REVISIÓN DE LA LITERATURA
DIABETES EN EL EMBARAZO.
Introducción
La diabetes gestacional es una afección caracterizada por hiperglucemia
variable y grave durante el embarazo, que afecta a una mujer sin diabetes
tipo 1 o tipo 2 preexistente. Su prevalencia va del 10% de los nacimientos
en los países desarrollados, hasta 20% en los países en desarrollo y entre
el 4,2% y el 7,6% en América Latina. Entre 1994 y 2009, la tasa de diabetes
gestacional aumentó signicativamente, particularmente en mujeres de
la costa ecuatoriana.
Objetivo
Revisar la literatura sobre el tratamiento actual de la diabetes durante la
gestación.
Metodología
Artículo de revisión cientíca tomando como fuente información de
la literatura actual publicada entre 2018 y 2024 incluyendo revisiones
sistemáticas, metaanálisis, estudios de revisión, tesis de doctorado
relacionados a diabetes durante embarazo.
Resultados
Se analizaron 23 artículos con datos de mujeres que cursaban embarazo y
al mismo tiempo diabetes. Se recabaron datos de diagnóstico, tratamiento
y metas glucémicas recomendadas en la actualidad.
Conclusión
En conjunto existe la necesidad de que los médicos que atienden mujeres
en periodo de gestación tengan en cuenta métodos de diagnóstico,
tratamiento y objetivo glucémico actualmente recomendado para así
evitar riesgos por hiperglucemia en binomio madre – feto.
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Resumen
Palabras clave: Diabetes mellitus, Diabetes gestacional, Embarazo,Metformina, Insulina
Forma de citar este artículo: Rivadeneira
G. DIABETES EN EL EMBARAZO. Med
Vozandes. 2025; 36 (1): 64 - 76
1 Médico especialista en Endocrinología en libre ejercicio.
ORCID ID:
María Gabriela Rivadeneira Cevallos:
orcid.org/0000-0002-8752-2148
Este artículo está bajo una
licencia de Creative Com-
mons de tipo Reconocimien-
to – No comercial – Sin obras
derivadas 4.0 International.
DOI: 10.48018/RMVv36i18
*Corresponding author: María Gabriela Rivade-
neira Cevallos
E-mail: ga_by_100@hotmail.com
Received: 21 – Nov – 2024
Accepted: 15 – Apr – 2025
Publish: 05 – Jul – 2025
Article history
Conflict of interest: The author was free to prepare
the manuscript and there were no potential conicts of
interest.
Financial disclosure: The author has no nancial
relationships relevant to this article to disclose.
CRediT – Contributor Roles Taxonomy:
Conceptualización, Curación de datos, Análisis formal,
Investigación, Metodología, Visualización, Redacción –
borrador original, Redacción – revisión y edición: GRC
María Gabriela Rivadeneira Cevallos 1
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INTRODUCCIÓN
La denición de diabetes gestacional se describe como
intolerancia a los carbohidratos resultando en hiperglucemia de
gravedad variable en una mujer sin antecedentes de diabetes
tipo 1 o tipo 2, misma que se inicia o se reconoce por primera vez
durante el embarazo, generalmente durante segundo o tercer
trimestre, independientemente de la necesidad de tratamiento
insulínico, grado del trastorno metabólico o su persistencia
una vez nalizado el embarazo. Este diagnóstico obliga a una
reclasicación de la alteración metabólica en el post-parto 6.
Se ha reportado la prevalencia de diabetes gestacional en el
10% de los embarazos en países desarrollados como Estados
Unidos, con frecuencia de hasta 20% en países de vía desarrollo
y en Latinoamérica entre 4.2% a 7.6% 12.
En el sistema de noticación epidemiológica anual del MSP
del Ecuador, la diabetes gestacional muestra un incremento
sostenido en el período comprendido entre 1994 y 2009, ascenso
notablemente más pronunciado en los tres últimos años 3.
Se estima que a nivel nacional existe una tasa de prevalencia
de 1084 por cada 100.000 habitantes, con mayor prevalencia
en mujeres de la costa ecuatoriana 2,3.
De acuerdo a estadísticas ociales del Instituto Ecuatoriano
de Estadística y Censos (INEC), la diabetes
gestacional ocupó, en el año 2009, el sexto
puesto entre las causas de morbimortalidad
materno-fetal 3.
La propuesta de nuevos criterios para
diagnosticar hiperglucemia durante el embarazo
y la controversia en el uso y la seguridad
farmacológica hace indispensable que se
realice una actualización de este protocolo.
OBJETIVO GENERAL
Establecer pautas para manejo farmacológico y no
farmacológico de diabetes durante el embarazo.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
· Abordar de forma precoz y multidisciplinaria.
· Monitorizar glucemia de forma ambulatoria.
· Brindar tratamiento farmacológico durante
gestación y posparto.
· Evitar complicaciones que pueda derivarse de
esta patología.
Introduction
Gestational diabetes is a condition characterized by variable and severe hyperglycemia during
pregnancy, affecting a woman without pre-existing type 1 or type 2 diabetes. Its prevalence ranges
from 10% of births in developed countries to 20% in developing countries and between 4.2% and 7.6%
in Latin America. Between 1994 and 2009, the rate of gestational diabetes increased signicantly,
particularly among women on the Ecuadorian coast.
Objective
to review the literature on the current treatment of diabetes during pregnancy.
Methodology
review article using information from current literature published between 2018 and 2024,
including systematic reviews, meta-analyses, review studies, and doctoral theses related to
diabetes during pregnancy.
Results
S23 articles were analyzed with data from women who were pregnant and at the same time
had diabetes. Data on diagnosis, treatment, and currently recommended glycemic targets
were collected.
Conclusion
Overall, there is a need for doctors who care for women during pregnancy to consider currently
recommended methods of diagnosis, treatment, and glycemic targets in order to avoid risks of
hyperglycemia in the mother-fetus dyad.
Abstract
DIABETES IN PREGNANCY.
Keywords: Diabetes mellitus, Gestational Diabetes, Pregnancy, Metformin, Insulin
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MARCO TEÓRICO
La diabetes gestacional es una enfermedad multifactorial
resultado de la interacción entre genética y el entorno. Hay
muchos factores de riesgo que se asocian a su desarrollo
(Tabla 2)1,2.
Tabla 2. Factores de Riesgo de Diabetes Gestacional.
· Historia personal de tolerancia alterada a la glucosa o
diabetes gestacional en un embarazo anterior.
· Miembro de uno de los siguientes grupos étnicos, que
tienen una alta prevalencia de diabetes tipo 2: hispano-
americano, afroamericano, nativo americano, sur o este
asiático, isleño del Pacíco.
· Antecedentes familiares de diabetes, especialmente en
familiares de primer grado.
· Peso previo al embarazo ≥110% del peso corporal ideal o
IMC> 30 kg/m2, aumento de peso signicativo en la adul-
tez temprana y entre embarazos, o aumento de peso ges-
tacional excesivo durante las primeras 18 a 24 semanas.
· Edad materna > 35 años de edad.
· Pérdida perinatal inexplicada previa o nacimiento de un
RN malformado.
· Glucosuria en la primera visita prenatal.
· Condición médica asociada con el desarrollo de diabetes:
síndrome metabólico, síndrome de ovario poliquístico, uso
actual de glucocorticoides, hipertensión.
· Gestación múltiple.
· Antecedente de macrosomía (> 4 kilos o percentil > 90),
indican presencia de hiperglucemia no diagnostica en
casos anteriores.
· Multiparidad.
· Hipotiroidismo subclínico, poco frecuente sin embargo, se
encuentra relacionada con diversas patologías, atribuyén-
dola como factor para hipertensión arterial, dislipidemia e
hiperglucemia.
· Edad de menarquia (Se establece que una mujer que pre-
senta una edad de menarquia temprana, tiene un mayor
riesgo de padecer de diabetes gestacional durante sus
embarazos posteriores).
· Consumo de tabaco.
Fuente: Durnwald, C., 2022. Diabetes mellitus in pregnancy:
Screening and diagnosis.
Jhoselin Karina Mosquera Zarate Fernando Andrés Ruales
Barzallo. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA DIABETES
GESTACIONAL. UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGRO; 2019
Patogenia de la diabetes gestacional
Cambios siológicos
El metabolismo materno es predominantemente
anabólico en la primera mitad de la gestación,
con acumulo de glucógeno y lípidos, que serán
utilizados en la segunda mitad del embarazo,
cuando el crecimiento del feto es mayor y el me-
tabolismo se torna primordialmente catabólico3,4,5.
El embarazo normal se considera un estado dia-
betogénico. En la primera mitad del embarazo los
altos niveles de estrógenos facilitan la acción de
la insulina, con disminución de la glucemia basal y
aumento de las reservas hepáticas de glucógeno.
Sin embargo, en la segunda mitad, el incremento
de hormonas hiperglucemiantes, ocasionan una
resistencia a la acción de la insulina, que va a ge-
nerar un aumento de la producción de glucosa
en el hígado, ello va a llevar a una hiperglicemia
mantenida, que atravesará la barrera placentaria
y elevará también el nivel de glucemia del feto 3,4,5.
Además existe incremento signicativo y precoz
de la movilización de lípidos, con incremento de
ácidos grasos libres, cetonemia, cetonuria, con
su máxima expresión entre las semanas 24 – 28
de la gestación 3,4,5.
Dos sistemas diferentes están implicados en di-
cha descompensación: la unidad feto – placen-
taria y el tejido adiposo 5.
Unidad feto – placentaria
Se ha visto que, a medida que el embarazo pro-
gresa y la placenta aumenta de tamaño, tam-
bién aumenta los niveles hormonales y el nivel de
resistencia insulínica, la misma exacerba disfun-
ción de las células β, ocasionando neogluconeo-
génesis hepática con hiperglucemia crónica, lo
que ocasiona glucotoxicidad. Una vez que co-
mienza la disfunción celular, se inicia un círculo
vicioso de hiperglucemia, resistencia a la insulina
y mayor disfunción de las mismas 5.
Las hormonas habitualmente implicadas serían
los estrógenos, progesterona, cortisol, lactógeno
placentario humano, hormona de crecimiento
placentaria y prolactina 5.
Se suele considerar el lactógeno placentario
humano como la principal hormona causante
de resistencia insulínica. Esta es una hormona
secretada en la sangre materna a partir de la
sexta semana del embarazo y llega a multipli-
car por diez sus niveles en la segunda mitad del
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embarazo. Su función es estimular la lipólisis que lleva a un
aumento en la circulación de ácidos grasos y así proporcionar
un recurso energético diferente a la madre, de tal manera
que interere con la entrada de glucosa en las células mater-
nas y de este modo conservarse para el feto 5.
La glucosa atraviesa la barrera placentaria, sin ayuda de la insu-
lina, ocasionando una hiperestimulación del páncreas fetal con
hipertroa celular de los islotes e hiperplasia de las células β, que
provoca un hiperinsulinismo fetal y un aumento de factores de
crecimiento. Este hiperinsulinismo fetal es el responsable directo
e indirecto de la mayoría de las alteraciones: desarrollo antropo-
métrico y metabólico, que se observan en los recién nacidos 5.
Tejido Adiposo
Éste secreta una serie de proteínas derivadas de los adipoci-
tos, conocidas como adipoquinas, actúan como hormonas
en la regulación del metabolismo materno y la resistencia in-
sulínica gestacional 3,4.
· Leptina: Es una hormona anorexígena, actúa sobre las neu-
ronas dentro del núcleo arqueado del hipotálamo para
disminuir el apetito y aumentar el gasto de
energía. Se produce un grado de resistencia
a la leptina en el embarazo, para ayudar con
reservas energéticas. La producción de lepti-
na placentaria se produce de mayor manera
en la diabetes gestacional, probablemente
como resultado de la resistencia a la insulina
placentaria, y esto contribuye aún más a la
hiperleptinemia. También se cree que esto
facilita el transporte de aminoácidos a través
de la placenta, lo que contribuye a la macro-
somía fetal 5.
· Adiponectina: Su concentración es inversa-
mente proporcional a la cantidad de tejido
adiposo, con bajas concentraciones en in-
dividuos obesos. La diabetes gestacional se
asocia con una disminución de la adiponec-
tina. Esta mejora la señalización de la insulina
y la oxidación de los ácidos grasos, e inhibe
la gluconeogénesis. Además, estimula la se-
creción de insulina, al regular la expresión del
gen de insulina 5.
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Tabla 3. Pruebas Diagnósticas
Pruebas diagnósticas
1.EN UN PASO:
PTOG con 75 gr de glucosa, entre la semana 24 – 28 de gestación, en mujeres sin antecedentes previos de dia-
betes maniesta. Misma que debe realizarla con ayuno de por lo menos 8 horas. Se realiza diagnóstico cuando
se alcanza o supera cualquiera de los siguientes:
·Ayunas: 92 mg/dl (5.1 mmol/L)
·1h: 180 mg/dl (10 mmol/L)
·2h: 153 mg/dl (8.5 mmol/L)
2.EN DOS PASOS:
·Paso 1: PTOG 50 gr de glucosa (sin ayuno), con medición de la glucemia plasmática a la 1 hora a las 24 – 28
semanas de gestación en mujeres sin diagnóstico previo de diabetes maniesta.
Si nivel de glucosa medido a la 1h después de la carga es ≥ 130, 135 o 140 mg/dl (7.2,
7.5 o 7.8 mmol/L) efectuar una PTOG con 100 gr de glucosa.
·Paso 2: PTOG con 100 gr realizarla en ayunas. EL diagnóstico se determina si se alcanzan o superan al menos
dos de los siguientes niveles de glucosa plasmática.
Carpenter/Coustan
Ayunas: 95 mg/dl (5.3 mmol/L)
1h: 180 mg/ dl (10 mmol/L)
2h: 155 mg/dl (8.6 mmol/L)
3h: 140 mg/dl (7.8 mmol/L)
Fuente: Durnwald, C., 2022. Diabetes mellitus in pregnancy: Screening and diagnosis.
Standards of care in diabetes [Internet]. Diabetes.org. [citado el 25 de octubre de 2024]. Disponible en: https://
professional.diabetes.org/standards-of-care
Cubillo Espinoza A. Tamizaje de diabetes gestacional: técnica de un paso vrs. dos pasos. Rev Medica Sinerg
[Internet]. 2021;6(10):e724.
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DIAGNÓSTICO
La diabetes gestacional no tiene síntomas ni signos propios
durante el embarazo. Se maniesta exclusivamente a través
de sus complicaciones y la única forma de disminuir los efectos
negativos que puede tener a corto o largo plazo sobre la salud
fetal o materna es realizar un cribado sistemático durante la
gestación. Por tanto, el cribado se recomienda en todas las
embarazadas 1,6.
El estudio HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcome), realizado entre las 24 – 28 semanas de gestación
con el objetivo de claricar el riesgo de desenlaces adversos
asociados con varios grados de intolerancia a la glucosa
materna. El método diagnóstico empleado fue una PTOG
(Prueba de Tolerancia a la Glucosa) con 75g de glucosa. Se
evidenció una relación gradual y directamente proporcional
entre los niveles de glicemia materna y la frecuencia de
resultados adversos primarios, independiente de otros factores
de riesgo. Los resultados primarios fueron peso nacimiento
mayor al percentil 90, cesárea, hipoglicemia neonatal y
péptido C en cordón umbilical mayor al percentil 90 1, 6,7.
Se realiza cribado precoz en pacientes de alto riesgo durante
el primer trimestre, normalmente entre las semanas 11 y 14,
realizando una glucemia en ayunas, que se interpretará de la
siguiente manera 8.
· Mayor a 126 mg/dL = diabetes preexistente.
· Entre 92 a 126 mg/dL = diabetes gestacional.
· Menor de 92 mg/dL = Enfoque de un paso o bien el de los
dos pasos entre la semana 24 y 28 de gestación.
Se han realizado diversos estudios para corroborar el método
diagnóstico más óptimo (estrategia de un paso vs dos pasos),
se concluye que con el de un solo paso se identican más pa-
cientes con diabetes gestacional, sin embargo a pesar de tratar
a más mujeres, no existe diferencias en las complicaciones 7,9.
La carga de glucosa usada para el diagnóstico puede ocasio-
nar irritación gástrica, retraso en el vaciamiento y desequilibrio
osmótico gastrointestinal lo que puede producir náuseas hasta
llegar al vómito en un cierto número de pacientes. Otras op-
ciones para disminuir este efecto incluyen 1:
• Servir la bebida para la carga con hielo1.
• Si la paciente está dispuesta a regresar otro día para some-
terse a una nueva carga oral, dando previamente un fárma-
co antiemético 1.
• También se puede optar por automonitoreo en ayuno y pos-
tprandial (1 o 2 horas después de ingesta) en mujeres emba-
razadas con alto riesgo de diabetes gestacional a realizarse
dentro de la semana 24 – 28 (coincide con la semana donde
se realizará el cribado) y también en la semana 32 (concuer-
da con la semana de mayor pico de insulinoresistencia). Este
enfoque también es útil para mujeres que se han sometido a
un procedimiento de bypass gástrico en Y de Roux, ya que
generalmente tienen intolerancia a la carga de glucosa 1.
Se ha probado otros enfoques en dichas pacientes que no to-
leran o se niegan a recibir la carga oral de glucosa, sin embar-
go no se recomiendan de forma amplia ya que
no han sido validados 1.
• Caramelo, comida predeterminada o
bebida azucarada que contenga 75 o
100 gramos de glucosa: Estas cargas
orales se toleran mejor pero parecen ser
menos sensibles y no han sido validados
en estudios grandes1.
• Hemoglobina glicosilada: No se encontró
ningún umbral para la misma durante se-
gundo y tercer trimestre como prueba de
detección para diabetes gestacional 1.
En el embarazo su uso está mucho me-
nos extendido y deben considerarse los
cambios siológicos que se producen du-
rante la gestación normal. Los niveles de
hemoglobina descienden entre las sema-
nas 10 y 20 del embarazo, coincidiendo
con el aumento del recambio de glóbu-
los rojos, de tal manera que los niveles de
hemoglobina glicosilada en la gestante
normal son menores en comparación
con las mujeres no embarazadas 4.
Puede servir como marcador, con una
relación directa con la tasa de malforma-
ciones congénitas y abortos espontáneos.
El trabajo de Osmundson et al. mostró que
las mujeres que tenían una hemoglobina
glicosilada en el rango prediabético (5.7
– 6.4%) aumentaban el riesgo de diabetes
mellitus gestacional así como otros even-
tos obstétricos adversos 4.
• Glucosa ayunas: Se ha demostrado que
glucosa en ayunas inferior a 85 mg/dl
(4,7 mmol/l) a las 24 semanas de gesta-
ción ayudo a identicar a las personas
embarazadas que no tenían diabetes
gestacional, mientras que un valor supe-
rior a 85 mg/dL (4,7 mmol/L) se consideró
un mayor cribado que la carga oral a la
glucosa con 50 gramos 1.
En entornos de bajos recursos donde la
detección universal con carga de glu-
cosa no es factible, el uso de glucosa
plasmática en ayunas a las 24 a 28 se-
manas puede ser un enfoque práctico 1.
No obstante, aún no se ha logrado de-
mostrar un punto de corte clínicamente
útil en primer trimestre que posea una
sensibilidad suciente para obviar la ne-
cesidad de más cribados, o bien que
sea especíco suciente para justicar
un tratamiento precoz 4.
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COMPLICACIONES
La asociación de diabetes y gestación va a conllevar un
importante riesgo de complicaciones durante el embarazo,
tanto para la gestante como para el feto, y para el recién
nacido. Asimismo, su presencia supone un factor de riesgo
para el desarrollo de complicaciones a largo plazo para la
madre y la descendencia 10,11.
En la diabetes gestacional al ser una patología que aparece
por primera vez en el embarazo no existirán complicaciones
maternas agudas puesto que existe una buena reserva insular
pancreática, así como tampoco embriopatía diabética, por
presentarse la hiperglucemia con posterioridad al periodo de
la organogénesis 10,11.
Repercusiones de la diabetes mellitus gestacional sobre la madre
Polihidramnios
Ocurre con mayor frecuencia en los embarazos asociados con
diabetes pregestacional, especialmente en aquellos con un
control glucémico deciente o un feto grande para la edad
gestacional. Puede originar rotura prematura de membranas y
el principio del trabajo de parto 3, 10,11.
Trastornos hipertensivos
El riesgo puede ser mayor en las mujeres con diabetes tipo 1
debido a su mayor riesgo de enfermedad microvascular pre-
existente. El riesgo de preeclampsia se magnica en mujeres
con hipertensión crónica, complicaciones microvasculares
preexistentes, enfermedad vascular o enfermedad renal 3, 10,11.
Infecciones de vías urinarias
Causada por la glucosuria, proteinuria y descompensación
metabólica aguda 3, 10,11.
Parto pre término
Los bebés prematuros tienen un mayor riesgo de síndrome de
dicultad respiratoria y una variedad de otras complicaciones
relacionadas con la prematurez, se relaciona con los niveles
de la hemoglobina glicosilada. El riesgo aumenta en un 37%
por cada elevación de 1% de la hemoglobina glicosilada 10,11.
Parto por cesárea
Tienen un mayor riesgo de someterse a parto por cesárea
que las mujeres en la población general obstétrica, en parte
debido a sus mayores tasas de macrosomía, preeclampsia y
obesidad 10,11.
Muerte intraútero
Relacionado con mal control glicémico 10,11.
Repercusión de la diabetes mellitus gestacional sobre el feto
La embriopatía (0 – 7 semanas) es exclusiva de la diabetes
preexistente, por eso la importancia de planear el embarazo.
La fetopatía (≥ 7 semanas) es propia de la diabetes gestacional
pero también de la preexistente 10,11.
Fetopatía
Macrosomía
Denida como peso fetal por encima de 4000
gramos o peso fetal estimado mayor del percentil
90 para edad gestacional3, 10,11.
Esto originado por que el aumento de la glucosa
materna misma que pasa al feto mediante la
placenta. De esta manera, el feto se encuentra
con más cantidad de glucosa que la habitual, lo
que sirve para estimular su páncreas y segregar
abundante cantidad de insulina que contribuye a
acrecentar el crecimiento y desarrollo fetal 3, 10, 11.
El exceso de peso fetal tiende a ser
desproporcionado, depositándose en forma de
grasa fetal en el abdomen y región interescapular.
A consecuencia de esto son más frecuentes
los traumatismos durante el parto, sobre todo
parálisis braquial, fracturas de clavícula y asxia
perinatal, así como aumento de la tasa de
cesáreas 3, 10,11.
Retraso de crecimiento intrauterino
Se produce de forma más habitual en aquellas
pacientes con enfermedad de largo tiempo de
evolución y en las que hay compromiso renal
o cardiovascular conocido. Esta restricción
de crecimiento puede afectar al desarrollo
pulmonar fetal, debido a la elevada insulina
fetal que interere con la maduración pulmonar.
Este retraso de maduración lleva a un exceso
de distrés respiratorio en niños casi a término en
aquellas gestaciones diabéticas 4.
Repercusión de la diabetes mellitus gestacional so-
bre el neonato
Hipoglucemia
Al ser discontinuado el paso de la glucosa por
la vía placentaria a través de la madre, el niño
continúa consumiendo glucosa gracias al exceso
de su insulina, se observa hasta un 15 – 25% de los
neonatos en el periodo inmediato al nacimiento.
Es menos común cuando la paciente ha llevado
un buen control glucémico a lo largo del
embarazo. La falta de diagnóstico puede llevar
a una importante morbilidad, que puede llevar a
convulsiones, coma y daño cerebral 3, 10, 11,12.
Policitemia
Denida como una concentración de
hemoglobina venosa central de >20 gr/dl o un
hematocrito de >65%, ocurre en un 5 – 10% de
los niños con madres diabéticas y se relaciona
con el control glucémico. La hiperglicemia es
un poderoso estímulo para la producción de
eritropoyetina fetal 4, 10,11.
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Hipocalcemia
Definida como un nivel de calcio sérico por debajo de 7 mg/
ml, es otra alteración metabólica que ha sido diagnosticada
hasta en un 50% de los hijos de madres diabéticas durante
los tres primeros días de vida. La fisiopatología no se ha
dilucidado por completo, se cree que es una falla en el
almacenamiento de calcio y magnesio, hipoxia, control
glucémico dentro del embarazo y parto prematuro pueden
aumentar su aparición 4,10, 12,13.
Hiperbilirrubinemia
Ocurre en aproximadamente el 25% de los hijos de madres
diabéticas. Puede causar un importante daño neurológico 4,10, 13.
Síndrome de distrés respiratorio 13
Repercusión de la diabetes mellitus gestacional durante el parto
Las complicaciones que se pueden dar durante el parto son
diversas, incluyendo: distocia de hombros originada por la
desproporción cefalopélvica por macrosomía, desgarros
perineales de tercer y cuarto grado, hemorragia postparto,
aumento de tasa de cesáreas y traumatismos del parto (los
traumas más comunes incluyen la parálisis del plexo braquial,
la lesión del nervio facial, la fractura de clavícula o húmero o el
cefalohematoma) 3, 4, 10, 11.
Repercusión de la diabetes mellitus gestacional a largo plazo
Descendencia
En un futuro se tiene mayor posibilidad que ese recién nacido
desarrolle obesidad (dos veces mayor) en la infancia o
adultez. Asimismo, intolerancia a la glucosa (ocho veces
mayor) o diabetes tipo 2 (cinco veces mayor) en el futuro.
Otras complicaciones a largo plazo que experimentan son
las enfermedades cardiovasculares y el síndrome metabólico
(cuatro veces mayor) 4, 10,11.
Madre
Las mujeres con diabetes mellitus gestacional tienen mayor
riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, diabetes tipo 1 y
enfermedad cardiovascular 10, 11.
TRATAMIENTO
Una vez efectuado el diagnóstico de diabetes gestacional la
paciente debe iniciar tratamiento lo antes posible, por lo que
debe ser remitida a Endocrinología quien se encargara de 6:
Explicar de manera comprensible en que consiste la
misma y la repercusión que puede tener sobre su salud
materna y la del feto.
Realizar interconsulta con nutrición.
Facilitar y enseñar el uso del glucómetro para el
autocontrol de la glucemia capilar.
Planicar tratamiento según control metabólico.
Dietético
El plan de nutrición deber ser individual. Los objetivos del
tratamiento dietético: conseguir normoglucemia, evitar
cetosis, proporcionar adecuada ganancia
ponderal y contribuir al bienestar fetal. Respecto
a la distribución, se recomienda agrupar las
calorías en tres comidas principales a lo largo
del día, junto con dos o tres ingestas menores 14.
La composición ha de ser equilibrada, con
una proporción de 15 – 20% de proteínas, 30%
de grasas y 50 – 55% de carbohidratos. Estos
últimos no han de reducirse, pero sí favorecer
la toma de los de velocidad de absorción
lenta y limitar los de absorción rápida (azúcar,
bebidas azucaradas o productos de pastelería).
Se recomienda también la ingesta de bra
vegetal, porque retrasa el vaciamiento gástrico
y la absorción intestinal. Se recomienda no
superar un lapso de 6 – 8 horas entre la última
ingesta nocturna y el desayuno para así evitar la
cetosis de ayuno. El 70 – 80% de las pacientes se
mantendrán normoglucémicas sólo con la dieta.
Una vez instauradas las medidas de cambios en
el estilo de vida, se recomienda un espacio de
1 – 2 semanas para revalorar la evolución de la
paciente y tomar decisiones de manejo 14, 15.
La ganancia ponderal deberá basarse en el
índice de masa corporal previo a la gestación 15.
Tabla 4. Ganancia Ponderal en la Gestación
Estado Nutri-
cional Previo
(según IMC)
Ganancia
de peso (Kg)
en gestación
única
Ganancia
de peso (Kg)
en gestación
gemelar
<18.5 12.5 – 18 kg No conocido
18.5 – 24.9 11 – 16 kg 17 – 24
25 – 29.9 6 – 11 kg 14 – 22
≥ 30 5 – 9 kg 11. – 19
Fuente:
Nutr C, Díaz-Soto G, Velasco PF, De D, Román
L, Díaz G, et al. > 127 < [Internet]. Disponible
en: http://www.aulamedica.es/nutricionclini-
camedicina/pdf/5102.pdf
Ginecología y Obstetricia - Hospital Universi-
tario Virgen de las Nieves [Internet]. Huvn.es.
[citado el 1 de noviembre de 2022]. Disponible
en: https://www.huvn.es/asistencia_sanitaria/
ginecologia_y_obstetricia
Ejercicio físico
Aumenta el consumo de glucosa y mejora la
sensibilidad a la insulina. Se aconseja ejercicio
aeróbico moderado por 30 minutos al menos
5 días a la semana pudiendo mantener la
actividad física previa al embarazo en caso de
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las pacientes físicamente activas, caminatas o ejercicios de
brazos por 10 minutos luego de cada comida 7,14.
Si hay una contraindicación pueden realizarse ejercicios con
las extremidades superiores e inferiores13.
Se sugiere contraindicar actividad física en caso de: 12
Contracciones uterinas
Embarazo múltiple
Hipoglucemia o hiperglucemia con cetosis
Antecedente de infarto o arritmia
Hipertensión inducida por embarazo.
Farmacológico
Metformina
Es una biguanida que actúa inhibiendo la gluconeogénesis
hepática, aumentando la captación de glucosa por
tejidos periféricos, además de que disminuye la absorción
gastrointestinal de glucosa. Sin embargo, la misma cruza
la placenta, y se ha observado que las concentraciones
fetales son similares a las de la madre, se preere no usarse
como primera línea de tratamiento a menos de no contar
con disponibilidad de insulina 8,14.
En caso de usarla se recomienda una dosis inicial de
500mg día. Si fuese necesario se podría aumentar a
500mg dos veces al día, con dosis máximas de 2500 a
3000mg divididos en 2 o 3 dosis al día 9.
Los efectos secundarios más comunes son
gastrointestinales: sabor metálico en la boca, anorexia
leve, náuseas, molestias abdominales y diarrea. Los
síntomas pueden mitigarse comenzando con una dosis
baja o con un aumento gradual de la dosis según sea
necesario. Además estos síntomas suelen ser leves,
transitorios y reversibles después de la reducción de la
dosis o la suspensión del fármaco 14.
Se realizó seguimiento de los fetos expuestos a toma de
metformina durante el embarazo encontrándose con
mayor ganancia de peso y circunferencia abdominal
en comparación con aquellos expuestos a insulina, un
reciente metanálisis concluyó que la exposición resultó
en neonatos más pequeños con una aceleración del
crecimiento posnatal, resultando en un mayor índice de
masa corporal en la infancia 6.
La ADA recomienda evitar la metformina en pacientes
con hipertensión, preeclampsia, o en riesgo de
restricción del crecimiento intrauterino porque suprime
la respiración mitocondrial, lo que puede afectar
negativamente la función, crecimiento o diferenciación
de tejidos fetales o placentarios 8,14.
Metformina puede utilizarse hasta las 12 semanas en
caso de venirla usando 8.
Glibenclamida
Es una sulfunilurea que actúa liberando insulina, atraviesa
la barrera placentaria y algunos estudios
describen un aumento de la hipoglucemia
neonatal y macrosomía, respecto a
insulina y metformina, se preere no usarse
como primera línea de tratamiento 6, 14,16.
Insulina
Es el fármaco de elección ya que no cruza
la barrera placentaria y ha demostrado
de forma más consistente la reducción de
la morbilidad materno – fetal cuando se
añade al tratamiento nutricional 16.
Se debe considerar su inicio en caso de
no haberse conseguido los objetivos del
control metabólico, es decir 30% de los
controles pre – posprandiales fuera de
objetivo, a pesar de la dieta y el ejercicio
1 a 2 semanas después de iniciar los
mismos 13.
Se recomienda una dosis diaria inicial de
0.7-1.0 UI/kg, con aumento de acuerdo a
los requerimientos de la paciente, puede
ser necesario en primer trimestre una dosis
de 0.7 UI/kg/día, 0.8UI/kg/día a partir de la
semana 18, 0.9UI/kg/día desde la semana
26 hasta llegar a 1U/kg/día desde la
semana 36 9.
La insulinización debe hacerse de manera
escalonada y progresiva, teniendo en
cuenta que cada paciente será manejada
de manera individual, según repuesta a la
dosis iniciada 7.
Se sugiere usar insulinas con un buen perl
de seguridad fetal, como: NPH, levemir,
glargina, regular, lispro, aspártica, evitar las
insulinas premezcladas 14,17.
Se iniciará con insulina basal para
control de la glucosa elevada en
ayunas o las preprandiales, se agregará
insulina rápida, cuando se objetiven
hiperglucemias postprandiales, de forma
inicial con un bolo (especialmente en la
comida principal o donde se verique
excursión glucémica), escalonando
hasta poder requerir 2 o 3 inyecciones
preprandiales. Cuando se utiliza insulina
basal más rápida las dosis se dividen en
30 – 50% de insulina lenta y 70 – 50% de
rápida (dividida en partes iguales antes
de las comidas) 13.
Según los datos disponibles, se preere
el uso de insulina NPH dado a su pico de
acción, mismo que se produce cuatro a
seis horas después de la colocación en
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la mañana, lo que puede ayudar a disminuir el nivel de
glucosa posprandial en hora de almuerzo sin una dosis
adicional de insulina de acción rápida 14.
Si se opta por un análogo de insulina de acción
prolongada, preferimos detemir porque puede ser
dosicada dos veces al día, similar a NPH, con la ventaja
de una menor variabilidad glucémica, la misma ha
sido ampliamente estudiada durante embarazo a
comparación de insulina glargina 14.
Se realizó un estudio comparativo de no inferioridad
entre insulina degludec versus detemir, ambos
grupos en combinación con insulina aspártica en el
tratamiento de mujeres con diabetes tipo 1 realizado
durante primer trimestre de gestación, mostrando
que la insulina degludec tiene un perl de seguridad
comparable con respecto a detemir y no es inferior a
esta siendo recomendada en diabetes pregestacional
de preferencia.18.
Además, se preere insulina lispro o aspártica, en lugar
de insulina regular, dado a que estas insulinas tienen un
inicio rápido, mejor control de glucosa posprandial y
produce menor riesgo de hipoglucemia 14.
Los signos de hipoglucemia se sospecharán siempre
que la gestante presente sudoración, mareo,
palpitaciones y hormigueos, frente a estos síntomas se
recomienda realizar control glucémico de inmediato.
Es improbable en mujeres embarazadas no tratadas
con insulina 14,16.
Si es < a 60mg/dl corregirla con un vaso de agua
sumándole 2 cucharadas de azúcar. Repetir el control
en 35 min y si no aumenta repetir la ingesta. En caso de
corregirla mantener con carbohidrato de absorción
lenta 14.
Tabla 5. Insulina en la Gestación
INSULINA INICIO PICO DURACION
Ultrarrápidas
(Lispro – Aspartica)
1 – 15
minutos
1 – 2 horas 4 – 5 horas
Rápidas (Regular) 30 – 60
minutos
2 – 4 horas 6 – 8 horas
Intermedia (NPH) 1 – 3 horas 5 – 7 horas 13 – 18 horas
Lenta (Detemir) 1 – 3 horas 8 – 10 horas 18 – 26 horas
Fuente: Ginecología y Obstetricia - Hospital Universitario
Virgen de las Nieves [Internet]. Huvn.es. [citado el 1 de
noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.huvn.es/
asistencia_sanitaria/ginecologia_y_obstetricia
a. Objetivo glucémico
El monitoreo glucémico es el parámetro de
control metabólico más importante durante
el embarazo, permite tomar conductas
terapéuticas rápidamente. Tiene como objetivo
el mantenimiento de la normoglucemia,
intentando la obtención de valores de glucemia
capilar semejantes a los de la gestante sin
diabetes y evitando la hipoglucemia 8, 14,17.
Los momentos habituales de medida son la
glucosa en ayunas y postprandial de una hora o
de dos horas4, 8,14.
Glucemia basal
<95 mg/dL (5.3 mmol/L), sin hipoglucemias.
Glucemia postprandial (1 hora)
<140 mg/dL (7.8 mmol/L).
Glucemia postprandial (2 horas)
<120 mg/L (6.7 mmol/L).
Hba1c 6% - 6.5%.
Fructosamina, se propone control cada 3
semanas con un objetivo según trimestre:
Primer trimestre: <259 umol/l
Segundo trimestre: <231 umol/l
Tercer trimestre: <221 umol/l
Los valores de glucosa postprandial tienen una
correlación más fuerte con el crecimiento fetal,
la macrosomía y la morbilidad, en comparación
con los preprandiales 4,14.
Se preere la medición posprandial de una
hora ya que corresponde de forma más ecaz
con el pico de insulina en pacientes que utilizan
análogos de insulina de acción rápida 14.
En caso de buen control metabólico se pueden
pasar los controles de glucemias a días alternos 14.
El valor objetivo para la HbA1c durante el
embarazo es controvertido. La utilización de la
misma como herramienta de control se considera
de poco valor dado a que se modica con la vida
media del eritrocito, y está disminuye durante el
embarazo debido a mayor hematopoyesis en
respuesta a niveles de eritropoyetina elevada8,14.
No se controla de forma rutinaria las cetonas
urinarias en mujeres embarazadas con diabetes
gestacional ya que la cetoacidosis diabética
es extremadamente rara en pacientes
diagnosticados por primera vez con diabetes
durante el embarazo. Los episodios de cetonemia
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REVISIÓN DE LA LITERATURA
siológica y cetonuria es raro en el embarazo y puede ocurrir
con dietas hipocalóricas 14.
Además el control obstétrico se basa en la realización
de ecografías a lo largo del embarazo para descartar
complicaciones asociadas a la diabetes. La ecografía
obstétrica permite medir el crecimiento fetal, lo que permite
identicar en el tercer trimestre existencia de macrosomía. Es
importante tener en cuenta que en caso de observarse en la
ecografía realizada en la semana 28 – 32, peso fetal > percentil
97 se repetirá ecografía a las 3 o 4 semanas para conrmar
diagnóstico de feto grande para edad gestacional 16, 19.
La ecografía en torno a la semana 36 – 38, puede aportar
información útil para planicar la nalización del embarazo 20.
b. Finalización del embarazo
La nalización de la gestación en pacientes con diabetes
gestacional bien controlada será similar a la población general,
sin embargo, en las pacientes con factores de riesgo, la decisión
será individualizada, aunque por lo general no se aconseja
prolongar la gestación más allá de la semana 39 – 40 20.
El nivel ideal de glucosa intraparto para reducir el riesgo de
resultados neonatales adversos no está claro y es complicado
dado a que el nivel de glucosa materna intraparto no es el
único factor que afecta el resultado metabólico neonatal. En
ausencia de objetivos comprobados, un rango razonable para
los niveles de glucosa intraparto es >70 y <125 mg/dL (>3.9 y
<6.9 mmol/L) 21.
c. Reclasicación en diabetes gestacional
El antecedente de diabetes gestacional sobre la madre
supone un claro incremento del riesgo de recurrencia de
diabetes gestacional en sucesivos embarazos y diabetes tipo
2, de tal forma que aproximadamente una de cada cuatro
mujeres desarrollan en los cinco años siguientes al parto,
cifra que puede llegar hasta el 50% cuando se considera un
tiempo superior a los 20 años. Otras patologías que se pueden
desarrollar a largo plazo incluyen síndrome metabólico,
hipertensión, dislipemia y enfermedades vasculares. Se ha visto
que el riesgo de desarrollar el síndrome metabólico a largo
plazo puede ser de hasta un 38% mientras que el riesgo de
desarrollo de enfermedad cardiovascular puede
ser 1.66 veces en los siguientes 12 años 14,22.
Una vez se ha producido el parto/cesárea,
se debe nalizar la terapia farmacológica de
forma inmediata y proceder a los cuidados
habituales del puerperio. Es importante, pasadas
al menos cuatro a doce semanas del parto,
una reclasicación metabólica de la mujer. Esta
prueba se realiza de forma habitual con una
PTOG con 75 g de glucosa. Si el resultado es
normal, se repetirá la prueba cada tres años,
caso contrario se realizará diagnóstico según los
criterios habituales de diabetes 14,22.
Tabla 6. Justicación de reclasicar diabetes
gestacional
Reevaluación luego del parto/cesárea en
mujeres con diabetes gestacional
Identicar mujeres con alto riesgo de desarrollar
diabetes mellitus tipo 2 en el futuro.
Retrasar o prevenir el desarrollo de diabetes
mellitus tipo 2 mediante cambios en estilo de
vida o tratamiento farmacológico
Pacientes con riesgo de enfermedad
cardiovascular elevado y que intervenciones
pueden reducir la aparición de complicaciones
Reducir riesgo de pérdida temprana fetal
y malformaciones congénitas en futuros
embarazos
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REVISIÓN DE LA LITERATURA
Revista Médica Vozandes
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DIABETES EN EL EMBARAZO. Rivadeneira Cevallos MG.
Revista Médica Vozandes
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Anexo1: Diagnóstico de pacientes con Diabetes en el Embarazo
Elaborado: Gabriela Rivadeneira
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Elaborado: Gabriela Rivadeneira
Anexo2: Tratamiento de pacientes con Diabetes en el Embarazo en la Consulta Externa
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Anexo 3. Formato de automonitoreo a pacientes
CONTROL DE GLUCOSA
PACIENTE HCL AÑOS
DESAYUNO ALMUERZO MERIENDA
DÍA FECHA ANTES 1 HORA
DESPUÉS
ANTES 1 HORA
DESPUÉS
ANTES 1 HORA
DESPUÉS
1
2
3
4
5
6
7
Según necesidad médica (se explicará a paciente la necesidad de los mismos).
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