortales. Algunos de los impactos más signicativos incluyen:
Daño al paciente: Los errores pueden causar reacciones
adversas graves, hospitalizaciones prolongadas, incapacidad
permanente y, en casos extremos, la muerte (8).
Costos económicos: Además de los costos
directos relacionados con el tratamiento
de las consecuencias de los errores, existen
costos indirectos asociados con la pérdida de
productividad y el impacto en la calidad de vida
del paciente (9).
Impacto psicológico y profesional: Los errores
de medicación pueden afectar negativamente
a los profesionales de la salud, provocando
estrés, pérdida de conanza y, en algunos casos,
repercusiones legales y profesionales (10).
ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN DE
ERRORES DE MEDICACIÓN
La prevención de los errores de medicación
requiere un enfoque multifacético que incluye
la implementación de tecnologías, la mejora de
los procesos y la promoción de una cultura de
seguridad:
1. Tecnologías de la información en salud
(TIS): Sistemas de prescripción electrónica
(e-prescribing), dispensadores automatizados
de medicamentos y códigos de barras para
la administración de medicamentos han
demostrado reducir la incidencia de errores al
minimizar la intervención humana y mejorar la
precisión de los procesos (11).
Tabla 1: Ejemplos de tecnologías de la in-
formación en salud (TIS) y su impacto en la
reducción de errores de medicación.
Tecnología Impacto en la reducción de
errores
Prescripción
electrónica
Disminución de errores de
transcripción y dosicación
Dispensadores
automatizados
Reducción de errores de
dispensación
Códigos de
barras
Mejora en la precisión de la
administración de medica-
mentos
2. Protocolos y guías clínicas: El desarrollo e
implementación de guías basadas en evidencia
y protocolos estandarizados para la prescripción,
dispensación y administración de medicamentos
ERRORES DE MEDICACIÓN:
UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Endara E, et al.
Revista Médica Vozandes
Volumen 35, Número 1, 2024
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REVISIÓN DE LA LITERATURA
son esenciales para minimizar las variaciones y errores en la
práctica clínica (12).
3. Educación y capacitación continua: La formación regular
y la actualización de conocimientos sobre farmacología,
interacciones medicamentosas y prácticas seguras de
medicación son cruciales para todos los profesionales de la
salud (13).
4. Cultura de seguridad: Fomentar una cultura organizacional
que priorice la seguridad del paciente y promueva la
comunicación abierta y el reporte de errores sin miedo a
represalias es fundamental para la identicación y corrección
de problemas sistemáticos (14).
5. Revisión y mejora continua: La auditoría regular de los
procesos de medicación y la implementación de mejoras
basadas en los resultados de estas auditorías son prácticas
clave para mantener altos estándares de seguridad (15).
CONCLUSIÓN
Los errores de medicación son una preocupación
seria en la atención médica, ya que pueden
afectar la seguridad y bienestar de los pacientes,
así como la eciencia del sistema de salud en su
conjunto. Solucionar este problema requiere un
enfoque completo que incluya la introducción
de tecnologías avanzadas, la optimización de los
procesos existentes y la promoción de una cultura
que priorice la seguridad del paciente. Además,
es crucial que el personal de salud reciba una
formación continua para poder gestionar
adecuadamente los desafíos relacionados con
la medicación. Con el compromiso de todos los
involucrados y esfuerzos coordinados, es factible
reducir considerablemente la incidencia de
errores de medicación y mejorar los resultados
de salud para los pacientes.
Revista Médica Vozandes
Volumen 35, Número 1, 2024
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