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EVENTOS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LOS EQUIPOS DE SALUD
INCLUIDOS ESTUDIANTES DE MEDICINA. UN ESTUDIO DESCRIPTIVO.
Andy Cisneros1*, Katherine Rosero2, Francisco Cueva3
Resumen
Contexto
Los estudiantes de medicina, como miembros del equipo de salud,
brindan atención médica electiva y de emergencia dentro de los
sistemas sanitarios acorde a su nivel de competencia y bajo la supervisión
de un médico tratante; sin embargo, pueden estar involucrados con
eventos de seguridad del paciente (ESP) durante su formación médica.
Métodos
Estudio descriptivo de corte transversal, a partir de datos de fuente
secundaria provistos por el hospital empleando todos los registros de
ESP donde exista la participación de los médicos en formación.
Objetivo
Caracterizar los ESP asociados a la práctica de los médicos en formación
en los pacientes atendidos en el Hospital Vozandes Quito en el periodo
2021-2023.
Resultados
De los 83 casos de la muestra se seleccionaron 55 casos (66,26 %)
que fueron eventos atribuibles a actividades realizadas por médicos
en formación. Los ESP correspondieron a cuasi-eventos (24; 43,63%),
incidentes (21; 38,18%), eventos adversos prevenibles (9; 16,36%) y no
prevenibles (1; 1,81%). El área con mayor proporción de ESP registrados
corresponde a hospitalización (41; 74,53%), y el servicio de Medicina
Interna presentó 22 casos (40.00%) del total. La causa raíz principal
de los eventos respondió a errores en el registro de indicaciones
médicas 20; (36,36%), seguidos de fallas en las destrezas clínicas de los
estudiantes (13; 23,64%).
Conclusión
Los ESP relacionados a la gestión de médicos en formación responden
a errores relacionados con las destrezas clínicas de los estudiantes
que parten desde la prescripción de indicaciones médicas hasta
procedimientos clínicos menores, destacando la relevancia de
la formación médica continua en hospitales y universidades con
enfoque en seguridad del paciente. Adicionalmente, tras el análisis
de causas raíz se evidenciaron diferentes factores que sugieren la
necesidad de investigaciones posteriores enfocadas en la integración
de factores humanos en un sistema sanitario complejo con énfasis en
los estudiantes de la salud.
Palabras clave: educación médica, seguridad del paciente, capacitación del personal,
gestión de errores, mejora de la calidad.
ESTUDIO DESCRIPTIVO ARTÍCULO ORIGINAL
Citation: Cisneros A, Rosero K, Cueva
F. EVENTOS DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE EN LOS EQUIPOS DE
SALUD INCLUIDOS ESTUDIANTES DE
MEDICINA. UN ESTUDIO DESCRIPTIVO.
Rev Med Vozandes. 2025; 36 (1): 25 - 31
1 Ministerio de Salud Pública. Médico Rural – Ecuador.
2 Ponticia Universidad Católica del Ecuador. Posgrado
Medicina Familiar y Comunitaria. Quito – Ecuador.
3 Hospital Vozandes. Analista de Calidad y Seguridad del
Paciente. Quito – Ecuador.
ORCID ID:
Andy Cisneros:
orcid.org/0000-0002-9214-0216
Katherine Rosero:
orcid.org/0000-0001-6856-9074
Francisco Cueva:
orcid.org/0000-0001-9573-5090
*Corresponding author: Andy Cisneros
E-mail: andy.sf60@outlook.com
Este artículo está bajo una
licencia de Creative Com-
mons de tipo Reconocimien-
to – No comercial – Sin obras
derivadas 4.0 International.
Received: 19 – Dic - 2024
Accepted: 24 – Jan - 2025
Publish: 05 – Jul – 2025
Article history
Revista Médica Vozandes
Volumen 36 , Número 1, 2025
Conflict of interest: The authors were free to
prepare the manuscript and there were no potential
conicts of interest
STROBE 2008 Check List statement: The
authors have not indicated that the manuscript was writ-
ten or revised according to the STROBE guidelines.
DOI: 10.48018/RMVv36i14
Financial disclosure: : The authors have no nan-
cial relationships relevant to this article to disclose.
26
EVENTOS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
EN LOS EQUIPOS DE SALUD (...)
Abstract
PATIENT SAFETY EVENTS IN HEALTHCARE
TEAMS INCLUDING MEDICAL STUDENTS.
A DESCRIPTIVE STUDY.
Keywords: medical educa-
tion, patient safety, inservice
training, risk management,
quality improvement.
Context
Medical students, as members of the healthcare team, provide elective and emergency
medical care within healthcare systems commensurate with their level of competence and
under the supervision of an attending physician. However, they may be involved with patient
safety events (PSEs) during their medical training.
Methods
Cross-sectional study based on secondary source data provided by the hospital. The data set
comprises all PSE records in which medical students were involved.
Objective
Characterize the PSE associated with the practice of medical students in patients treated at the
Hospital Vozandes Quito between the years 2021 and 2023.
Results
83 cases were provided, 55 (66.26%) were identied as events that could be attributed to
activities performed by medical students. PSE corresponded to near misses (24; 43.63%), incidents
(21; 38.18%), preventable adverse events (9; 16.36%), and non-preventable adverse events (1;
1.81%). The area with the highest proportion of PSEs was hospitalization (41; 74.53%), with the
Internal Medicine service accounting for 22 cases (40.00%) of the total. The primary root cause
of the events was identied as errors in medical indications recording (20; 36.36%), followed by
failures in the clinical skills of the students (13; 23,64%).
Conclusion
The PSEs related to the management of physicians in training respond to errors related to the
clinical skills of the students, ranging from prescription of medical indications to minor clinical
procedures, highlighting the relevance of continuous medical training in hospitals and universities
with a focus on patient safety. Additionally, the root cause analysis revealed different factors
that suggest the need for further research focused on the integration of human factors in a
complex health system with emphasis on health students.
Cisneros A, et al.
Revista Médica Vozandes
Volumen 36 , Número 1, 2025
CRediT – Contributor Roles
Taxonomy: : Conceptualización: AC, FC;
Curación de datos: AC, FC; Análisis formal: todos
los autores; Investigación: todos los autores, Me-
todología: AC, FC; Administración del proyecto:
AC, FC; Recursos: todos los autores, Visualiza-
ción: todos los autores, Redacción – borrador
original: todos los autores, Redacción – revisión y
edición: todos los autores.
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud dene a la seguridad
del paciente como un conjunto de actividades organizadas
que permiten establecer procesos, sistemas de valores,
procedimientos, comportamientos, tecnologías y entornos
de atención para reducir los riesgos de forma constante
y sostenible, reduciendo la probabilidad de aparición de
daños evitables conocidos como eventos adversos y mitigar
sus efectos cuando se producen(1). A pesar
de ello, se ha observado que estos eventos
no son el resultado de acciones intencionales
por parte de los equipos asistenciales, sino que
surgen principalmente de la complejidad de
los sistemas de salud, donde el resultado clínico
depende de numerosos factores que aumentan
27
signicativamente la variabilidad de sus procesos(2). Los eventos
adversos dañan e impactan las vidas de los pacientes, familias
y profesionales de la salud involucrados, llegando a constituir
una de las principales causas de discapacidad y muerte
en el mundo, ocurren en al menos el 10% de los pacientes
hospitalizados, y se estima que la mitad de los eventos adversos
se pueden prevenir. Se considera que los eventos adversos en
los países de ingresos bajos y medianos afectan al 25% de los
pacientes hospitalizados, lo que constituye 134 millones de
eventos adversos y 2,6 millones de muertes anualmente(3–6).
Por lo tanto, la capacidad de preservar una atención sanitaria
de calidad a pesar de varios desafíos es de suma importancia
y la visión de cero daños evitables en salud constituye un
paradigma perseguido por varias instituciones(7,8).
En este contexto, los médicos en formación, forman parte
de los equipos asistenciales, por ello, desempeñan un papel
crucial en la seguridad del paciente. Se dene al médico
en formación como un estudiante que realiza una pasantía
clínica bajo supervisión constante por un profesional ya
formado (médico tratante) en puestos acreditados tanto
en entornos hospitalarios como de atención primaria con
el n de establecer un entorno de conanza, proporcionar
retroalimentación y utilizar la observación directa de la práctica
clínica de forma independiente(9–11). Tradicionalmente, la
formación de los estudiantes de pregrado y posgrado se ha
centrado en el desarrollo de habilidades puramente clínicas,
como el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades(12);
sin embargo, su interacción directa con los procesos clínicos
y la atención a los pacientes los convierte en actores clave
en la detección temprana de fallos y en la implementación
de buenas prácticas de seguridad(13,14). Paralelamente,
Camacho-Rodríguez y cols. realizaron una revisión sistemática
y metaanálisis de la cultura de seguridad del paciente en
Latinoamérica, evidenciando que este tema puede ser
un concepto relativamente desconocido o no medido
en la región, por lo que recomiendan que los programas
profesionales en salud incorporen a sus currículums materia
de seguridad del paciente con énfasis en comunicación,
liderazgo, reporte de errores no punitivo, mejora de la calidad
y trabajo en equipo(13). Una cultura de seguridad compatible
con una organización de alta conabilidad se caracteriza por
tres atributos fundamentales: conanza, reporte y mejora. La
conanza se obtiene una vez que se eliminan en la organización
las conductas intimidatorias o punitivas que inhiben el reporte
de fallas, se toman medidas oportunas sobre las denuncias y
se socializan periódicamente las mejoras del sistema, lo que da
como resultado el surgimiento de una cultura justa (3,15,16). Por
este motivo, la formación en estos aspectos no solo favorece
la seguridad del paciente, sino que fortalece la capacidad
del médico en formación para prevenir, identicar y reportar
eventos adversos, contribuyendo activamente a la mejora
continua del sistema de salud (17).
A nivel institucional, las autoridades de los hospitales deben
desarrollar un programa de seguridad del paciente con un
enfoque sistémico para dar un seguimiento de los eventos,
aplicar metodologías sistemáticas que permitan identicar
vulnerabilidades de los procesos clínicos, y catalogarlas
como causas raíz o factores contributivos que, al ser sujeto de
acciones de mejora continua, permitan minimizar
el riesgo de recurrencia de los eventos (18–21). En
este proceso, los médicos en formación juegan
un papel fundamental, ya que su participación
en el reporte de fallos y su integración en
equipos de trabajo con un enfoque en seguridad
pueden impactar positivamente en la reducción
de riesgos(17,22,23). A partir de estas ocurrencias
se analiza la naturaleza o efecto del evento
sobre el paciente, se dimensiona la magnitud
del impacto y se busca la causa raíz. Teniendo
en cuenta que cuando los eventos ocurren,
usualmente no responden a una sola causa
ni a las acciones de un solo individuo, sino a la
compleja interacción de factores sistémicos
que incluye los procesos de trabajo, dinámica
del equipo, comportamiento de las personas,
tecnologías, cultura organizacional y factores
ambientales(2). Por estos motivos se realiza el
presente estudio caracterizando los eventos de
seguridad del paciente con un enfoque en el
rol de los médicos en formación como parte del
equipo asistencial.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de corte
transversal, realizado en el Hospital Vozandes
entre los años 2021 a 2023. Se recibieron los
datos de reportes de ESP en una base de datos
anonimizada tras la obtención de una carta de
exención de un CEISH acorde a la normativa
local vigente - CEISH-HGSF-2024-006 (29). Se denió
como evento de seguridad del paciente (ESP)
como todo reporte de un error o desvío de las
condiciones ideales de atención sanitaria y que
representa un daño real o potencial asociado al
cuidado de salud de un paciente. Se incluyeron
todos los registros completos de ESP en los
que existe la participación de estudiantes del
internado rotativo de medicina y/o estudiantes
de posgrado, correspondiendo a un muestreo
por conveniencia. Se excluyeron los reportes
que contenían información insuciente para su
análisis, denidos como aquellos que carecían de
datos esenciales para determinar la naturaleza
del evento, su impacto en la seguridad del
paciente o la participación del médico en
formación; así como los reportes duplicados
identicados mediante la comparación de
fecha, descripción y código numérico único del
caso. Se usó el software IBM SPSS Statistics para
los análisis de estadística descriptiva.
RESULTADOS
De los 83 casos, se obtuvieron 55 (66,26 %) que
cumplieron con los criterios de inclusión (gura 1).
ESTUDIO TRANSVERSAL ARTÍCULO ORIGINAL
Revista Médica Vozandes
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EVENTOS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
EN LOS EQUIPOS DE SALUD (...) Cisneros A, et al.
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Servicio / Cargo del médico en formación No. Casos Porcentaje
Medicina Interna 22 40.00%
Médico residente posgradista de Medicina Interna 9 16.36%
Médico residente asistencial 5 9.09%
Interno rotativo de medicina 4 7.27%
Médico residente posgradista de Medicina Familiar 2 3.63%
Médico residente posgradista de Endocrinología 1 1.81%
Cirugía General 13 23.63%
Médico residente posgradista de Cirugía 11 20%
Médico residente posgradista de Medicina Familiar 2 3.63%
Ginecología 5 9.09%
Médico residente posgradista de Cirugía 2 3.63%
Médico residente posgradista de Medicina Interna 2 3.63%
Interno rotativo de medicina 1 1.81%
Emergencias y desastres 5 9.09%
Médico residente posgradista de Medicina Familiar 2 3.63%
Médico residente asistencial 2 3.63%
Médico residente posgradista de Pediatría 1 1.81%
Otros 3 5.45%
Médico residente posgradista de Traumatología 2 3.63%
Médico residente posgradista de Medicina Familiar 1 1.81%
Pediatría 2 3.63%
Médico residente posgradista de Medicina Familiar 1 1.81%
Interno rotativo de medicina 1 1.81%
Neurología 2 3.63%
Médico residente posgradista de Medicina Interna 1 1.81%
Médico residente posgradista de Medicina Familiar 1 1.81%
Traumatología 2 3.63%
Médico residente posgradista de Traumatología 2 3.63%
Anestesiología 1 1.81%
Médico residente posgradista de Anestesiología 1 1.81%
Tabla 1. Número de casos reportados en el Hospital Vozandes Quito según el servicio
y cargo del estudiante.
*La categoría Otros corresponde a servicios de registro único de ocurrencias.
Fuente. Base de datos de la investigación. Elaborado por. Autores.
La mayor parte de los ESP fueron clasicados como ‘cuasi
eventos’, con un total de 24 casos (43.63%) donde los errores
en la prescripción de medicación fueron los más frecuentes.
Los incidentes fueron el segundo en frecuencia, con 21 casos
registrados (38.18%), se evidencia que los eventos más preva-
lentes corresponden tanto a errores en la medicación como a
errores en la colocación de catéteres vesicales. Por otro lado,
se reportaron 9 casos (16.36%) de Eventos Adversos Prevenibles
(EAP) representados principalmente por retrasos en el trata-
miento o lesiones leves. Finalmente, se identicó un caso de
Evento Adverso No Prevenible (EANP), representando el 1.81%
con un caso de lesión leve como se evidencia en la tabla 3.
Tras la revisión y análisis multicausal de los eventos
de seguridad del paciente en los que el médico
en formación formó parte del equipo asistencial
involucrado, se determinó como causa raíz
principal al error en el registro de indicaciones
médicas estando presente en 20 (36,36%) de los
casos, seguido de la falta de destreza clínica en
13 (23,64%) de los eventos y en menor proporción
la comunicación inefectiva, fallas en la
supervisión y personal médico nuevo en proceso
de adaptación con 8 (14,55%) en cada una de
las categorías como se observa en la tabla 4.
29
El servicio con mayor registro de casos fue el de
medicina interna con 22 casos (40%) y los residentes
con más número de ESP son los del posgrado de
cirugía con 20% del total (tabla 1).
El área de hospitalización del segundo y tercer
piso presentó la mayoría de los casos reportados,
registrando 41 casos (74.53%) del total (tabla 2).
Casos obtenidos
(83)
Evento relacionado a
calidad asistencial
(13)
Evento no atribuible a gestión
de médico en formación
(12)
Casos duplicados
Figura 1. Metodología de recolección de datos.
Fuente. Base de datos provista para la investigación.
Elaborado por Autores.
Casos incluidos
en el estudio
Sector de ocurrencia No. Casos Porcentaje
Hospitalización del
tercer piso
35 63.63 %
Emergencias 6 10.90 %
Hospitalización del
segundo piso
6 10.90 %
Unidad de Cuidados
Intensivos
3 5.45 %
Hospital del día 2 3.63 %
Unidad de Cuidados
Intermedios
1 1.81 %
Centro Quirúrgico 1 1.81 %
Laboratorio Clínico 1 1.81 %
Tabla 2. Sector de ocurrencia de los eventos de
la población de estudio.
Fuente. Base de datos de la investigación. Elabo-
rado por. Autores.
Tipos de eventos / Naturaleza del
evento
No.
Casos
Porcentaje
Cuasi-evento 24 43.63 %
Error en la prescripción de la medi-
cación
12 21.81 %
Error en las indicaciones médicas 8 14.54 %
Retraso en el tratamiento 3 5.45 %
Omisión de la valoración medica 1 1.81 %
Incidente 21 38.18 %
Error en la medicación 4 7.27 %
Error en la colocación de sonda
vesical
4 7.27 %
Múltiples tomas de muestra 3 5.45 %
Error en las indicaciones medicas 3 5.45 %
Error en el diagnostico 2 3.63 %
Lesión leve 2 3.63 %
Retraso en el tratamiento 2 3.63 %
Error en la colocación de sonda
nasogastrica
1 1.81 %
EAP (Evento Adverso Prevenible) 9 16.36 %
Retraso en el tratamiento 2 3.63 %
Lesión leve 2 3.63 %
Múltiples tomas de muestra 1 1.81 %
Error en el diagnostico 1 1.81 %
Error en la colocación de sonda
vesical
1 1.81 %
Infección asociada a la atención
en salud
1 1.81 %
Retiro no planicado del dispositivo 1 1.81 %
EANP (Evento Adverso No Preveni-
ble)
1 1.81 %
Lesión leve 1 1.81 %
Tabla 3. Tipos de eventos y naturaleza de la población
de estudio.
Fuente. Base de datos de la investigación.
Elaborado por. Autores.
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EN LOS EQUIPOS DE SALUD (...) Cisneros A, et al.
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Causa raíz No. Casos Porcentaje
Errores en registro de indicaciones
médicas
20 36,36%
Fallos en las destrezas clínicas 13 23,64%
Comunicación inefectiva 8 14,55%
Fallas en la supervisión 8 14,55%
Personal médico nuevo 8 14,55%
Falta de conocimiento clínico 4 7,27%
Omisión de doble vericación de
identidad del paciente
4 7,27%
Falla latente 2 3,64%
Desconocimiento de protocolo
institucional
2 3,64%
Error de conciliación de
medicamentos
1 1,82%
Fatiga del personal médico 1 1,82%
Tabla 4. Causas raíz identicadas en los incidentes reportados.
Fuente. Base de datos de la investigación. Elaborado por.
Autores.
Se identicó que, en la mayoría de los casos reportados, el
método de detección del evento fue a través del personal de
salud. Además, en los 55 casos reportados se brindó atención
inmediata tras ser noticados.
En cuanto a la gravedad de los eventos, no se registró daño
en 45 de ellos (81,81%) correspondientes a cuasi eventos e
incidentes, y con respecto a los eventos adversos se registraron
ocho casos de daño leve (14.54%), y dos casos de daño
moderado (3.63%), y un caso de daño grave (1.81%), entre
los 55 reportados. Tras la identicación de las causas raíz, se
desarrollaron acciones de mejora acorde a cada caso.
DISCUSIÓN
La seguridad del paciente es un componente crucial en la
atención sanitaria moderna, y su integración en los programas
de formación médica es esencial para garantizar una atención
de calidad. Este estudio considera al médico en formación
como parte del equipo asistencial bajo un enfoque sistémico
y de integración de factores humanos con respecto a la
aparición de ESP. En la revisión literaria no se encontró evidencia
enfocada directamente a la incidencia de ESP en los que se
caracterice la participación de médicos en formación.
Paralelamente, existe literatura enfocada a los profesionales
sanitarios de diferentes disciplinas en los que los errores
del proceso médico, particularmente los cometidos por
profesionales en formación están más relacionados con
deciencias en la supervisión, la comunicación y la experiencia
clínica, factores que se consideran prevenibles (8,20,22,24,25). Sin
embargo, las causas raíz identicadas en los eventos de este
estudio responden a fallas activas relacionadas con las personas,
la ejecución de tareas especícas y su relación
con las herramientas tecnológicas disponibles.
Por lo tanto, es crucial que los programas de
formación médica en Latinoamérica y en
otras regiones con sistemas de salud similares,
incorporen un enfoque estructurado y sistemático
para evaluar la interacción de los médicos en
formación con los componentes de un sistema
sanitario complejo y altamente variable, dando
lugar a la posibilidad de análisis posteriores en
relación con la integración de factores humanos
en el complejo entorno sanitario(2).
Implicaciones y futuras recomendaciones
La mayoría de los eventos adversos identicados
en este estudio fueron clasicados como cuasi-
eventos e incidentes, lo que signica que,
aunque no causaron daños graves, representan
una oportunidad para la mejora proactiva de
procesos y protocolos médicos, especialmente
aquellos destinados a la docencia médica.
La rápida respuesta ante los eventos adversos
reportados en este estudio, como la acción
inmediata tomada tras la noticación, reeja
un entorno institucional comprometido con la
mejora continua de la seguridad del paciente(27).
Sin embargo, estos resultados también sugieren
que, aunque se están tomando medidas
correctivas, la prevalencia de los errores
prevenibles y su multicausalidad requiere
una evaluación integral más profunda. Esta
evaluación debe considerar factores clave
como la calidad de la comunicación entre los
equipos asistenciales, el nivel de supervisión
y retroalimentación brindado a los médicos
en formación, la adherencia a protocolos de
seguridad y el impacto de la carga laboral en
la toma de decisiones clínicas (16,17,20). Para lograr
avances signicativos hacia una atención de
alta conabilidad, es fundamental integrar la
seguridad del paciente en todos los niveles de la
formación médica y en la cultura organizacional
de los hospitales. Esto permitirá no solo reducir
la incidencia de eventos adversos, sino también
fortalecer la toma de decisiones clínicas, mejorar
la coordinación entre profesionales de la salud y
optimizar los resultados de salud a largo plazo (27).
LIMITACIONES
El estudio fue diseñado para describir los ESP
relacionados con la gestión asistencial del
médico en formación. El uso de datos de fuente
secundaria limita la comprensión de los ESP al no
proveer información detallada sobre el personal
involucrado y su grado de participación en
los eventos; ni el nivel de supervisión recibido
por los médicos en formación sea directa o
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ESTUDIO TRANSVERSAL ARTÍCULO ORIGINAL
Revista Médica Vozandes
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indirecta. Finalmente, la dicultad para estimar la
responsabilidad de los médicos en formación en los
ESP radica en que, por su carácter de estudiantes, no
poseen responsabilidad directa sobre los pacientes,
lo que podría contribuir a un subregistro de eventos
relacionados con su gestión.
CONCLUSIONES
Se caracterizaron los ESP en los que se encuentra
involucrada la gestión del médico en formación,
incluyendo la naturaleza de los eventos y sus
causas. Entre los hallazgos se destacan errores
relacionados con las destrezas clínicas de los
estudiantes que parten desde la prescripción
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Año I-No 118-92 páginas Quito, martes 2 de
agosto de 2022 EXPÍDESE EL REGLAMENTO
SUSTITUTIVO DEL REGLAMENTO PARA LA
APROBACIÓN Y SEGUIMIENTO DE COMITÉS
DE ÉTICA DE INVESTIGACIÓN EN SERES HU-
MANOS (CEISH) Y COMITÉS DE ÉTICA ASIS-
TENCIALES PARA LA SALUD (CEAS).
de indicaciones médicas hasta procedimientos clínicos
menores como la colocación de dispositivos médicos o la
toma de muestras biológicas, que pueden generar eventos
con diferente grado de impacto para los pacientes, por
ello la formación en las universidades y posteriormente la
educación médica continua son base para llegar a la meta
del daño cero. Adicionalmente, tras el análisis de causas
raíz se evidenciaron diferentes factores que sugieren la
necesidad de investigaciones posteriores que caractericen
a profundidad el rol de los médicos en formación en los
ESP, considerando la integración de factores humanos en
un sistema sanitario complejo.
